白靈泉，陳璞瑩，2

1 內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)，呼和浩特 010059；2 呼和浩特市第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科

肺外周病變被定義為支氣管鏡檢查不可見的節(jié)段性支氣管以外的病變，通常被認(rèn)為是肺外周三分之一的結(jié)節(jié)、腫塊和浸潤(rùn)病灶［1-2］。診斷肺外周病變的常規(guī)活檢方法包括X線透視或非透視引導(dǎo)的經(jīng)支氣管鏡活檢（TBLB）及胸部計(jì)算機(jī)斷層掃描引導(dǎo)的經(jīng)皮肺部穿刺針吸活檢（TNB）。TNB 的敏感度為90%，但穿刺路徑可能受骨性胸廓遮擋的影響，且當(dāng)肺外周病變病灶較小或位于遠(yuǎn)離胸壁時(shí)，出現(xiàn)氣胸和出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高［3-5］。普通支氣管鏡直視下很難探查到肺外周病變，常常需要透視引導(dǎo)提高敏感性。傳統(tǒng)TBLB 發(fā)生氣胸、出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較低，但其敏感度受病灶大小和位置的影響而波動(dòng)較大（34%～63%）［3，6］。近年新型支氣管鏡檢查技術(shù)相繼涌現(xiàn)，包括超細(xì)支氣管鏡（UTB）、支氣管內(nèi)超聲（EBUS）、導(dǎo)航支氣管鏡（NB）等，與傳統(tǒng)支氣管鏡檢查相比，這些技術(shù)旨在優(yōu)化篩選肺外周病變的檢查通路，提高診斷率，并且與CT 引導(dǎo)的TNB 等經(jīng)皮技術(shù)相比，無(wú)輻射暴露，且氣胸、出血并發(fā)癥發(fā)生率更低。近年新型支氣管鏡檢查技術(shù)越來(lái)越多地應(yīng)用在肺外周病變活檢中，且取得一定的研究成果，現(xiàn)將新型支氣管鏡各項(xiàng)檢查技術(shù)在肺外周病變中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述，為臨床開展相關(guān)技術(shù)提供借鑒。

1 UTB檢查技術(shù)在肺外周病變?cè)\斷中的應(yīng)用

UTB 暫無(wú)被廣泛接受的正式定義，據(jù)文獻(xiàn)一般定義為外徑≤3.5 mm 的支氣管鏡［7］。1968年，柔性支氣管鏡之父Shigeto Ikeda 制造出了3.3 mm 的細(xì)支氣管鏡［8］。發(fā)展至今，已有各類口徑的UTB，外徑一般是2.8～3.5 mm、鉗道內(nèi)經(jīng)為1.2～1.7 mm，向上彎曲180°～210°，向下彎曲130°。因支氣管越向外圍分支，直徑越小，外徑約為5 mm 的標(biāo)準(zhǔn)支氣管鏡太粗，無(wú)法進(jìn)入肺周圍區(qū)域。UTB 尺寸小具有更好的可操作性，能夠更深入地觀察氣管支氣管樹，到達(dá)第6 至第8 級(jí)支氣管，可較容易探及病灶，并獲得有價(jià)值的標(biāo)本，提高活檢準(zhǔn)確率。YAMAMOTO 等［9］在對(duì)周圍型肺癌的研究中，比較UTB 與傳統(tǒng)支氣管鏡的診斷能力，對(duì)傳統(tǒng)支氣管鏡檢查中獲得的標(biāo)本進(jìn)行了快速細(xì)胞學(xué)檢查，32 例快速細(xì)胞學(xué)檢查呈陰性的患者立即進(jìn)行UTB，最終有59.3%（19/32）的患者獲得陽(yáng)性的診斷標(biāo)本。另一項(xiàng)前瞻性研究中，在標(biāo)準(zhǔn)支氣管鏡檢查無(wú)法發(fā)現(xiàn)的支氣管內(nèi)病變，改用UTB（外徑3.5 mm、鉗道直徑1.7 mm、活檢鉗直徑5 mm）進(jìn)行支氣管活檢，診斷陽(yáng)性率為69.4%（68/98）［10］。此兩項(xiàng)研究說(shuō)明UTB 較傳統(tǒng)支氣管鏡有優(yōu)勢(shì)。但UTB 操作也有局限性，外徑過(guò)細(xì)的UTB 靈活度高，受患者呼吸運(yùn)動(dòng)影響較大，難以控制；內(nèi)徑越小，吸力越小，即使少量的出血或分泌物也會(huì)嚴(yán)重影響視野的清晰度。為了克服局限性，UTB 必須在引導(dǎo)方法的配合下使用，包括EBUS、導(dǎo)航設(shè)備和透視，才可以增強(qiáng)其對(duì)肺外周病變的診斷效能。

