鐘海蘭

（南京醫(yī)科大學附屬南京市江寧醫(yī)院心內科 江蘇 南京 211103）

房顫是臨床上常見的心律失常之一，非瓣膜病持續(xù)性房顫（permanent atrial fibrillation, pAF）占房顫比重最大。2010年全球心房顫動患者約有3 350 萬人。隨著年齡增長，房顫發(fā)生率逐年增加，嚴重影響患者生活質量，導致心力衰竭和動脈栓塞發(fā)生，提升致殘率和致死率[1]。隨著我國人口老齡化和心腦血管疾病患者生存率的提高，pAF 受到越來越多的關注。血清基質裂解素2 是白細胞介素-1 受體的家族一員，被分為可溶型和跨膜型，其功能性配體白細胞介素-33，廣泛表達于心肌成纖維細胞、內皮細胞及冠狀動脈平滑肌細胞。血清可溶性基質裂解素2（soluble suppression of tumorigenicity 2, sST2）與其功能性配體結合后，通過對跨模型的抑制作用，與心肌纖維化緊密相關，促進了心肌重塑。N-末端腦利鈉肽前體（N-terminal pro-B-type natriureticpeptide 或Amino-terminal，NT-pro BNP）是腦鈉肽原分解過程中的無活性部分，由76 個氨基酸組成，其半衰期更長，體外相對較為穩(wěn)定，在心衰應用中具有很高的價值。既往有研究指出，在慢性心衰及擴張型心肌病患者中sST2水平與左心房內徑（left atrial dimension, LAD）成正相關[2-3]。既往研究表明，NT-pro BNP 可預測房顫程度及持續(xù)時間[4]。本研究旨在通過檢測pAF 患者血清sST2 及NT-pro BNP 水平，分析sST2 及NT-pro BNP 與LAD 之間的關系，進一步探討sST2 及NT-pro BNP 在pAF 的發(fā)生、發(fā)展過程中的臨床意義。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選 取2020 年12 月—2022 年4 月 南 京 市 江 寧 醫(yī)院心內科收治住院的105例非瓣膜病pAF 患者，其中男性5 1例，女性5 4例；年齡5 1～9 2歲，平均年齡（74.14±7.64）歲，按LAD 中位數(shù)大小，分為一組（35 mm＜LAD ＜4 5 mm）53 例、二組（45 mm ≤LAD）52 例。選同期住院的35 例LAD 正常（LAD ≤35 mm）患者為對照組。采用酶聯(lián)吸附免疫法測定血清中sST2、NT-pro BNP 的水平，并分別與已測得的LAD 進行統(tǒng)計分析。pAF 參照歐洲心臟病學會制定的分型標準：發(fā)生持續(xù)時間超過7 d，一般不能自行轉復且藥物轉復的成功率較低。三組入選對象在年齡、性別、飲酒、吸煙、高血壓、冠心病、EF 值、體重指數(shù)（BMI）、血糖、低密度脂蛋白、肌酐、是否服用諾欣妥等資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 三組非瓣膜病性持續(xù)性房顫患者臨床基線資料比較

納入標準：①確診為非瓣膜病pAF 患者；②認知、溝通功能良好；③治療、檢查依從性較好。排除標準：①風濕性二尖瓣狹窄、機械/生物瓣膜置換術以及二尖瓣修復情況下出現(xiàn)的pAF；②排除先天性心臟病、肺心病、心肌病、合并惡性腫瘤、肝功能異常、感染、自身免疫性系統(tǒng)疾病，以及在3 個月內進行過心臟外科或介入手術患者。

1.2 方法

清晨采集患者空腹靜脈血10 mL，分裝在2 個EDTA抗凝管和1 個促凝管中備用，采用酶聯(lián)免疫方法檢測sST2（中翰盛泰生物股份有限公司Jet-iStar 3000 免疫分析儀），采用星童免疫pylonIRIS 檢測NT-pro BNP（上海星童醫(yī)療ET Healthcare），采用生化分析儀檢測生化（美國西門子全自動生化分析儀JYKO1817），整個操作由熟練的檢驗醫(yī)師完成。所有患者擇期進行心臟彩色多普勒超聲檢查，在M 型上連續(xù)測三個心動周期的胸骨旁左室長軸左房前后徑，取其平均值為LAD，心臟EF 值采用雙平面辛普森法測出。

1.3 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計量資料采用（± s）表示，組間比較行t檢驗；計數(shù)資料用頻數(shù)（n）和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.2 三組間sST2、NT-pro BNP 水平比較

單因素方差分析顯示，二組sST2、NT-pro BNP 最高，對照組sST2、NT-pro BNP 最低。第二組sST2、NTpro BNP 水平高于第一組及對照組，第一組sST2、NTpro BNP水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。sST2、NT-pro BNP 水平隨著LAD 增大而增高，見表2。

