嚴(yán)正果，王愛華（通信作者），馮 琴

（昆明市婦幼保健院產(chǎn)科 云南 昆明 650000）

失血性休克是產(chǎn)科常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要因素之一，積極預(yù)防和救治產(chǎn)科失血性休克可為母嬰的生命健康提供有效的安全保障。臨床上失血性休克的治療通常以液體復(fù)蘇作為主要手段，采取人工補(bǔ)充液體來維持血容量的正常循環(huán)，減少多器官血供、氧供不足的發(fā)生情況，有助于失血性休克搶救成功率的有效提升[1]。但產(chǎn)婦的各重要臟器功能在分娩過程中大多處于虛弱狀態(tài)，機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)對(duì)輸注的大量液體的耐受閥值下降，若采取的液體復(fù)蘇方案不適用會(huì)大大增加患者出現(xiàn)急性腎衰竭（acute renal failure,ARF）、急性呼吸窘迫綜合征（acuterespira-tory distress syndrome, ARDS）、多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome, MODS）及彌散性血管內(nèi)凝血（dessiminated intiavascular coagulation, DIC）嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，重者可引發(fā)死亡，進(jìn)而對(duì)產(chǎn)婦的臨床預(yù)后帶來不良結(jié)局[2]。隨著醫(yī)療水平的不斷提升及醫(yī)學(xué)研究的不斷深入，限制性液體復(fù)蘇治療產(chǎn)科失血性休克效果較好，其通過控制液體靜脈輸入的速度來降低產(chǎn)婦的血壓水平，直至出血得到控制并最終停止，對(duì)組織缺氧狀況的改善和多器官衰竭癥的預(yù)防有著重要意義[2-3]。本研究旨在探討限制性液體復(fù)蘇治療產(chǎn)科失血性休克患者的搶救效果和應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年7 月—2022年6 月昆明市婦幼保健院產(chǎn)科收治的失血性休克患者134 例，采用隨機(jī)數(shù)表法將其分為對(duì)照組和觀察組各67 例。對(duì)照組年齡21 ～35 歲，平均年齡（26.94±3.02）歲，平均孕周（37.45±1.17）周，平均出血量（1 679.4±114.5）mL；其中9 例為妊娠晚期并發(fā)癥出血、38例為宮縮乏力出血，13例為產(chǎn)后大出血，7 例為剖宮產(chǎn)術(shù)中出血；39 例為Ⅱ級(jí)休克患者，23 例為Ⅲ級(jí)休克患者，5 例為Ⅳ級(jí)休克患者。觀察組年齡22 ～34 歲，平均年齡（27.36±2.94）歲，平均孕周（38.12±0.87）周，平均出血量（1 657.9±132.6）mL；其中11 例為妊娠晚期并發(fā)癥出血、36 例為宮縮乏力出血，12 例為產(chǎn)后大出血，8 例為剖宮產(chǎn)術(shù)中出血；37 例為Ⅱ級(jí)休克患者，23例為Ⅲ級(jí)休克患者，7 例為Ⅳ級(jí)休克患者。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。符合《赫爾辛基宣言》要求。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①失血性休克的診斷需符合《低血容量休克復(fù)蘇指南（2007）》的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4]；②失血量在1 500 mL 以上，脈壓差高于20 mmHg（1 mmHg ≈0.133 kPa），收縮壓不高于90 mmHg。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有重大臟器功能損傷患者；②有認(rèn)知障礙等精神疾病患者；③妊娠期合并有凝血功能障礙患者；④有心腦血管病史患者。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)液體復(fù)蘇進(jìn)行干預(yù)治療。為方便向患者輸注同型血液需建立血液通道，若患者在干預(yù)治療后的效果不大則需繼續(xù)實(shí)施血液輸注加以治療，直至患者的血紅蛋白量高于90 g/L，平均動(dòng)脈壓維持在（89.7±4.7）mmHg。觀察組采用限制性液體復(fù)蘇進(jìn)行干預(yù)治療?；颊咴诟腥绢A(yù)防治療的同時(shí)補(bǔ)液通道也要立即開放，以便于患者平衡液及膠體液的快速輸注，控制好補(bǔ)液劑量，由小到大、循序漸進(jìn)，平衡液與膠體液的按2:1的比例進(jìn)行補(bǔ)充，患者的平衡靜脈壓在40 ～60 mmHg，中心靜脈壓高于2.3 mmHg 時(shí)，調(diào)節(jié)輸液速度，靜脈輸液速率緩慢降低，并將復(fù)蘇液的使用劑量限制在合理范圍內(nèi)。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察兩組患者的復(fù)蘇時(shí)長(zhǎng)、輸血量、液體輸入量、復(fù)蘇后出血量、住院時(shí)長(zhǎng)。②血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比：分別于復(fù)蘇前、復(fù)蘇后2 h 時(shí)HR、HCT、CVP 及MAP 變化情況。③凝血功能指標(biāo)對(duì)比：液體復(fù)蘇前后抽取患者血液樣本，采用全自動(dòng)凝血分析儀對(duì)兩組患者凝血功能進(jìn)行測(cè)定，包括TT、PT 及APTT。④記錄兩組患者ARF、ARDS、MODS、DIC 等并發(fā)癥的例數(shù)，計(jì)算并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（± s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)（n）和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組復(fù)蘇相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組患者的復(fù)蘇時(shí)長(zhǎng)、輸血量、液體輸入量、復(fù)蘇后出血量、住院時(shí)長(zhǎng)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組失血性休克患者復(fù)蘇相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（ ± s）

