楊澄宇， 沈瑞東

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院血管外科(廣東廣州 510150)

深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)作為心血管常見疾病，其發(fā)病率逐年增加，急性下肢DVT還有著起病急、癥狀嚴(yán)重、影響下肢運(yùn)動功能、病情反復(fù)、可引起致死性肺栓塞和遠(yuǎn)期并發(fā)癥的特點(diǎn)，其早期、徹底治療尤為關(guān)鍵?？鼓委熥鳛镈VT的基礎(chǔ)治療，可阻止血栓繼續(xù)形成，但在減輕血栓負(fù)荷、降低后遺癥發(fā)生率方面療效難以保證，而溶栓治療則存在治療時(shí)間長、出血風(fēng)險(xiǎn)高、需要密切監(jiān)測等弊端。在此背景下，DVT的血管腔內(nèi)治療得到重視和發(fā)展，至今已有多種不同方式的機(jī)械除栓手段可供選擇，其在早期迅速降低血栓負(fù)荷、減少溶栓藥物用量、縮短治療時(shí)長、降低并發(fā)癥發(fā)生率方面的優(yōu)勢使其成為治療DVT的重要手段被廣泛應(yīng)用，不僅可用于存在抗凝和溶栓禁忌的患者，且可與抗凝和溶栓治療聯(lián)合使用提高治療效果。本文就幾種常用的機(jī)械除栓術(shù)在急性下肢DVT中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述，對其各自的應(yīng)用范圍和優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行討論，以供臨床醫(yī)師參考。

1 DVT

DVT是深靜脈內(nèi)的血液異常凝結(jié)導(dǎo)致的靜脈回流障礙性疾病，多發(fā)于下肢，包括髂靜脈、股靜脈等，偶爾也會影響腔靜脈。據(jù)國外研究數(shù)據(jù)顯示，DVT是第三大最常見的心血管疾病[1]。急性DVT可引起水腫、下肢疼痛等癥狀，同時(shí)還可能引起嚴(yán)重并發(fā)癥如肺血栓栓塞癥(pulmonary thrombo embolism，PTE)，3個(gè)月內(nèi)未得到有效治療的中央型DVT患者中有癥狀的PTE發(fā)生率約為50%[2]，DVT導(dǎo)致的PTE病死率可達(dá)6%。如治療不及時(shí)或不充分，DVT還可能進(jìn)展為深靜脈血栓形成后綜合征(post-thrombotic syndrome，PTS)，表現(xiàn)為反復(fù)的下肢疼痛、水腫，甚至潰瘍等，病程長，病情反復(fù)，遷延不愈，給患者帶來巨大的心理損害和經(jīng)濟(jì)損失，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。因此，早期、充分的治療尤為重要，可降低PTE及遠(yuǎn)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[3]。

2 DVT的傳統(tǒng)治療

急性下肢DVT的傳統(tǒng)治療主要包括以下方案。

2.1 抗凝治療 為急性DVT的基本治療，其主要目的是防止血栓進(jìn)展及PTE的發(fā)生?？鼓幬餆o法直接溶解血栓，但可通過抗凝機(jī)制防止血栓繼續(xù)進(jìn)展，為機(jī)體贏得溶解血栓的時(shí)間。研究表明，抗凝治療在腘靜脈和脛前靜脈、脛后靜脈等的外周型DVT中的遠(yuǎn)期通暢率在95%以上，然而在髂靜脈、股靜脈的中央型DVT治療中復(fù)通率較差，僅為20%[4]。且即使在足量抗凝治療下，PTS的發(fā)生率仍然沒有顯著差異[5]。尤其是中央型的DVT，僅抗凝治療下比外周型DVT有更高的復(fù)發(fā)率和PTS發(fā)生率[6]。僅用抗凝治療的急性近端靜脈DVT中有1/3～1/2的患者將出現(xiàn)PTS[7-8]，因此需借助其他治療方法復(fù)通靜脈。

2.2 系統(tǒng)溶栓治療 在重建靜脈血流方面，全身系統(tǒng)性溶栓治療明顯優(yōu)于抗凝治療。然而溶栓藥物只能溶解與之接觸的血栓，如果靜脈完全栓塞，則溶栓藥物可能無法穿透血栓而導(dǎo)致溶栓失敗。同時(shí)系統(tǒng)性溶栓治療會帶來顯著的出血風(fēng)險(xiǎn)。雖然其療效得到了廣泛認(rèn)可，但存在出血風(fēng)險(xiǎn)及相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥的潛在發(fā)展、劑量和給藥途徑的不確定性、需要重癥監(jiān)護(hù)室、延長住院時(shí)間以及需要進(jìn)行大量的實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)來監(jiān)測健康狀況的局限性。目前，美國胸科醫(yī)師學(xué)會(American College of Chest Physicians，ACCP)共識指南建議僅在出血風(fēng)險(xiǎn)較低時(shí)溶栓[9]。