表2 sST2、NT-pro BNP 水平在三組間的比較

2.3 sST2、NT-pro BNP 及LAD 間的相關性分析

Pearson 相關分析顯示，sST2 水平與LAD；NT-pro BNP 水平與LAD，sST2 與NT-pro BNP 水平均呈顯著正相關（P＜0.05），見表3。

表3 sST2、NT-pro BNP 水平及LAD 的相關性分析

3.討論

絕大多數(shù)住院的pAF 患者伴有心力衰竭。房顫與心力衰竭往往密不可分。一方面，房顫持續(xù)存在時，心房喪失收縮射血功能，且心房顫動易導致心動過速，導致心室舒張儲血異常，心臟泵血功能受損，促使心室功能障礙。另一方面，心力衰竭激活了人體的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（renin-angiotensin-aldosterone system,RAAS 系統(tǒng)），抑制細胞外基質降解，導致心房擴大及廣泛心肌纖維化，與此同時心力衰竭導致心房離子通道重塑、不應期離散、傳導異常，兩者皆可誘發(fā)心房顫動發(fā)生及持續(xù)存在[5-6]。心力衰竭是各種心臟疾病的終末階段，根據(jù)心臟彩超左室射血分數(shù)大小，將心力衰竭分為射血分數(shù)保留的心衰及射血分數(shù)降低的心衰。臨床對心衰的準確診斷存在很大難度，心衰住院的患者中有一半以上是射血分數(shù)保留心衰，sST2 是心功能不全獨立危險因素，在心血管病中發(fā)揮著重要的作用，它不受年齡、性別、體重指數(shù)等影響[7]。sST2 對慢性心力衰竭患者死亡風險有較高的預測價值[8]。心臟纖維化標志物半乳糖凝集素3 在pAF 患者血清呈高表達。有研究證實，sST2 對心力衰竭患者危險分層及預后評估明顯優(yōu)于半乳糖凝集素3[9]。NT-pro BNP 亦可作為早期診斷慢性心力衰竭的指標。

本文結果顯示，sST2、NT-pro BNP 水平隨著LAD 的增大逐漸升高，相關性分析顯示與sST2 水平與LAD 正相關（P＜0.05）。與既往研究結果基本一致[10-11]。分析原因，①pAF 患者的心房發(fā)生無序性顫動，促使心房結構出現(xiàn)病理性改變。心房纖維化是心房顫動發(fā)生的重要的組織學基礎。房顫的核心發(fā)作機制是組織學及電學重構[12]。房顫通過激活RASS 系統(tǒng)，導致血管緊張素Ⅱ高表達，而后者是纖維化啟動子，促使成纖維細胞增生和膠原含量增加，分化為分泌膠原的肌成纖維細胞。心房纖維化的發(fā)生促使房顫從陣發(fā)性逐漸轉變?yōu)槌掷m(xù)性。隨著LAD 的增大，心房纖維化更加明顯。心室重構及間質纖維化的過程sST2 都有參與[13]。sST2 作為纖維化和心臟應激的新型生物標志物，與心肌纖維化程度之間顯著相關[14-15]。②sST2 可干擾線粒體融合及其功能.增加活性氧簇的產生，升高的活性氧簇對成纖維細胞具有活化作用，引發(fā)心肌纖維化[16]。③sST2 水平與左室重構密切相關。當心肌細胞應變力變化或受到機械牽拉，可刺激心肌細胞分泌大量的sST2[17]。

本文結果顯示，NT-pro BNP 水平與LAD 正相關（P＜0.05），與鄺鴻生等[18]NT-proBNP 與LAD 相關，并且在預測房顫持續(xù)時間與心衰指數(shù)方面發(fā)揮重要作用的結論基本一致[18]。分析原因，①NT-proBNP 主要由心房及心室肌細胞合成分泌，當心臟擴大或負擔增加時大量分泌。pAF 患者在心臟在電重構基礎上，發(fā)生心肌纖維化，導致組織學重塑，心房、心室腔擴大，心功能下降，容量負荷增加，促進了NT-pro BNP 水平升高。②pAF 患者因有序心房電活動被無序的顫動波所替代，不規(guī)則、高頻率的收縮可導致心房肌發(fā)生損傷，使心房的收縮或舒張功能顯著降低，進而影響心房泵血能力。作為心肌壓力標志物的NT-pro BNP，當心房受到牽張和容量負荷增加時，促使其分泌增多[19]。

綜上所述，pAF 患者sST2，NT-proBNP 水平隨著LAD的增大逐漸升高，監(jiān)測sST2，NT-proBNP 水平有助于幫助臨床醫(yī)師及早識別高危的房顫患者，及早加強治療，預防不良終點事件發(fā)生。本研究樣本量較小，且未能動態(tài)監(jiān)測LAD、sST2 及NT-proBNP 的變化，可能存在隨機誤差。