孫曉彤，叢培瑋，吳兆利

(1.遼寧中醫(yī)藥大學研究生學院，遼寧 沈陽 110847；2.遼寧中醫(yī)藥大學教學實驗中心，遼寧 沈陽 110847；3.遼寧中醫(yī)藥大學針灸推拿學院，遼寧 沈陽 110847)

多囊卵巢綜合征(Polycystic ovary syndrome，PCOS)是一種以慢性無排卵、高雄激素血癥和胰島素抵抗為主要臨床特征的內分泌紊亂綜合征[1-2]，其病因復雜，病機多端，近年來發(fā)病率呈逐年上升趨勢并趨于年輕化，是目前婦科內分泌領域研究的熱點與難點之一。PCOS的臨床表現(xiàn)有月經(jīng)不調、不孕、肥胖、痤瘡、多毛等[3]，而肥胖是PCOS的最常見癥狀。根據(jù)流行病學數(shù)據(jù)顯示，伴有肥胖患者在PCOS中占30%～70%，其中青春期及育齡期女性在無排卵性不孕中占50%～70%[4]，其肥胖形式主要以腹型肥胖為主[5]。若患者病情長期得不到改善，不僅影響其生殖健康，更影響其全身健康。筆者從帶脈理論角度出發(fā)，探討帶脈與腹型肥胖PCOS的生理與病理關系，從而進一步明確其發(fā)病機制，為臨床辨治本病提供可借鑒的思路和方法。

1 帶脈理論的闡釋

帶脈是奇經(jīng)八脈之一，是經(jīng)絡系統(tǒng)中唯一橫行于腰腹部的經(jīng)脈。關于帶脈的循行最早見于《難經(jīng)·二十八難》:“帶脈者，起于季脅，回身一周”，《奇經(jīng)八脈考·帶脈篇》中也提到：“帶脈者，起于季脅足厥陰之章門穴，同足少陽循帶脈穴，圍身一周，如束帶然”。凡上下縱行過腰腹部的經(jīng)脈無不受帶脈的約束，使其與其他經(jīng)脈和臟腑建立了密切聯(lián)系，并起到重要的維系作用。

首先，帶脈之橫行雖未起于胞中，但與縱行之沖任督三脈間接的連系胞宮?！端貑枴ゐ粽摗吩?“陽明、沖脈者……皆屬于帶脈，而絡于督脈”，《儒門事親·卷一》云：“沖、任、督三脈，同起而異行，一源而三歧，皆絡帶脈”。再則帶脈總束足三陰經(jīng)，影響肝脾腎等臟腑的功能?！鹅`樞·經(jīng)別》云:“足少陰之正……當十四椎，出屬帶脈”，《奇經(jīng)八脈考·帶脈篇》又云：“帶脈者，起于季脅足厥陰之章門穴……”，王海藏注《奇經(jīng)八脈考》曰:“ 帶脈行于厥陰之分，而太陰主之”。因此，《女科要旨·卷四》中云:“帶脈總束諸脈，使不妄行”，可以說帶脈約束縱行諸經(jīng)，調節(jié)人體各經(jīng)脈及臟腑之氣機升降，若帶脈通調，約束有力，人體各經(jīng)脈運行有序；若帶脈失調，約束無力，人體各經(jīng)脈逆亂妄行。

關于帶脈的病候，《內經(jīng)》《難經(jīng)》中提出了關于帶脈腹?jié)M、腰脊痛、痿證等本經(jīng)病候，但沒有明確地提到婦科病候[6]?！秲冉?jīng)》是最早將沖任二脈與女性月經(jīng)來潮和生殖能力相聯(lián)系的古籍，其記載了沖任督三脈功能失調與婦科病候相關。沖任督三脈“一源而三歧”，帶脈絡胞而過，沖任脈主陰，督脈主陽，帶脈約束縱行諸經(jīng)，沖任督帶四脈互相協(xié)調，共同調節(jié)胞宮、胞脈之氣血陰陽[7]。這體現(xiàn)了他經(jīng)影響帶脈病變則可表現(xiàn)為以婦科臨床特征為主的相關病候。王叔和在《脈經(jīng)》中探討了脈診與奇經(jīng)八脈病候的關系,指出帶脈病多由帶脈影響沖任督三經(jīng)病變所致。傅山則十分強調帶脈在婦科疾病中的作用，《傅青主女科》中除詳細敘述了帶脈主要病變帶下外,還提到了帶脈病變可見胎動不安、胞宮下垂等疾患。傅山認為除沖任二脈病變致帶脈病變外,帶脈病還“關乎脾腎,脾腎虧損,帶脈無力,胞胎即無以勝任”。后世醫(yī)家通過大量地臨床實踐也證實了帶脈在婦科臨床中的特殊治療作用,如現(xiàn)代婦科大家朱小南常通過帶脈來治療月經(jīng)病[8]。