2 EBUS檢查技術(shù)在肺外周病變?cè)\斷中的應(yīng)用

近年，EBUS 引導(dǎo)的經(jīng)支氣管肺活檢（EBUSTBLB）已用于診斷肺外周病變。EBUS 有兩種主要類型：凸面超聲（CP-EBUS）可用于縱隔和肺門淋巴結(jié)取樣，主要診斷中央肺病變及其分期，而放射狀或徑向超聲（R-EBUS）主要用于肺外周病變的診斷［11］。R-EBUS 由奧林巴斯公司于1999年首先推出，它是一種非常細(xì)薄的超聲探頭，可垂直于支氣管鏡的工作通道方向旋轉(zhuǎn)360°獲得氣道及氣道周圍結(jié)構(gòu)的實(shí)時(shí)高分辨率圖像。該技術(shù)首先根據(jù)CT掃描、導(dǎo)航等方法規(guī)劃進(jìn)鏡路徑，將支氣管鏡引導(dǎo)至靠近病變的段口內(nèi)，當(dāng)支氣管鏡尖端位于肺外周病變附近且無(wú)法進(jìn)一步推進(jìn)時(shí)，則在引導(dǎo)鞘（GS）的配合下將REBUS 探頭通過(guò)支氣管鏡的工作通道向病灶推進(jìn)。在超聲圖像顯示的異常部位（大多是低回聲區(qū)）撤回R-EBUS探頭，而GS留在原位作為導(dǎo)向工作通道，活檢器械再經(jīng)GS推進(jìn)到病變處進(jìn)行采樣。R-EBUS對(duì)肺外周病變的病灶定位性能突出，已被廣泛證實(shí)。CHEN等［12］應(yīng)用支氣管鏡活檢467個(gè)外周肺結(jié)節(jié)，使用R-EBUS 成功識(shí)別了446 個(gè)（96%），還發(fā)現(xiàn)當(dāng)徑向探頭位置在目標(biāo)病灶內(nèi)時(shí)，診斷率為84%，而當(dāng)探頭位于病灶附近時(shí)，診斷率為48%。在ALI 等［11］評(píng)估R-EBUS 診斷肺外周病變性能的薈萃分析中，REBUS 的總體加權(quán)診斷率為70.6%（95%CI：68%～73.1%），對(duì)大于2 cm 的病變、惡性病變、CT 上顯示支氣管征陽(yáng)性的病變以及R-EBUS 探頭位于病灶內(nèi)而不是靠近病灶時(shí)診斷率更高，總體并發(fā)癥發(fā)生率較低（2.8%）。說(shuō)明使用R-EBUS可以識(shí)別絕大多數(shù)肺外周結(jié)節(jié)，且R-EBUS 探頭與目標(biāo)病變的相對(duì)位置顯著影響診斷率。R-EBUS 只有通過(guò)氣管鏡鉗道，且在氣管腔內(nèi)才具備病灶定位功能，如想進(jìn)一步提升定位能力，需要聯(lián)合導(dǎo)航技術(shù)實(shí)現(xiàn)。

3 NB檢查技術(shù)在肺外周病變?cè)\斷中的應(yīng)用

為了提高支氣管鏡檢查技術(shù)對(duì)肺外周病變的導(dǎo)航定位能力，多種導(dǎo)航支氣管鏡被開發(fā)出來(lái)，包括虛擬支氣管鏡導(dǎo)航（VBN）、電磁導(dǎo)航支氣管鏡（ENB）和錐形束計(jì)算機(jī)斷層掃描（CBCT），通過(guò)可視化的三維肺模型將支氣管鏡引導(dǎo)至其預(yù)期目標(biāo)，從而提高肺外周病變的診斷率。

