羅宇歡，陳俊杰,2，張文勇（通信作者）

（1 新興縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 廣東 云浮 527499）

（2 南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 廣東 廣州 510282）

重癥超聲是一種及時(shí)、無(wú)創(chuàng)的監(jiān)測(cè)工具，其提供的可視化信息能給臨床醫(yī)師整合患者器官、血流、病理生理狀態(tài)信息及其他參數(shù)提供依據(jù)，有效地幫助醫(yī)生進(jìn)行臨床決策[1]。目前重癥超聲已經(jīng)成為監(jiān)護(hù)室重要的監(jiān)測(cè)手段，給急危重癥患者的搶救帶來(lái)了極大的便利。急性心肌梗死通常起病較急，病情進(jìn)展迅速，通常在院前急救中都需要進(jìn)入“綠色通道”轉(zhuǎn)入介入導(dǎo)管室治療[2]。通過(guò)冠脈造影、心肌血運(yùn)重建后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室的患者并非意味著治療的一帆風(fēng)順，而是仍然面臨著一系列并發(fā)癥的威脅。由心肌梗死所致心源性休克、心肌壞死所致腱索斷裂進(jìn)而導(dǎo)致二尖瓣脫垂等均為救治難度極大的并發(fā)癥[3]。我們通過(guò)重癥超聲的使用，在1 例心肌梗死導(dǎo)致二尖瓣脫垂的患者救治中及時(shí)地發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，并在治療的過(guò)程中目標(biāo)導(dǎo)向性地進(jìn)行針對(duì)處理，取得良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.病例簡(jiǎn)介

患者，男性，73歲，退休人員，體重70 kg。主因“突發(fā)氣促、大汗淋漓4 h，心臟驟停復(fù)蘇成功10 min”而于2022-5-16 急診入院?；颊呷朐? h 前因休息時(shí)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)氣促、大汗淋漓，端坐呼吸，無(wú)胸痛、咳嗽等不適。急到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診，查肌鈣蛋白、腦鈉肽等指標(biāo)明顯升高，血?dú)夥治鎏崾舅嶂卸荆ň唧w指標(biāo)不詳）。考慮為“急性心衰、COPD”，予以激素、解痙平喘、利尿等處理，癥狀無(wú)緩解。為求進(jìn)一步診治，呼120 轉(zhuǎn)入新興縣人民醫(yī)院。轉(zhuǎn)院途中患者出現(xiàn)心跳驟停、意識(shí)喪失，伴有多次嘔吐，予以緊急心肺復(fù)蘇后恢復(fù)自主心率。入急診室查肌鈣蛋白（Troponin, TnT），brain natriuretic peptide TnT、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme,CK-MB）、腦鈉肽前體（precursor NT, ProBNP）等均明顯升高，心電圖提示頻發(fā)室性早搏、S-T 改變?；颊咂剿伢w弱，有腦梗死病史，有慢性阻塞性肺疾病病史。半個(gè)月前因“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 非ST 段抬高型心肌梗死”在本院行冠脈造影、支架植入術(shù)。入室查體：神志呈昏睡狀，體溫36.0 ℃，心率115 次/min，血壓77/54 mmHg（1 mmHg ≈0.133 kPa），呼吸頻率12 次/min。血壓需大劑量多巴胺維持15 μg?kg-1·min-1。經(jīng)口氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸，呼吸機(jī)模式P-SIMV，吸氧濃度FiO2100%，呼吸頻率12 次/min，壓力支持14 cm H2O，呼氣末正壓5 cm H2O。雙瞳孔等大同圓，直徑約2.5 mm，對(duì)光反射遲鈍。雙下肺呼吸音減弱，余肺部呼吸音粗，可聞及散在濕啰音。心律不齊，心尖區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音。查血?dú)夥治觯簆H 值7.145，乳酸7.0 mmol/L，剩余堿-10.8 mmol/L，二氧化碳分壓53 mmHg，氧分壓87 mmHg，中心靜脈氧飽和度60%。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)22.5×109/L，中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)86.3%，血紅蛋白116 g/L，血小板424×109/L；降鈣素原2.23 μg/L；血肌酐170 μmol/L，尿素氮6.43 mmol/L，總膽紅素15.4 μmol/L，直接膽紅素7.6 μmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶35 U/L，門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶32 U/L，肌酸激酶144 U/L，肌酸激酶同工酶14.69 U/L；肌鈣蛋白T 219.3 μg/L，N末端腦鈉肽前體6 160 ng/L。心電圖檢查提示：室性早搏、S-T 改變。入室床旁超聲常規(guī)心肺篩查提示：左室收縮功能正常、舒張功能減退，二尖瓣前葉脫垂并大量反流（見(jiàn)圖1、2）；雙肺肺水腫，胸膜對(duì)稱(chēng)性B 表現(xiàn)（見(jiàn)圖3）。胸部X 線平片提示：雙肺門(mén)對(duì)稱(chēng)性滲出（見(jiàn)圖4）。診斷：1.冠心病 心肌梗死PCI 術(shù)后 二尖瓣脫垂并大量反流 心功能Ⅳ級(jí)；2.心源性休克；3.慢性阻塞性肺疾病。