2.3 外科血栓切除術(shù) 僅作為少數(shù)患者如股青腫患者的治療方案，且可能由于損傷血管、血栓清除不徹底等導(dǎo)致遠(yuǎn)期靜脈通暢率欠佳[10]，現(xiàn)已很少使用。

3 DVT血管腔內(nèi)治療的發(fā)展

傳統(tǒng)治療方案的局限性促進(jìn)了血管腔內(nèi)介入技術(shù)的發(fā)展，從而提供了許多新治療方案的選擇。血管腔內(nèi)介入治療已經(jīng)在DVT的治療中使用多年，近年來隨著技術(shù)進(jìn)步和新設(shè)備的發(fā)展，腔內(nèi)治療有了更多方式選擇。腔內(nèi)治療方法如導(dǎo)管定向溶栓(catheter-directed thrombolysis，CDT)、藥物機(jī)械導(dǎo)管定向溶栓(pharmacomechanical catheter-directed thrombolysis，PCDT)、經(jīng)皮機(jī)械除栓(percutaneous mechanical thrombectomy，PMT)、腔靜脈濾器保護(hù)、靜脈球囊擴(kuò)張術(shù)和靜脈支架植入術(shù)已被報(bào)道有可觀的靜脈復(fù)通率。CDT有助于減少或消除DVT中的血栓負(fù)荷。然而CDT存在大出血風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)生率可達(dá)11%[11]。從血管復(fù)通率來說，PMT 與CDT之間的差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[12]。但CDT 的治療時(shí)間更長，更易導(dǎo)致 PTS 的發(fā)生。Huang等[13]與Jenkins[14]的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PMT 的遠(yuǎn)期效果要優(yōu)于CDT。同時(shí)CDT還存在輸注時(shí)間長以及治療期間需要密切監(jiān)測而造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等缺點(diǎn)。

4 PMT的應(yīng)用進(jìn)展

在急性下肢DVT的傳統(tǒng)治療存在各種局限性的情況下，早期減少血栓負(fù)荷的其他替代治療技術(shù)得到發(fā)展。PMT是一種以導(dǎo)管為基礎(chǔ)的介入技術(shù)，它使用機(jī)械裝置抽吸、擊碎或溶解靜脈血栓，是CDT的補(bǔ)充技術(shù)，可降低PTE發(fā)生率[15-17]。PMT清除血栓凝塊的機(jī)械原理主要包括抽吸、旋轉(zhuǎn)、流變血栓切除和超聲或以上技術(shù)的結(jié)合，以達(dá)到快速、盡量徹底地清除血栓的重要目標(biāo)，同時(shí)PMT可增加殘余血栓的表面積，并可通過物理干預(yù)直接在栓塞的靜脈內(nèi)形成中央流道，提升內(nèi)源性溶栓的效率[18]。在急性DVT早期盡快減輕血栓負(fù)荷可有效提高遠(yuǎn)期通暢率和保持靜脈瓣膜功能。ACCP指南表明，PMT在年輕和器官功能良好的伴廣泛血栓形成的急性DVT患者中可以得到最大獲益[9]。急性DVT的短期療效還可通過血管腔內(nèi)成形術(shù)、支架植入術(shù)等附加手段來加強(qiáng)。與單獨(dú)使用PMT相比，聯(lián)合使用CDT可提高血栓清除的成功率(62.4%和26%)[19]。目前觀點(diǎn)認(rèn)為CDT應(yīng)該與PMT一起使用，除非有溶栓或抗凝的特定禁忌證[20-21]。也有文獻(xiàn)報(bào)道了由于溶栓禁忌而單獨(dú)使用PMT的部分患者可成功溶解血栓[22-25]。在有使用溶栓藥物的禁忌證的情況下，單獨(dú)使用PMT可能是合理的，但建議在術(shù)前放置可回收的下腔靜脈濾器，并于術(shù)后回收以防止致死性PE發(fā)生。

5 PMT裝置的應(yīng)用

PMT治療裝置不斷地更新，其中包括大直徑血栓旋切治療裝置，例如Amplatz 血栓旋切治療系統(tǒng)Amplatz血栓旋切系統(tǒng)(Amplatz thrombectomy device，ATD)；超聲助溶裝置，例如 EKOS Endowave 超聲助溶治療系統(tǒng)；適用于各種大直徑血管抽吸治療裝置，例如 indigo 連續(xù)抽吸機(jī)械血栓切除治療系統(tǒng)；機(jī)械吸栓治療裝置，例如 AngioJet 血栓抽吸系統(tǒng)等，各有自己的特點(diǎn)。下面對這些系統(tǒng)進(jìn)行逐一介紹。