綜上，帶脈位處中州，其作用在于約束諸經(jīng)，調節(jié)其他經(jīng)脈及臟腑之氣機升降，其他經(jīng)脈及臟腑若病久不愈，可遷移入帶，引起帶脈失調[9]，從而引發(fā)相關婦科疾病。

2 中醫(yī)對腹型肥胖PCOS的認識

中醫(yī)古籍中并無多囊卵巢綜合征的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，中醫(yī)學將其歸為“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“崩漏”“不孕”“肥胖”等范疇[10]，而肥胖是此類患者較為常見的體型。對于肥胖的認識，《靈樞·卷九》中提到：“膏者……故能縱腹垂腴”，此處的“膏者”，是指形體肥胖、脂肪主要堆積于腹部，也就是現(xiàn)代醫(yī)學所講的“腹型肥胖”[11]。

中醫(yī)認為肝脾腎功能失調是導致PCOS的根本，痰瘀是PCOS的病理基礎[12]。腎為先天之本，主生殖和藏精。根據(jù)《內經(jīng)》中“天癸至與竭”“沖任盛與衰”“月經(jīng)行與止”的記載，可以得出腎氣充盛是腎主生殖的前提及物質基礎[13]。若腎氣虧虛，血海不足，卵子無法發(fā)育成熟，則會導致月經(jīng)不調、不孕。肝藏血，肝腎同源，精血相生，則女子經(jīng)孕有基。若肝血不足，血不生精，則腎中生殖之精無源以生而致月經(jīng)后期、閉經(jīng)、排卵障礙甚至不孕。脾為后天之本，氣血生化之源。一方面，脾失健運，氣血生化無源，致沖任失調，血?？仗摱略陆?jīng)后期、閉經(jīng)、不孕；另一方面，脾失健運，則水濕內停聚而為痰。痰之為病，隨氣升降，遍及周身，亦包括胞宮、沖任、帶脈在內[14]。因此，中醫(yī)治療PCOS既要從肝脾腎三臟出發(fā)，又要祛除“痰濕”“瘀血”有形之邪。

關于肥胖的病因，朱丹溪首次提出“肥白人多痰濕”的觀點，總結其病因為痰濕停聚。若痰濕阻滯胞宮，則胞宮血海不能按時滿溢，見月經(jīng)后期、閉經(jīng)；若痰濕阻滯胞宮日久，氣機不暢，妨礙血行，血不循經(jīng)，非時而下，見崩漏；若痰濕泛溢肌膚，見體胖、多毛。在《丹溪心法》《傅青主女科》《萬氏婦人科》等古籍中都有關于肥胖及婦人的敘述，可見，歷代醫(yī)家早就對肥胖、痰濕致病理論有了一定的認識，為腹型肥胖PCOS的中醫(yī)機理研究提供了理論基礎。

3 帶脈與腹型肥胖PCOS的關系

帶脈如束帶狀，環(huán)腰貫臍，繞身一周，約束縱行諸經(jīng)，調節(jié)人體各經(jīng)脈及臟腑之氣機升降。關于帶脈在體表的界限，近來有學者總結[15]:帶脈循行從帶脈穴起始，過五樞穴、維道穴到氣沖穴，沿恥骨上走行至另一側氣沖穴，再上行過維道穴、五樞穴、帶脈穴后又回到起始穴，環(huán)身一周。在背部橫行于兩章門穴間，在腹部從章門穴到帶脈穴后沿腹股溝下行至恥骨聯(lián)合又回到另一側帶脈穴、章門穴的一條下垂曲線。此過程可與任、督、脾、胃、肝、膽、腎、膀胱等經(jīng)脈交會[16]。腹型肥胖PCOS是以脂肪組織堆積于腹部或腹腔臟器為特征，臨床表現(xiàn)為腹部膨隆?？梢姼剐头逝智√幱趲}循行分布的范圍內。

