泥永安，劉媛媛，田菊

1 青島大學(xué)附屬醫(yī)院兒童血液腫瘤科，山東青島266000；2 高密市人民醫(yī)院兒科

遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥（hereditary elliptocytosis，HE）也稱為遺傳性卵母細(xì)胞增多癥，是一種遺傳性異質(zhì)性紅細(xì)胞疾病，其特征是外周血涂片上出現(xiàn)細(xì)長、橢圓形的紅細(xì)胞。HE 在1904 年首先由DRESBACH 報(bào)道，同年，HUNTER 描述了HE 的臨床特征并確定它為一種遺傳病。研究［1-5］顯示，HE 以常染色體顯性或隱性方式遺傳，主要致病基因包括SPTA1、SPTB 和EPB41，大 多 數(shù)HE 患 者 是 由SPTA1、SPTB 基因突變導(dǎo)致，EPB41 基因突變導(dǎo)致少見。 據(jù)估計(jì)，全球的HE 患病率為1/2 000 ～1/4 000［1］，最常見于非洲人、東南亞人和地中海人，西非的患病率高達(dá)1%～2%。HE 患者臨床表現(xiàn)高度異質(zhì)性，患者的表現(xiàn)從無癥狀到嚴(yán)重溶血不等，早期診斷困難。本研究分析了1 例HE 患兒及其父母的基因檢測信息，總結(jié)其遺傳特征。

1 資料分析

患兒男，3 個(gè)月，因“發(fā)現(xiàn)面色蒼白2. 5 個(gè)月”于2017 年7 月26 日入院?；純撼錾蟀雮€(gè)月時(shí)因“嘔吐7天，加重伴腹脹1天”就診于五蓮縣人民醫(yī)院，查血常規(guī)提示正細(xì)胞性貧血（血紅蛋白92 g/L），白細(xì)胞和血小板無異常，給予輸注紅細(xì)胞治療，輸注后監(jiān)測血常規(guī)提示血紅蛋白持續(xù)下降，最低降至63 g/L。為明確貧血病因，轉(zhuǎn)診到青島大學(xué)附屬醫(yī)院?；純杭韧?、個(gè)人史、家族史無異常。入院查體顯示，患兒精神可，無浮腫，面色、口唇、結(jié)膜、甲床蒼白，無皮膚出血點(diǎn)，鞏膜輕度黃染，心肺無明顯異常，腹軟，肝脾于鎖骨中線上肋下未觸及，未觸及包塊。入院后血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)8. 01×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)2. 12×109/L，血紅蛋白60 g/L，平均紅細(xì)胞體積86 fL，平均紅細(xì)胞血紅蛋白量28 pg，平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度326 g/L，血小板計(jì)數(shù)436×109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞占比5. 04%。外周血涂片檢查結(jié)果顯示，成熟紅細(xì)胞大小不等，偶見球形紅細(xì)胞和畸形紅細(xì)胞。肝功檢查結(jié)果顯示，總膽紅素46. 2 μmol/L，間接膽紅素27. 8 μmol/L，乳酸脫氫酶335. 6 U/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶20 U/L。Coombs′試驗(yàn)陰性。血漿游離血紅蛋白104. 3 mg/L，血漿結(jié)合珠蛋白＜0. 125 g/L。EB 病毒、巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹病毒、弓形蟲、微小病毒B19等檢測結(jié)果均陰性。糞便常規(guī)、尿常規(guī)未見異常?？紤]患兒為先天性溶血性貧血。為明確溶血類型，繼續(xù)完善溶血性貧血相關(guān)檢查，結(jié)果顯示變形珠蛋白小體測定34%，高鐵血紅蛋白還原實(shí)驗(yàn)39%，葡萄糖-6- 磷 酸 脫 氫 酶（glucose 6-phosphatedehydrogenase，G-6-PD）熒光斑點(diǎn)實(shí)驗(yàn)為弱熒光（異常），G-6-PD、丙酮酸激酶活性正常，G-6-PD 基因突變分析無異常，抗堿血紅蛋白（HbF）、血紅蛋白A2 和血紅蛋白H包涵體檢測陰性，異丙醇試驗(yàn)陰性，微量血紅蛋白電泳未見異常區(qū)帶，紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn)（開始溶血）0. 60%、紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn)（完全溶血）0. 32%，酸化甘油試驗(yàn)90 s，紅細(xì)胞E5′M 的MFI 減弱百分比43. 08%?；純杭t細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn)陽性、紅細(xì)胞E5′M 的MFI 減弱百分比增高，支持遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥，但患兒外周血片中偶見球形紅細(xì)胞。患兒溶血類型不明，經(jīng)患兒監(jiān)護(hù)人同意并簽署知情同意書后，用二代測序（next generation sequencing，NGS）技術(shù)對患兒及其父母行全譜遺傳病基因突變檢測，基因檢測由中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液學(xué)研究所完成。檢測到EPB41 基因的一個(gè)純合無義突變c. 1417C＞T（p. R473X），該變異使4. 1蛋白編碼至473 位氨基酸時(shí)提前發(fā)生終止。Sanger 測序驗(yàn)證結(jié)果顯示，患兒父母該位點(diǎn)均為c. 1417C＞T（p. R473X）雜合突變，其父母無貧血表現(xiàn)，血紅蛋白水平正常，外周血涂片未見橢圓形紅細(xì)胞?；純簾oHE 家族史，但結(jié)合發(fā)病年齡、臨床表現(xiàn)及基因檢測結(jié)果，診斷HE 明確，予以定期輸注紅細(xì)胞糾正貧血。隨訪過程中發(fā)現(xiàn)患兒3 歲時(shí)出現(xiàn)脾大，外周血涂片中橢圓形紅細(xì)胞明顯增多，比例約占50%。