圖1 心尖四腔心切面

圖2 心尖二腔心切面

圖3 肺超聲圖

圖4 胸部X 光片

2.診治經(jīng)過(guò)

經(jīng)床旁超聲篩查得出結(jié)論：患者為2 周前心肌梗死后腱索斷裂所致二尖瓣脫垂，二尖瓣大量反流導(dǎo)致心排下降、左房壓升高，進(jìn)而導(dǎo)致心源性休克、嚴(yán)重肺水腫。治療上予以呼吸機(jī)輔助呼吸、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、多巴胺聯(lián)合去甲腎上腺素維持血壓、持續(xù)利尿減輕前負(fù)荷等綜合治療措施。病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，呼吸機(jī)持續(xù)高參數(shù)支持以維持氧合，血管活性藥物持續(xù)大劑量泵注以維持血壓。床旁超聲監(jiān)測(cè)提示心臟情況無(wú)改善，肺部B 線改變持續(xù)加重。考慮患者心臟瓣膜器質(zhì)性病變，非手術(shù)難以解決，于入院次日（2022-5-17）轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院尋求手術(shù)治療。于2022-5-21 氣管內(nèi)全麻下行二尖瓣成型、三尖瓣成型、乳頭肌修補(bǔ)術(shù)。2022-5-23停呼吸機(jī)、拔除氣管插管。因術(shù)后康復(fù)需要，于2022-5-31轉(zhuǎn)回我院繼續(xù)治療，生命體征穩(wěn)定。二次入院后繼續(xù)床旁超聲篩查：心臟收縮功能良好，二尖瓣開(kāi)閉正常，無(wú)反流（見(jiàn)圖5）；雙肺成A 線改變，無(wú)肺水腫（見(jiàn)圖6）；胸部X 線平片提示：心臟瓣膜術(shù)后改變，雙肺滲出已吸收（見(jiàn)圖7）。

圖5 超聲心尖四腔心切面

圖6 肺部超聲A 線表現(xiàn)