表1 兩組失血性休克患者復(fù)蘇相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（ ± s）

組別 例數(shù) 復(fù)蘇時(shí)長(zhǎng)/h 輸血量/mL 液體輸入量/mL觀察組 67 2.9±1.3 1 797.5±238.4 1 886.7±195.4對(duì)照組 67 3.7±1.6 2 025.3±324.4 3 069.1±407.3 t 2.660 3.879 17.944 P 0.009 ＜0.001 ＜0.001組別 例數(shù) 復(fù)蘇后出血量/mL 住院時(shí)長(zhǎng)/d觀察組 67 119.5±20.1 7.2±0.9對(duì)照組 67 332.4±45.2 9.8±1.4 t 29.506 10.710 P＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較

復(fù)蘇后2 h 兩組患者心率呈下降趨勢(shì)，CVP 與MAP水平則呈升高趨勢(shì)，與復(fù)蘇前對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組HR 低于對(duì)照組，CVP、MAP 高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組失血性休克患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平對(duì)比（ ± s）

表2 兩組失血性休克患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平對(duì)比（ ± s）

CVP/mmHg復(fù)蘇前 復(fù)蘇后2 h 復(fù)蘇前 復(fù)蘇后2 h觀察組 67 101.35±15.30 79.16±10.24 4.54±1.36 9.98±2.65對(duì)照組 67 100.68±17.11 85.94±9.76 4.62±1.28 11.34±1.58 t 0.200 3.286 0.294 3.022 P 0.842 0.001 0.770 0.003組別 例數(shù)HR/（次?min-1）MAP/mmHg復(fù)蘇前 復(fù)蘇后2 h觀察組 67 28.27±2.59 80.11±9.32對(duì)照組 67 28.35±2.63 63.86±8.92 t 0.149 8.636 P 0.882 ＜0.001組別 例數(shù)

2.3 兩組凝血功能指標(biāo)水平比較

復(fù)蘇前兩組患者凝血功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；復(fù)蘇后2 h 兩組患者凝血時(shí)間均有所延長(zhǎng)，組間對(duì)比，觀察組TT、APTT、PT 3 項(xiàng)凝血指標(biāo)水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組失血性休克患者凝血功能指標(biāo)水平對(duì)比（ ± s）

表3 兩組失血性休克患者凝血功能指標(biāo)水平對(duì)比（ ± s）

PT/s復(fù)蘇前 復(fù)蘇后2 h 復(fù)蘇前 復(fù)蘇后2 h觀察組 67 11.57±1.38 13.92±1.54 9.67±1.37 10.09±1.93對(duì)照組 67 11.49±1.41 16.73±1.73 9.72±1.43 7.93±3.02 t 0.278 8.317 0.173 4.132 P 0.782 ＜0.001 0.863 ＜0.001組別 例數(shù)TT/s APTT/s復(fù)蘇前 復(fù)蘇后2 h觀察組 67 57.32±6.30 32.75±2.57對(duì)照組 67 58.04±7.26 36.81±2.35 t 0.514 7.993 P 0.609 ＜0.001組別 例數(shù)

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n（%）]

3.討論

產(chǎn)科失血性休克與常規(guī)創(chuàng)傷性出血休克的差異較大，孕產(chǎn)婦自身特殊的生理環(huán)境、心理素質(zhì)及外界各種不確定因素等都是引發(fā)失血性休克的原因。相較于非孕期，孕期女性的循環(huán)血量、血管外體液量明顯增加，孕產(chǎn)婦對(duì)失血的耐受性受凝血功能亢進(jìn)的影響而減弱[5-6]。同時(shí)，孕產(chǎn)婦的休克癥狀在早期并不明顯，當(dāng)癥狀明顯時(shí)，休克程度多已發(fā)展為Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)，若受醫(yī)療條件的限制血源無法立即到位，搶救難度也會(huì)大幅提升[7-8]。產(chǎn)科失血性休克患者的搶救關(guān)鍵在于血容量能否以最短的時(shí)間進(jìn)行有效恢復(fù)，休克早期的患者血容量恢復(fù)后，搶救效果也隨之提升。

液體復(fù)蘇治療產(chǎn)科失血性休克患者的關(guān)鍵在于終末器官的血液是否能正常灌注及快速恢復(fù)氧供，若大量液體在短時(shí)間內(nèi)完成輸注，則不利于患者血管組織的正常收縮，造成血管內(nèi)的血栓移位異常，新出血的發(fā)生率隨之增加[9-10]。危先江等[11]認(rèn)為大量液體快速輸注易使肺間質(zhì)和肺組織發(fā)生水腫，使得肺組織中的氧氣彌散困難，血管內(nèi)的液體受到過度稀釋，氧氣的輸送受到阻礙。

近年來，限制性液體復(fù)蘇策略在產(chǎn)科失血性休克的應(yīng)用越來越廣泛。失血性休克患者制性液體復(fù)蘇治療后，CVP 能夠維持在較低水平，持續(xù)性出血得到良好控制，對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的穩(wěn)定有很好的維持效果，加快凝血功能恢復(fù)，減少器官功能損傷，降低MODS、DIC、ARDS 等并發(fā)癥發(fā)生率[12-15]。對(duì)比兩組患者復(fù)蘇相關(guān)指標(biāo)，觀察組患者的復(fù)蘇時(shí)長(zhǎng)、輸血量、液體輸入量、復(fù)蘇后出血量、住院時(shí)長(zhǎng)均低于對(duì)照組；復(fù)蘇后2 h，觀察組CVP、MAP 均高于對(duì)照組，觀察組TT、APTT、PT 3 項(xiàng)凝血指標(biāo)水平均低于對(duì)照組；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，產(chǎn)科失血性休克患者應(yīng)用限制性液體復(fù)蘇策略對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性具有較好的維持作用，能夠有效控制患者的出血量，降低休克并發(fā)癥的發(fā)生率，搶救效果較好，值得在臨床中應(yīng)用。