2 討論

HE是一種異質(zhì)性家族性遺傳性溶血性疾病，特點(diǎn)是外周血中存在大量成熟橢圓形紅細(xì)胞。根據(jù)血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞、黃疸程度、脾腫大程度等指標(biāo)，可將HE 分為隱匿型、溶血代償型和溶血貧血型；隱匿型和溶血代償型一般無貧血、黃疸等臨床表現(xiàn)，外周血涂片中甚至可不出現(xiàn)異型紅細(xì)胞；溶血貧血型多出現(xiàn)血紅蛋白降低、網(wǎng)織紅細(xì)胞升高、外周血中異形紅細(xì)胞增多［6］。從分子水平，可將HE 分為HE-1、HE-2、HE-3、HE-4 等4 個(gè)亞型［7］。HE-1 是由染色體1p35 上編碼紅細(xì)胞膜4. 1 蛋白的基因（EPB41 基因）的雜合或純合突變引起的。HE-2 是由SPTA1 基因突變引起的。HE-3 是由SPTB 基因突變引起的。HE-4，也稱為東南亞卵母細(xì)胞增多癥，是由SLC4A1基因突變引起的。HE-2以常染色體顯性方式遺傳，而HE-1 和HE-3 以常染色體顯性或隱性方式遺傳，患兒可由雜合或純合突變致?。?］。一般來說，無癥狀患者僅攜帶單個(gè)雜合突變，而攜帶純合突變或多個(gè)雜合突變的患者會出現(xiàn)中重度貧血［2］。

正常的紅細(xì)胞膜骨架蛋白網(wǎng)絡(luò)的水平連接蛋白由α-血影蛋白（編碼基因SPTA1）、β-血影蛋白（編碼基因SPTB）和4. 1蛋白（編碼基因EPB41）共同構(gòu)成，編碼基因突變會導(dǎo)致相應(yīng)蛋白缺陷。α-血影蛋白和β - 血影蛋白的缺陷最常見，分別約占65% 和30%［1-2］，4. 1 蛋白缺陷約占5%?；旧纤须s合突變的患者沒有任何臨床表現(xiàn)或表現(xiàn)為輕度貧血［1-2，7-8］。4. 1 蛋白缺陷使血影蛋白—肌動(dòng)蛋白連接復(fù)合體間的作用力減弱；若4. 1 蛋白完全缺失還會直接導(dǎo)致膜血型糖蛋白C 的含量減少，使紅細(xì)胞熱穩(wěn)定性下降［2］。