腹型肥胖PCOS多由先天稟賦不足、飲食不節(jié)、勞逸失度等導致肝、脾、腎等臟腑經(jīng)絡失調，損傷帶脈。帶脈失約，致使脾胃運化失常，水谷精微會化生為痰濁、膏脂等留著臟腑，堆積于中焦腹部?！峨y經(jīng)·二十九難》中提到：“帶之為病，腹若滿，腰溶溶若坐水中”，《內經(jīng)》中所描述的“縱腹垂腴”就屬于帶脈病“腹?jié)M”范疇，也就是說腹型肥胖PCOS與帶脈病的外象相合[15]?！镀娼?jīng)八脈考·帶脈篇》中提到：“沖、任、督三脈……皆絡帶脈”，帶脈氣機受損，致沖任血竭于下而壅于上，表現(xiàn)為在上生須，在下經(jīng)閉，血難歸胞宮澹滲皮膚，則生毫毛，這與腹型肥胖PCOS“多毛”證候相符[17]。且《脈經(jīng)·手檢圖三十一部》中記載“女子月水不來，絕繼復下止，陰辟寒，令人無子”“上足三陰脈……中部左右彈者，帶脈也……女子月水不來，絕繼復下止，陰辟寒，令人無子”，這都與腹型肥胖PCOS“閉經(jīng)”“崩漏”“不孕”等證候相符[17]。

4 帶脈失調是腹型肥胖PCOS的發(fā)病關鍵

4.1 脾腎功能失調，遷移入帶 腹型肥胖PCOS患者常因先天不足、多逸少勞等傷及腎精?！额惤?jīng)·藏象》云：“腎者水臟，主津液”，可見腎在調節(jié)機體水液代謝的各個環(huán)節(jié)中起著重要作用。若腎陽不足，氣化失常，一方面不能推動月經(jīng)，遲滯成“瘀”；另一方面陽虛水泛，會聚濕生痰。腹型肥胖PCOS患者又因飲食不節(jié)等傷及脾胃，脾胃運化失常，脾不升清，濁氣難降，則水濕內停聚而為痰。正如《景岳全書·論證》所云：“五臟之病，雖俱能生痰，然無不由乎脾腎”。痰瘀均為陰邪、伏邪，常?；ソY為患。帶脈是腹型肥胖PCOS至虛之處，至虛之處乃容邪之所。痰瘀壅滯帶脈，一使帶脈經(jīng)氣不利，致經(jīng)水不行，與腹型肥胖PCOS月經(jīng)不調、閉經(jīng)等臨床表現(xiàn)相同；二使腎水難達胞宮，腎精不足，則帶脈空虛難以攝精成孕，與腹型肥胖PCOS不孕等臨床表現(xiàn)相同；三使脾胃功能受到影響，脾不升胃不降，津液運化失常，水谷精微化生痰濁、膏脂壅滯腹部，造成腹部脂肪堆積，與腹型肥胖PCOS外在表現(xiàn)相應。

現(xiàn)代中醫(yī)研究表明，痰瘀帶脈所致的腹型肥胖與PCOS所致的胰島素抵抗、代謝異常等特征一致。腹型肥胖者內臟脂肪組織可以釋放過多的游離脂肪酸到外周循環(huán)血液中及門靜脈中[18]，內臟脂肪組織不僅是儲存能量的場所,還具有高效的代謝和內分泌功能[19]。有研究指出[20]，一方面，腹型肥胖是促進PCOS患者胰島素抵抗的發(fā)病機制，會導致雄激素分泌過多。當雄激素過多時會引起易感女性的內臟脂肪組織向腹部積聚，形成腹型肥胖。而腹型肥胖會通過脂肪細胞分泌的細胞因子促使雄激素的形成。雄激素過多又會促進脂肪合成，二者相互促進，形成惡性循環(huán)[21]。這會導致女性月經(jīng)推遲甚至閉經(jīng)、不孕等，促進PCOS的發(fā)生。李立楠等[22]研究顯示，內臟脂肪積累，通過胰島素抵抗、代償性高胰島素血癥間接影響腎上腺和卵巢分泌過多雄激素。Couto等[23]研究顯示，具有腹型肥胖PCOS女性，血清雄激素相關的脂質和脂蛋白譜有差異。另一方面，內臟脂肪的堆積，通過增加影響胰島素分泌和代謝產(chǎn)物的生成，使PCOS患者多合并胰島素抵抗。

4.2 沖任功能失調，遷移入帶 沖任二脈同起胞宮，二者在下腹部的循行路線正是女性生殖器官所在部位。巢元方在《諸病源候論》中提到月經(jīng)的規(guī)律來潮需要沖任二脈的調控，王冰在《黃帝內經(jīng)》中也注釋了沖任二脈在女性生殖過程中的重要地位[7]。由于帶脈絡胞而過，不與沖任二脈一樣同起于胞，就決定了帶脈的生理、病理較沖任二脈具有更廣泛性。張子和指出沖任二脈皆受帶脈的約束，所以說沖任損傷愈久會遷移入帶，致帶脈失調。沖任損傷原因大致有二：一是臟腑氣血或他經(jīng)病變間接影響沖任的功能而致病；二是致病因素直接損傷沖任而致病[24]。若腎氣不足或脾胃虛弱，氣血化生乏源，可致沖脈血海不足，帶脈功能失調，則見月經(jīng)后期、月經(jīng)過少甚至閉經(jīng)；若沖任不固，帶脈失約可致血不循經(jīng)，一則可見月經(jīng)過多甚至崩漏，二則可在任脈循行之上唇處，沖脈循行之乳暈、乳頭處見粗硬黑毛[15]。這些都與腹型肥胖PCOS臨床表現(xiàn)相吻合。