3.1 VBN 技術(shù)在肺外周病變?cè)\斷中的應(yīng)用 VBN是所有導(dǎo)航技術(shù)的基礎(chǔ)，其工作是根據(jù)仿真支氣管鏡的原理，對(duì)二維螺旋CT 所收集到的數(shù)據(jù)，通過(guò)計(jì)算機(jī)處理后產(chǎn)生三維氣道內(nèi)圖像，即虛擬支氣管鏡（VB）圖像，然后繪制出進(jìn)鏡路徑并定位病灶。在支氣管鏡檢查期間，VB圖像被投影到顯示屏上并與實(shí)時(shí)圖像進(jìn)行比較，支氣管鏡即可在VB 的引導(dǎo)下，逐級(jí)進(jìn)入支氣管到達(dá)預(yù)定病灶部位進(jìn)行活檢。支氣管鏡與VBN 中的虛擬圖像指示一起推進(jìn)，這與傳統(tǒng)的支氣管鏡操作基本相同。因此，具有基本技能的支氣管鏡醫(yī)師在模擬器上練習(xí)后可以輕松操作該系統(tǒng)?，F(xiàn)有兩種市售VBN 系統(tǒng)：2009年在美國(guó)推出的LungPoint 系統(tǒng)（Bronchus Medical，San Jose，CA，USA）和2008年在日本推出的Bf-NAAVI 系統(tǒng)（Cybernet Systems，Tokyo，Japan），現(xiàn)在稱為Directpath（日本奧林巴斯）。目前LungPoint 系統(tǒng)僅在較少的可行性試驗(yàn)［13］和小樣本實(shí)驗(yàn)中［13-14］進(jìn)行了研究。一項(xiàng)前瞻、多中心、隨機(jī)試驗(yàn)比較了使用Bf-NAAVI 系統(tǒng)的VBN 輔助R-EBUS診斷微小肺外周病變（直徑≤3 cm）的價(jià)值（n=199），患者被隨機(jī)分配到VBN 輔助（VBNA）組（n=102）或非VBN 輔助（NVBNA）組（n=97）。研究表明，VBNA 組的診斷率顯著高于NVBNA 組（80.4%vs.67.0%，P=0.032），手術(shù)持續(xù)時(shí)間更短，而且除了NVBNA 組的1例患者不需要胸腔引流的輕度氣胸外，沒有與支氣管鏡檢查相關(guān)的嚴(yán)重或中度不良事件［15］。另一項(xiàng)隨機(jī)多中心研究［16］比較了由VBN 輔助UTB 對(duì)肺外周病變的診斷價(jià)值，發(fā)現(xiàn)VBN 組和非VBN 組的診斷率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（67.1%vs.59.9%，P=0.173），但亞組分析顯示，VBN 組右上葉病變的診斷率明顯高于非VBN 組（81.3%vs.53.2%，P=0.004）。以上研究說(shuō)明VBN 規(guī)劃導(dǎo)航路徑的作用突出，但目前其作用僅限于輔助細(xì)支氣管鏡/UTB 和R-EBUS 等操作，更多的應(yīng)用價(jià)值有待進(jìn)一步研究。VBN 也存在局限性：當(dāng)黏液阻塞小氣道或沒有通向外周病變的氣道（支氣管征）時(shí)可能無(wú)法通過(guò)VB 圖像找到病灶；VBN 對(duì)基于術(shù)前的CT 重建圖像和術(shù)中實(shí)際情況不能進(jìn)行實(shí)時(shí)匹配和調(diào)整；當(dāng)操作工具（活檢鉗、R-EBUS、GS）不在內(nèi)鏡視野內(nèi)時(shí)，不能提供影像或電子信息幫助定位。