圖7 胸部X 光片

3.討論

重癥超聲操作簡(jiǎn)單、易學(xué)，獲得臨床信息快速、無(wú)創(chuàng)，現(xiàn)已成為重癥醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的核心技術(shù)之一，已在全國(guó)各級(jí)別醫(yī)院ICU 中廣泛應(yīng)用[4]。重癥超聲作為重要臨床監(jiān)測(cè)手段，已有其成熟的操作流程[5]：①重癥心臟病例，以重癥超聲目標(biāo)導(dǎo)向超聲心動(dòng)圖方案（focus assessed transthoracic echo, FATE）進(jìn)行心功能評(píng)估及血流動(dòng)力學(xué)分析；②肺炎病例，急診床旁肺超流程（bedside lung ultrasound in emergency, BULE-PLUS）了解肺部情況；③創(chuàng)傷病例，以目標(biāo)導(dǎo)向的創(chuàng)傷超聲評(píng)估流程方案（focus assessment with sonography in trauma, FAST）進(jìn)行創(chuàng)傷患者重點(diǎn)器官流程化檢查。現(xiàn)在的床旁超聲已不僅僅局限于影像學(xué)資料的獲取、臨床操作的引導(dǎo)，而且可以涵蓋器官血流、結(jié)構(gòu)改變等等目標(biāo)導(dǎo)向性治療及監(jiān)測(cè)[6]。在傳統(tǒng)的觀念里，肺部超聲評(píng)估存在較大局限性，曾在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)被認(rèn)為是一項(xiàng)無(wú)效的檢查，因?yàn)槌暡ㄔ诳諝庵屑彼傧?，由于肺?nèi)大量氣體的存在，造成了肺與周?chē)鷮?shí)質(zhì)組織間的聲學(xué)障礙，從而無(wú)法直接了解肺部情況[7]。目前新的觀點(diǎn)認(rèn)為，超聲可以直接觀察到臟、壁層胸膜的水平滑動(dòng)，通過(guò)胸膜隨著呼吸進(jìn)行同步運(yùn)動(dòng)（胸膜滑動(dòng)征）[8]。由于胸膜的高反射性，使得超聲波在胸膜與探頭之間形成折返、衰減征象，被稱(chēng)為“A 線”。當(dāng)肺含氣量降低時(shí)，一些滲出液、漏出液及血液等會(huì)使肺密度增加，肺與周?chē)M織之間的回聲失落效應(yīng)也便減少了，超聲能一定程度上反映更深區(qū)域的影像。B 線影即在超聲中常見(jiàn)的“彗尾征”。由于心源性肺水腫所導(dǎo)致的肺部滲出通常是雙側(cè)對(duì)稱(chēng)性、呈重力依賴(lài)區(qū)分布的，超聲所見(jiàn)的“B線改變”也隨之一致。隨著肺含水量的增加，超聲顯像可從“B 線”表現(xiàn)逐漸加重為肺組織樣變、胸腔積液。有研究已經(jīng)證實(shí)，肺部超聲和胸部X 線檢查相比，一致性和準(zhǔn)確性均較高[9]。相較于CT、X 光等需對(duì)患者進(jìn)行挪動(dòng)操作，以及存在時(shí)效性等問(wèn)題的檢查方式，超聲能夠在床旁進(jìn)行檢查，更加安全方便[10]。

本案例中，患者在2 周前心肌梗死冠脈再通后出現(xiàn)腱索斷裂導(dǎo)致二尖瓣脫垂并大量反流，入室時(shí)已呈嚴(yán)重休克狀態(tài)，呼吸機(jī)需純氧輔助通氣。此時(shí)超聲起到了很好的定性診斷作用，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病因，采取恰當(dāng)治療措施。在治療過(guò)程中作為床旁監(jiān)測(cè)手段，超聲可實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)快速的信息獲取。對(duì)肺水腫的監(jiān)測(cè)，超聲有著天然的優(yōu)勢(shì)，根據(jù)心功能及肺水腫的嚴(yán)重程度，有目標(biāo)地控制液體出入量。由于非手術(shù)不能解決的心臟器質(zhì)性病變，經(jīng)保守治療效果不佳后及時(shí)轉(zhuǎn)院手術(shù)。手術(shù)后病情迅速好轉(zhuǎn)，超聲監(jiān)測(cè)的情況很好地反饋于臨床。目前臨床上應(yīng)用于血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的有PiCCO、Swan-Ganz 導(dǎo)管等有創(chuàng)監(jiān)測(cè)技術(shù)，并且可以做到心功能評(píng)估、容量負(fù)荷、血管外肺水、外周血管阻力等指標(biāo)的定量監(jiān)測(cè)。但是進(jìn)行上述監(jiān)測(cè)的前提是要提前建立動(dòng)脈血管通路以及定期冰鹽水校準(zhǔn)，存在操作技術(shù)要求高、血流感染風(fēng)險(xiǎn)大及增加護(hù)理難度等多方面的不便，而且在存在器質(zhì)性心臟病變的患者中，監(jiān)測(cè)結(jié)果有一定的局限性。目前已有許多臨床研究已證實(shí)[11]，重癥超聲應(yīng)用于危重患者的監(jiān)測(cè)，與有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)有著高度的一致性。肺部超聲在對(duì)心力衰竭所致肺水腫的評(píng)估，與有創(chuàng)監(jiān)測(cè)肺水指數(shù)呈明顯的正相關(guān)[12]。證實(shí)了重癥超聲可為危重患者救治提供實(shí)時(shí)可視化信息。