5.1 血栓旋切治療系統(tǒng) ATD通過工作區(qū)域的刀頭高速旋轉(zhuǎn)切割血栓，可將血栓切割成極細(xì)微的顆粒，由抽吸系統(tǒng)抽吸血栓碎片達(dá)到開通血管的目的，其器械結(jié)構(gòu)和參數(shù)設(shè)置直接影響血栓清除率，如取栓口分布、刀片轉(zhuǎn)速、抽吸流量等[26-27]。優(yōu)點(diǎn)：旋切的工作原理較其他除栓裝置對血栓的處理能力更大，既可用于急性DVT，也可用于血栓未完全鈣化的亞急性期DVT[28]。由于血栓被切割成細(xì)小顆粒，PTE的發(fā)生率較低。但ATD無法通過導(dǎo)絲，導(dǎo)致工作時(shí)活動范圍不固定，易靠近血管壁和瓣膜造成損傷。同時(shí)，高速旋轉(zhuǎn)的碎栓刀在工作時(shí)會產(chǎn)生較大的剪切速率，破壞紅細(xì)胞，造成溶血，對術(shù)前存在腎功能不全的患者可導(dǎo)致腎功能衰竭[28]。

5.2 超聲助溶系統(tǒng) EKOS Endowave超聲助溶系統(tǒng)由同軸超聲內(nèi)核、多腔灌注導(dǎo)管和控制器組成，控制器能把高頻(2.2 MHz)、低能量(0.45 W)的超聲波和溶栓藥物同時(shí)發(fā)射到血栓中。在體外實(shí)驗(yàn)中已經(jīng)證實(shí)，超聲波的能量能夠通過顯露纖溶酶原受體位點(diǎn)和降解纖維基質(zhì)來提高溶栓藥物穿透血栓的能力[29]。向血栓發(fā)射超聲能量，可使血栓的纖維蛋白成分變薄和延展，暴露纖溶酶原受體位點(diǎn)，增強(qiáng)了溶栓藥物和目標(biāo)血栓的結(jié)合反應(yīng)，增強(qiáng)藥物溶栓作用，促進(jìn)再通[30]。超聲加速導(dǎo)管直接溶栓在CDT的基礎(chǔ)上縮短了治療時(shí)間并降低了溶栓藥物的用量。優(yōu)點(diǎn)：(1)高效性：可徹底清除直徑0.1 cm以上血栓，一次可清除大量血栓，溶栓速度快；(2)適應(yīng)性：不受患者身體因素限制，多數(shù)患者可適用；(3)安全性：不破壞靜脈結(jié)構(gòu)，且降低了溶栓藥物使用量和縮短了溶栓時(shí)間，相對安全；(4)經(jīng)濟(jì)效益：溶栓藥物和治療時(shí)間的減少，以及減少實(shí)驗(yàn)室檢查和造影的頻率和降低PTS的發(fā)生率，帶來可觀的經(jīng)濟(jì)成本節(jié)省。缺點(diǎn)：由于缺乏切割和抽吸血栓的機(jī)制，超聲消融較其他方法易引起PTE等并發(fā)癥。

5.3 大腔血管抽吸系統(tǒng) Indigo連續(xù)抽吸機(jī)械血栓切除(CAT)系統(tǒng)(Penumbra，Inc，Alameda，Calif)是美國食品藥品監(jiān)督管理局在2015年批準(zhǔn)的用于去除動脈或靜脈的血栓、而不需要同時(shí)使用溶栓藥物的器械除栓系統(tǒng)[31]，可用于抽吸任何血管中的動脈或靜脈血栓，冠脈系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的血管除外[32]。其主要部件為導(dǎo)管、分離器和真空泵。導(dǎo)管有3.4～8F 4種大小可選。分離器可碎裂并驅(qū)動血栓，并在導(dǎo)管被血栓堵塞時(shí)清洗導(dǎo)管。真空泵通過施加和保持約29 mmHg的負(fù)壓來提供連續(xù)的吸力。indigo CAT系統(tǒng)適用于大血管栓塞，如髂靜脈、股靜脈，可用于治療急性DVT(中央型)。該系統(tǒng)可一次性清除大量血栓負(fù)荷，對存在溶栓禁忌證的患者可作為一種有效的治療方案，部分患者可在治療后不進(jìn)行CDT而直接行血管腔內(nèi)形成術(shù)、支架植入等針對血管狹窄的治療[31]。該系統(tǒng)的組成結(jié)構(gòu)相對簡單，沒有多樣復(fù)雜的機(jī)械裝置和參數(shù)設(shè)置，使用簡單便捷，更易于臨床操作，但由于工作負(fù)壓較高，導(dǎo)致失血量大、內(nèi)膜破壞大，且該方法在治療新舊混合的血栓時(shí)可能會造成血栓殘留，導(dǎo)致需要多次治療或聯(lián)合CDT。同時(shí)，該方法的遠(yuǎn)期通暢率尚缺乏可靠數(shù)據(jù)，有研究表明存在一定的復(fù)發(fā)率。