3.2 ENB 檢查技術(shù)在肺外周病變?cè)\斷中的應(yīng)用與VBN 相比，ENB 是一種使用電磁技術(shù)的相對(duì)較新的導(dǎo)航方法。ENB 主要由電磁定位板、導(dǎo)航探頭、擴(kuò)展操作通道和系統(tǒng)主機(jī)與顯示器組成，其工作原理類似于GPS。首先將患者的肺部CT 掃描數(shù)據(jù)加載到計(jì)算機(jī)上利用軟件重建為VB 圖像，進(jìn)一步規(guī)劃患者肺部的虛擬路線圖和通往結(jié)節(jié)的路徑。在患者麻醉后，通過(guò)電子支氣管鏡擴(kuò)展通道送入定位導(dǎo)管，將體內(nèi)導(dǎo)航探頭位置與VB 圖像上選定的標(biāo)記相互確認(rèn)，并匹配二者圖像，然后根據(jù)術(shù)前規(guī)劃的路徑到達(dá)目標(biāo)病灶，待導(dǎo)航結(jié)束后撤出定位導(dǎo)管，即可進(jìn)行活檢、針吸等操作。目前有三個(gè)ENB 系統(tǒng)：SuperDimension i-Logic（Medtronic，Minneapolis，MN，USA）、SPiN system（Veran Medical Technologies，St.Louis，MO，USA）和LungCare 導(dǎo)航系統(tǒng)（Lung-Care Medical Technologies Ltd.，Inc，Suzhou，China）［2，17］。不同的ENB 系統(tǒng)均已在臨床開展應(yīng)用，但目前暫缺乏LungCare 和SPiN 導(dǎo)航的臨床研究數(shù)據(jù)，大多數(shù)可用文獻(xiàn)都是基于SuperDimension i-Logic 系統(tǒng)。SCHWARZ 等［18］在2006年首次報(bào)道了ENB 在診斷肺外周病變方面具有可接受的診斷率（69%）和安全性。一項(xiàng)前瞻性多中心研究（NAVIGATE）［19］中有1157 例患者的肺結(jié)節(jié)中位數(shù)為20 mm，均使用SuperDimension 導(dǎo)航系統(tǒng)進(jìn)行活檢，94% 的患者完成了導(dǎo)航，肺結(jié)節(jié)診斷率為73%。 EBERHARDT等［20］報(bào)道經(jīng)病理確診的周圍型肺癌患者118 例，REBUS + ENB 聯(lián)合診斷陽(yáng)性率為88%，明顯高于單一方法（R-EBUS 為69%，ENB 為59%，P=0.02），氣胸發(fā)生率為5%～8%。QIAN 等［21］進(jìn)行的薈萃分析比較了ENB 和VBN 對(duì)1981 例肺結(jié)節(jié)的總體敏感性、特異性和曲線下面積。結(jié)果顯示ENB 具有更高的特異性（0.81vs.0.65）和曲線下面積（0.87vs.0.81），但靈敏度沒有差異。由此表明ENB 對(duì)外周肺結(jié)節(jié)有較高的診斷率、特異性和安全性，與VBN 相比，ENB 的實(shí)時(shí)導(dǎo)航定位功能有優(yōu)勢(shì)。但ENB 也有不足之處：如容易受到生理活動(dòng)，如呼吸、心跳和大血管搏動(dòng)影響，導(dǎo)航管和活檢工具是否進(jìn)入病灶通常需要聯(lián)合其他影像技術(shù)確認(rèn)；在術(shù)中需要先疊加電磁傳感器位置和CT信息，測(cè)試操縱傳感器探頭或注冊(cè)等復(fù)雜操作，需要?dú)夤茜R操作者進(jìn)行額外培訓(xùn)；連接到ENB 傳感器探頭的可定位導(dǎo)向器是一次性使用的，費(fèi)用較為昂貴。

3.3 CBCT 檢查技術(shù)在肺外周病變?cè)\斷中的應(yīng)用CBCT 檢查技術(shù)是一種實(shí)時(shí)現(xiàn)場(chǎng)胸腔外導(dǎo)航方式，工作原理主要是通過(guò)C臂以圓形軌跡圍繞患者旋轉(zhuǎn)約200 度并以特定角度間隔采集一系列2D X 射線，射線穿過(guò)患者后被平板探測(cè)器接收，采集時(shí)間3～20 s，包括多達(dá)600 個(gè)投影圖像，最終由計(jì)算機(jī)收集X 線數(shù)據(jù)形成3D投影圖像。CBCT常見的商品名稱包括DynaCT（Siemens Healthineers，Germany）、Innova CT（GE Healthcare，USA）和XperCT（Philips Healthcare，Netherlands）［22］。CBCT 與支氣管鏡檢查結(jié)合使用，有助于支氣管鏡檢查的所有階段：導(dǎo)航、病灶確認(rèn)和組織采樣［23］。但CBCT 并不能取代支氣管鏡導(dǎo)航工具，而是對(duì)導(dǎo)航提供額外的指導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)近100%明確定位目標(biāo)病灶，從而進(jìn)行精準(zhǔn)取樣，提高診斷準(zhǔn)確率。YU 等［24］研究TBLB 聯(lián)合使用CBCT 和EBUS獲得了令人滿意的診斷率（75.5%）和安全性。PRITCHETT 等［25］在對(duì)93 個(gè)中位大小為16.0 mm 的外周肺結(jié)節(jié)活檢，證實(shí)了ENB + CBCT 引導(dǎo)的安全性（氣胸發(fā)生率4%）和診斷的可靠性（總體診斷率83.7%，95% 置信區(qū)間：74.8%～89.9%）。VERHOEVEN 等［26］發(fā)現(xiàn)CBCT 后進(jìn)行ENB 或在ENB 后進(jìn)行CBCT 均使導(dǎo)航成功率顯著提高，說(shuō)明CBCT 成像是導(dǎo)航支氣管鏡檢查的一個(gè)有價(jià)值的補(bǔ)充。然而CBCT 存在輻射暴露問(wèn)題也無(wú)法避免。一項(xiàng)回顧性研究［27］比較了VBN + CT 引導(dǎo)下和VBN + CBCT 引導(dǎo)下通過(guò)UTB 對(duì)周圍小肺病變的活檢診斷率，結(jié)果顯示CBCT 指導(dǎo)組比CT 指導(dǎo)組具有更高的診斷率（72.9%vs.47.9%，P=0.012）和更短的中位檢查時(shí)間（43 minvs.50 min，P=0.001），表明CBCT 在提高診斷率的同時(shí)還比傳統(tǒng)CT 減少了輻射暴露。VERHOEVEN 等［28］研究指出，CBCT 的輻射暴露和診斷準(zhǔn)確性之間存在學(xué)習(xí)曲線，隨著操作經(jīng)驗(yàn)的增加和成像程序的規(guī)范使患者輻射暴露顯著減少（有效劑量從14.3 mSv 降至5.8 mSv），同時(shí)診斷準(zhǔn)確性也提高（由72% 提高至90%）。CBCT 具有實(shí)時(shí)影像和三維重建功能，結(jié)合圖像分割和增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)技術(shù)，有較好的導(dǎo)航和定位能力，聯(lián)合VBN、ENB 或R-EBUS 用于肺外周病變，診斷率高、安全性好。

