胡睿東，王 逍，劉忠華

（成都新華醫(yī)院普通外科 四川 成都 610000）

膽道結(jié)石是膽道系統(tǒng)疾病中最常見的臨床病癥之一，膽道結(jié)石主要包括膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石3 個(gè)內(nèi)部結(jié)石，其中原發(fā)性肝膽管結(jié)石最為常見，大多與膽道寄生蟲感染、膽管感染、營(yíng)養(yǎng)不良等有直接關(guān)系，結(jié)石形成的原因較為復(fù)雜，其主要原因是膽汁沉淀堆積及膽固醇代謝飽和[1]。原發(fā)性肝膽管結(jié)石主要臨床表現(xiàn)為膽絞痛，多發(fā)于中、右上腹且呈不間斷或間歇式的反復(fù)放射疼痛，右肩胛處或肩部是其主要放射痛位置，部分患者還會(huì)伴有嘔吐現(xiàn)象，常見并發(fā)癥有膽道出血、急性化膿性膽管炎、膽源性肝硬化等，其病因較多且原發(fā)性、結(jié)石分布相對(duì)較廣、易復(fù)發(fā)。由于高齡原發(fā)性肝膽管結(jié)石患者心肺功能較差，傳統(tǒng)手術(shù)難度及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大幅上升[2-3]。經(jīng)皮經(jīng)肝膽管鏡取石術(shù)（percutaneous transhepatic cholangioscopy,PTCS）作為一項(xiàng)外科高科技新技術(shù)，可有效去除各種肝膽管結(jié)石，對(duì)膽道的損傷較小，且不需切除肝臟，安全系數(shù)較高[4]。但目前對(duì)于是否應(yīng)一期給予高齡原發(fā)性肝膽管結(jié)石患者P T C S 仍無明確定論。本研究旨在比較一期PTCS 與二期PTCS 在高齡原發(fā)性肝膽管結(jié)石治療中的的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2009年4 月—2021年9 月期間成都新華醫(yī)院普通外科收治的高齡原發(fā)性肝膽管結(jié)石患者50 例為研究對(duì)象，按照手術(shù)方法分為對(duì)照組與觀察組各25 例。對(duì) 照 組 男13 例，女1 2例； 年 齡7 2～90 歲，平 均（79.64±5.83）歲；病程1～6年，平均（4.05±0.97）年；其中有1 9例為肝內(nèi)外膽管結(jié)石，6例為膽總管結(jié)石； 膽 總 管 平 均 直 徑（15.01±2.76）mm，結(jié) 石 平均 直 徑 為（12.35±2.69）mm。觀 察 組 男15 例，女10 例； 年 齡70 ～89 歲，平 均（78.89±6.02）歲；病 程1 ～6 年， 平 均（3.96±1.08） 年； 其 中 有2 0例為肝內(nèi)外膽管結(jié)石，5例為膽總管結(jié)石；膽總管平均直徑（14.98±3.03）mm，結(jié)石平均直徑為（12.64±2.38）mm。本研究?jī)山M一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《膽道鏡在肝膽管結(jié)石病診斷與治療中的應(yīng)用專家共識(shí)(2019 版)》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)腹部CT 或MRT 檢查確診為原發(fā)性肝膽管結(jié)石；②手術(shù)指征明確者；③非急性期患者；④臨床資料齊全者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他肝臟疾病者；②手術(shù)耐受性較差者；③有認(rèn)知障礙、精神疾病者；④有腹部手術(shù)史者。