5.4 機(jī)械吸栓系統(tǒng) AngioJet機(jī)械吸栓系統(tǒng)可以聯(lián)合藥物溶栓和機(jī)械吸栓，由驅(qū)動系統(tǒng)和一次性配套物件組成，一次性配套物件具體包括鹽水輸送管、一次性導(dǎo)管、廢液管、泵和收集袋[33]。AngioJet除栓利用伯努利流體力學(xué)原理，其雙層吸栓導(dǎo)管可在尖端高速噴射生理鹽水產(chǎn)生局部負(fù)壓并吸收血栓，血栓被吸入后在導(dǎo)管內(nèi)會被高壓擊碎并排致廢液袋內(nèi)[34-35]。驅(qū)動系統(tǒng)通過泵對鹽水加壓產(chǎn)生負(fù)壓從而抽吸血栓。此外，AngioJet的吸栓導(dǎo)管是多功能導(dǎo)管，兼具噴注溶栓藥物和造影功能，且可通過導(dǎo)絲引導(dǎo)，可控性強(qiáng)，定位精準(zhǔn)，可在吸栓前先行局部溶栓提高吸栓效率，也可以同時(shí)進(jìn)行吸栓和造影以評估吸栓效果[33，36-37]。AngioJet機(jī)械吸栓治療急性下肢DVT安全有效，可明顯縮短急性下肢DVT的治療時(shí)間及減少出血事件發(fā)生[38]。與CDT相比，不僅提高了血栓清除效率，更減少了尿激酶用量、藥物溶栓時(shí)間、出血風(fēng)險(xiǎn)及總住院時(shí)長[39]，且有效降低了PTS的發(fā)生率[40]，是目前應(yīng)用最為廣泛的機(jī)械除栓術(shù)之一。其缺點(diǎn)是高速水流以及反復(fù)操作時(shí)可對紅細(xì)胞造成破壞而導(dǎo)致血管內(nèi)溶血，甚至急性腎損傷[33]，因此術(shù)前本身就存在腎功能不全的患者應(yīng)特別注意。同時(shí)，Kasirajan等[16]也在一項(xiàng)研究報(bào)道中指出， 雖然AngioJet能夠在較短時(shí)間內(nèi)快速恢復(fù)靜脈功能、緩解癥狀， 但是在其研究中發(fā)現(xiàn)單獨(dú)使用AngioJet機(jī)械吸栓術(shù)血栓清除率達(dá)到90%的只有4例(23.5%)，而AngioJet吸栓配合使用CDT，可有82%的患者臨床癥狀得到極大緩解。因此，AngioJet雖在溶栓藥用量、治療時(shí)間等方面較CDT有優(yōu)勢，但兩者聯(lián)用能取得更好的效果。

隨著血管腔內(nèi)介入技術(shù)的進(jìn)步，急性下肢DVT在治療方案上有了更多選擇，而PMT作為其中的一種，不僅方式多樣，可選擇性強(qiáng)，而且可以行之有效地在早期迅速減輕血栓負(fù)荷，迅速緩解癥狀的同時(shí)還降低了大出血、PTE、PTS等并發(fā)癥的發(fā)生率，療效確切，縮短了治療時(shí)間，降低了治療費(fèi)用，且可以與DVT的其他治療聯(lián)合使用得到更好的協(xié)同效果，是一種值得進(jìn)一步推廣和研究的治療手段。然而，各類型的PMT各有特點(diǎn)及其缺陷，臨床醫(yī)師在應(yīng)用時(shí)要注意方案選擇和適應(yīng)證、禁忌證的把握，獲得最大療效的同時(shí)最大限度地減少并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)，研發(fā)人員可針對各除栓器械的不足進(jìn)一步探求改進(jìn)之法。

利益相關(guān)聲明：作者沒有利益沖突。

作者貢獻(xiàn)說明：楊澄宇撰寫論文，對擬發(fā)表論文作最后審閱及定稿。沈瑞東搜集文獻(xiàn)、整理文獻(xiàn)、起草論文。