4 多模式支氣管鏡檢查技術(shù)在肺外周病變?cè)\斷中的應(yīng)用

UTB 能夠深入到支氣管遠(yuǎn)端探查病灶；VBN 和ENB 通過(guò)可視化的三維肺模型將支氣管鏡引導(dǎo)至肺周邊預(yù)期目標(biāo)；R-EBUS 輔助確認(rèn)活檢儀器已到達(dá)靶點(diǎn)；CBCT 實(shí)現(xiàn)末端支氣管的實(shí)時(shí)精確定位。近年來(lái)，支氣管鏡診斷肺外周病變通過(guò)多模式方法穩(wěn)步提高了診斷率［7，29-30］。常用的多模式支氣管鏡檢查方案主要有UTB + R-EBUS + VBN、UTB + REBUS + CBCT和UTB + VBN/ENB + CBCT等。

4.1 UTB + R-EBUS + VBN 檢查技術(shù)在肺外周病變?cè)\斷中的應(yīng)用 ZHENG 等［31］對(duì)126 例肺外周病變患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，分析UTB 聯(lián)合VBN 和REBUS 在有和無(wú)透視下診斷率和安全性的區(qū)別，結(jié)果表明有透視和無(wú)透視的診斷率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（73.3%vs.81.7%，P=0.38），兩組均未發(fā)生明顯并發(fā)癥。在一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)中探討了UTB 聯(lián)合VBN 和R-EBUS-GS 在無(wú)X 線引導(dǎo)下診斷肺外周病變的臨床價(jià)值，結(jié)果顯示VBN + EBUS 組與EBUS 組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（76.0%vs.65.5%，P=0.287），但VBN + EBUS 組手術(shù)時(shí)間明顯短于EBUS 組［（20.6 ± 12.）8minvs.（28.6 ± 14.3）min，P=0.023］，沒有發(fā)生與手術(shù)相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥［32］。OKI 等［33］報(bào)道顯示，UTB 聯(lián)合VBN 和R-EBUS-GS 在CT 透視下診斷小的肺外周病變方面比使用細(xì)支氣管鏡的診斷率更高（70.1%vs.58.7%，P=0.027），手術(shù)持續(xù)時(shí)間更短（中位數(shù)24.8 minvs.26.8 min，P=0.008），并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2.8%vs.4.5%，P=0.574）。這些研究均表明UTB + REBUS + VBN 檢查技術(shù)是一種可行且安全的肺周圍病變?cè)\斷方法。