5 通調帶脈是治療腹型肥胖PCOS的重要思路

根據(jù)古代文獻關于奇經(jīng)八脈的記載，奇經(jīng)病大都在經(jīng)脈所過之處[25]。葉天士在《臨證指南醫(yī)案·卷九》中指出“奇經(jīng)為病，通因一法，為古圣賢之定例”,這里的“通”指通其脈絡，故對于帶脈病的治療可引用《靈樞·九針十二原》“以微針通其經(jīng)脈，調其血氣”，不通不可入脈，不通不可調暢氣血[26-27]。如上述分析，腹型肥胖PCOS的發(fā)病關鍵為脾腎虛弱，痰瘀壅滯，日久遷移而致帶脈不利。因此，臨床采用健脾益腎、化痰祛濕、調理氣血等原則以達通調帶脈的目的。臨床采用中藥內治、針灸外治或針藥結合治療，均可收到良效。

筆者臨床跟師中發(fā)現(xiàn)腹型肥胖PCOS以年輕未婚女性居多。部分患者以月經(jīng)淋漓不斷，反復發(fā)生為主癥，患者形體偏胖，以腹部為主，平素乏力困倦，胃脘脹滿，大便干結；食欲可；睡眠差。舌質淡暗，苔白膩，邊有齒痕，脈沉滑，且雙尺脈沉而無力。腹部超聲體示子宮內膜增厚，雙側卵巢囊性改變。證屬脾腎虧虛，沖任不調，帶脈失約。筆者導師采用健脾益腎，調理沖任之法，臨床常應用右歸丸合安沖湯隨癥加減而受到很好療效。筆者導師常用鹿角霜、菟絲子、仙靈脾、杜仲，以補腎陽；蒼術、陳皮、茯苓，以健脾化痰，助帶脈調暢氣機；益母草、桃仁，以調理沖任氣血；桑螵蛸、茜草以固腎束帶；黃芪、白術，以補益帶脈，加強對縱行諸經(jīng)之約束。全方以健脾益腎，調理沖任氣血為主，兼以通調帶脈，促進機體氣血的生成和運行，使胞宮藏瀉有度。

查閱大量文獻顯示[28-31]，針灸治療腹型肥胖PCOS取穴多樣，但有規(guī)律可循。取穴多取任脈、脾、胃、腎、膀胱經(jīng)腧穴，但主穴大多位于腰腹，正是帶脈所過之處，疏通帶脈之經(jīng)氣，可激發(fā)其他縱行諸脈之經(jīng)氣，使機體氣血調和，起到標本兼治的作用。

王琪等[32]通過帶脈局部選穴針藥結合調理可明顯減輕肥胖型PCOS患者體重，增加其月經(jīng)頻次。沈凌宇等[33]通過通調帶脈法針刺治療腹部肥胖型多囊卵巢綜合征的隨機對照研究，觀察通調帶脈針刺對腹部肥胖型多囊卵巢綜合征患者糖代謝、性激素、體重指數(shù)的影響，結果表明通調帶脈針刺法有效?？梢?，通調帶脈是干預腹型肥胖PCOS的重要思路，可有效減少內臟脂肪厚度，內臟脂肪的早期連續(xù)性下降與PCOS恢復排卵有著直接關聯(lián)。

6 結 語

綜上所述，現(xiàn)代流行病學研究及相關古籍記載均發(fā)現(xiàn)腹型肥胖與PCOS密切相關，帶脈獨特的循行、功能及主治均提示帶脈氣血不暢，痰瘀阻滯胞宮是該病的發(fā)病關鍵。帶脈通調，約束有力，人體各經(jīng)脈氣機升降有序，臟腑功能正常，使得痰瘀之邪不能窩藏于帶脈之地。調節(jié)帶脈經(jīng)氣有助于恢復其生理功能，促使其他經(jīng)脈及臟腑各司其職，從而控制疾病進一步發(fā)展?？梢哉f，通調帶脈是臨床辨治本病可借鑒的重要思路。