目前人類基因突變數(shù)據(jù)庫中收錄的EPB41 基因的致病突變包括錯(cuò)義突變、無義突變、剪切突變、微小缺失突變、大片段缺失及大片段插入，大多數(shù)突變都會產(chǎn)生提前終止的截短蛋白，造成蛋白功能喪失或紊亂，屬于美國醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)會變異解讀標(biāo)準(zhǔn)和指南中的極強(qiáng)致病性級別［6］。本例患兒檢出EPB41基因的一個(gè)純合無義突變c. 1417C＞T（p. R473X），使蛋白編碼至473 位氨基酸時(shí)提前發(fā)生終止，EPB41 基因的結(jié)構(gòu)和功能改變，導(dǎo)致紅細(xì)胞穩(wěn)定性和變形性下降而致病。

HE臨床表現(xiàn)高度異質(zhì)性，大多數(shù)患者既無貧血也無溶血，僅有約10% 的患者有中度至重度貧血伴黃疸和脾腫大［9］。當(dāng)臨床診斷不確定時(shí)，基因檢測至關(guān)重要?；贜GS 技術(shù)的靶向NGS 和全外顯子測序成為（先天性）溶血性貧血病因診斷的有效方法，對于不明原因的溶血性貧血應(yīng)盡早行二代基因測序［7，9-14］。李園等［10］對疑診先天性貧血46 例（包括先天性溶血性貧血12 例）患者行NGS 檢查，60. 9%的患者明確了診斷和（或）分型，12 例先天性溶血性貧血均明確了溶血類型。NGS 能發(fā)現(xiàn)HE 致病基因的新發(fā)突變位點(diǎn)［4，12，15-16］，提高診斷效率，且不受多次紅細(xì)胞輸注的影響，既可減少誤診和漏診，又可豐富致病基因突變譜。

無溶血癥狀的HE患者不需要治療，最重要的是讓患者了解疾病的性質(zhì)。間歇性溶血或貧血的HE患者可能需要輸血治療。脾切除術(shù)僅適用于嚴(yán)重貧血危及生命或需要定期輸血的HE患者，脾切除術(shù)會增加有莢膜微生物感染的風(fēng)險(xiǎn)，因此手術(shù)前需要接種肺炎球菌、腦膜炎球菌和流感嗜血桿菌疫苗［1］。

本例患兒新生兒期起病，表現(xiàn)為中重度貧血，無家族史；起病時(shí)肝脾不大，鞏膜輕度黃染；實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)網(wǎng)織紅細(xì)胞增高、間接膽紅素增高，外周血中偶見球形紅細(xì)胞和畸形紅細(xì)胞，考慮先天性溶血性貧血，溶血類型不明，行二代測序（全譜遺傳病基因突變檢測）檢測到EPB41 基因（c. 1417C＞T，p.R473X）新發(fā)純合無義突變，從而診斷HE。隨訪過程中出現(xiàn)脾大，外周血中橢圓形紅細(xì)胞明顯增多，達(dá)到50%。結(jié)合患兒病情演變過程及二代測序結(jié)果，患兒診斷HE 明確，為溶血貧血型。經(jīng)家系驗(yàn)證，患兒父母該位點(diǎn)均為雜合突變，且無貧血表現(xiàn)，外周血涂片中無橢圓形紅細(xì)胞?；純海兒贤蛔儯┡c父母（雜合突變）臨床表型不一致，符合無癥狀患者僅攜帶單個(gè)雜合突變，而攜帶純合突變的患者會出現(xiàn)中重度貧血，同時(shí)也體現(xiàn)了HE臨床表現(xiàn)的高度異質(zhì)性。

綜上所述，HE 患兒主要臨床表現(xiàn)為中重度貧血、鞏膜輕度黃染、網(wǎng)織紅細(xì)胞升高、異形紅細(xì)胞增多等，EPB41基因純合突變?yōu)槠渲虏≡?，突變基因遺傳自父母雙方。