4.2 UTB + R-EBUS + CBCT 和UTB + VBN + CBCT檢查技術(shù)在肺外周病變?cè)\斷中的應(yīng)用 KAWAKITA 等［34］回顧性研究直徑≤30 mm 肺外周病變的診斷率，在CT 引導(dǎo)（n=93）和CBCT 引導(dǎo)（n=79）下采取UTB + VBN 方案，發(fā)現(xiàn)CBCT引導(dǎo)組的結(jié)果（72.9%）優(yōu)于CT指導(dǎo)組（47.9%）（P=0.012），CBCT引導(dǎo)組的檢查時(shí)間明顯短于CT 引導(dǎo)組（P=0.001）。 說(shuō)明CBCT 較CT 引導(dǎo)的TBLB 對(duì)肺外周病變?cè)\斷有優(yōu)勢(shì)。CASAL 等［35］也闡明了UTB 在VBN 和CBCT 引導(dǎo)下進(jìn)行TBLB 在肺結(jié)節(jié)的診斷中有很高的準(zhǔn)確率（90%）。 一項(xiàng)前瞻性研究通過(guò)UTB + R-EBUS +CBCT診斷肺外周病變，共20次CBCT的平均估計(jì)有效輻射劑量為8.6～23 mSv，發(fā)現(xiàn)4 例肺不張遮擋的目標(biāo)病變，在R-EBUS后額外增加1次CBCT，使導(dǎo)航成功率和診斷率均從50% 提高到75%（P=0.02）和70%（P=0.04）［36］。所以在同一檢查中增加CBCT 的次數(shù)可能會(huì)提高UTB 或細(xì)支氣管鏡對(duì)周圍肺病變的導(dǎo)航和診斷率，但它的輻射暴露會(huì)因此增加，我們可以利用多模式支氣管鏡的優(yōu)勢(shì)來(lái)平衡兩者之間的矛盾，筆者認(rèn)為先VBN、ENB 或R-EBUS 后CBCT，并盡力減少CBCT 的次數(shù)和持續(xù)時(shí)長(zhǎng)可能是更好的選擇。

綜上所述，常規(guī)支氣管鏡診斷肺外周病變難度較大，而多模式支氣管鏡技術(shù)可以更安全、更準(zhǔn)確地區(qū)分良、惡性肺外周病變，避免不必要的外科手術(shù)。臨床工作中選取合適的支氣管鏡組合模式，可以揚(yáng)長(zhǎng)避短，提高對(duì)肺外周病變的診斷性能，縮短手術(shù)時(shí)間，從而最大限度地減少并發(fā)癥發(fā)生。但許多肺外周病變位于支氣管氣道外，即使憑借以上引導(dǎo)設(shè)備也難以接近。為解決此類問(wèn)題，近年來(lái)開發(fā)出支氣管鏡經(jīng)實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)通路/經(jīng)支氣管通路工具技術(shù)，也稱為隧道技術(shù)，可在導(dǎo)航輔助下在支氣管壁上打孔建立隧道，在肺實(shí)質(zhì)內(nèi)建立工作通道抵達(dá)肺外周病變病灶，理論上做到不依賴支氣管自然管腔的“全肺到達(dá)”。多篇文獻(xiàn)已經(jīng)報(bào)道了隧道技術(shù)，但它的可行性和安全性仍需要在更大樣本量的進(jìn)一步試驗(yàn)中得到驗(yàn)證。另外，如光學(xué)相干技術(shù)光纖共聚焦激光顯微鏡和機(jī)器人輔助支氣管鏡檢查等正在逐步應(yīng)用于臨床，可能有助于更精確選擇采樣位置。為了對(duì)肺外周病變進(jìn)行準(zhǔn)確采樣，支氣管鏡醫(yī)師必須熟練掌握各種診斷技術(shù)及它們的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)，根據(jù)所在呼吸介入中心的條件，針對(duì)不同的病變情況，不斷積累經(jīng)驗(yàn)并探索、創(chuàng)新氣管鏡檢查技術(shù)及其多模式組合方案，使對(duì)肺外周病變的診治有更高的安全性和準(zhǔn)確度。如因EBUS、VBN、ENB 及CBCT 等設(shè)備昂貴，在基層或較小的中心無(wú)法普及，則可因地制宜，任選一種引導(dǎo)技術(shù)進(jìn)行組合優(yōu)化也可達(dá)到較高的診斷率；如無(wú)EBUS 和導(dǎo)航設(shè)備，可根據(jù)CT 手繪導(dǎo)航進(jìn)行TBLB；如經(jīng)皮技術(shù)過(guò)硬，在CT引導(dǎo)下行TNB 檢查技術(shù)也是可行的。