1.2 方法

觀察組患者采用一期PTCS 治療，（1）器械：①PTC-B 穿刺針，引導(dǎo)絲，膽道探條，引流管（0.7 ～1.2 mm），超聲裝置穿刺探頭，電子膽道鏡（CHF-BP260），取石鉗、取石網(wǎng)籃、一次性膽道擴(kuò)張球囊導(dǎo)管，造影劑；②碎石設(shè)備：液電碎石儀（JC－ESWL－B），DLZ-1 型等離子體沖擊波碎石器；（2）患者準(zhǔn)備：術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行碘過敏反應(yīng)試驗(yàn)及凝血四項(xiàng)檢查，術(shù)前6 h 保持空腹?fàn)顟B(tài)，地西泮（安定）和鹽酸布桂嗪（強(qiáng)痛定）要在經(jīng)皮經(jīng)膽管引流前并采用肌內(nèi)注射方式進(jìn)行注射，隨后進(jìn)行麻醉；（3）經(jīng)皮經(jīng)肝膽管鏡通路的建立：①穿刺部位的確定以患者結(jié)石部位和膽管擴(kuò)張情況為基礎(chǔ)，首選膽管明顯擴(kuò)張或結(jié)石較多的病灶區(qū)?；颊呷⊙雠P位，將消毒巾鋪設(shè)好，超聲定位后對(duì)患者進(jìn)行全麻，皮膚組織切口在4 ～5 mm 為宜，在超聲引導(dǎo)下對(duì)術(shù)前確定好的目標(biāo)膽管刺入穿刺針，造影劑要在膽管內(nèi)有膽汁流出后方可注入，插入導(dǎo)絲并留置引流管，術(shù)后向患者注射抗生素，1 周后用探條將竇道擴(kuò)張至18 ～20 F；（4）經(jīng)皮經(jīng)膽管引流：2 ～3 周后以膽道鏡能夠順利出入作為通道建立成功的標(biāo)準(zhǔn)，膽道鏡第一次插入時(shí)要先將導(dǎo)絲插入進(jìn)去，然后將引流管拔出，膽道鏡由竇道進(jìn)入。在操作經(jīng)皮經(jīng)膽管引流時(shí)要先直接觀察，再造影觀察，以確保病灶區(qū)實(shí)際情況觀察得更清晰。直徑≥10 mm 的結(jié)石采用液電碎石進(jìn)行破碎，直徑≥20 mm 的巨大結(jié)石采用等離子體沖擊波碎石器進(jìn)行破碎，若膽管較為狹窄則用膽道球囊進(jìn)行擴(kuò)張，結(jié)石無法1 次取凈的需術(shù)后1 個(gè)月經(jīng)膽管竇道或視情況另建竇道進(jìn)行取石；（5）術(shù)后處理：引流管在結(jié)石完全取凈后3 d 進(jìn)行持續(xù)夾閉，夾閉時(shí)長(zhǎng)為3 d，若患者腹痛癥狀逐漸減輕，血常規(guī)復(fù)查結(jié)果正常、肝功能逐步恢復(fù)、超聲復(fù)查未見殘留的結(jié)石后，可對(duì)膽道引流管進(jìn)行拔除，并對(duì)竇道進(jìn)行完全封閉；（6）術(shù)后治療：術(shù)后6 h 患者飲食要以流質(zhì)食物為主，并常規(guī)給予熊去膽氧酸（生產(chǎn)廠家：osan Pharma GmbH(德國(guó))，生產(chǎn)批號(hào)：H20181059，規(guī)格：250 mg*25 粒），少量水送服，1粒/次，1 次/d，服用周期1 年。對(duì)照組采用二期PTCS治療，手術(shù)操作與觀察組相同，首先行經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流，經(jīng)竇道引流7 d 后再行二期擴(kuò)張瘺道及PTCS。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者的臨床指標(biāo)。包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)長(zhǎng)。（2）于術(shù)后3 個(gè)月對(duì)兩組患者進(jìn)行隨訪，并對(duì)兩組患者的結(jié)石清除效果進(jìn)行對(duì)比。①完全清除：膽道造影及CT 未見沙粒樣透亮影及高密度陰影；②基本清除：膽道造影及CT 主要膽道部位未見透亮影及陰影，但Ⅲ及以上膽管可見少量陰影；③部分清除：膽道造影及CT 可見少量沙粒樣透亮影及低密度陰影。結(jié)石清除率=（完全清除+基本清除）例數(shù)/本組總例數(shù)×100%。（3）于術(shù)后3 個(gè)月對(duì)兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行跟蹤隨訪，并對(duì)兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用EpiData 軟件錄入高齡原發(fā)性肝膽管結(jié)石患者的臨床資料，使用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（± s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分率[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)對(duì)比

觀察組患者的術(shù)中出血量與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)長(zhǎng)短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組高齡原發(fā)性肝膽管結(jié)石患者臨床指標(biāo)比較（ ± s）

表1 兩組高齡原發(fā)性肝膽管結(jié)石患者臨床指標(biāo)比較（ ± s）

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量/mL 手術(shù)時(shí)長(zhǎng)/min 術(shù)后下床時(shí)間/h 住院時(shí)長(zhǎng)/d觀察組 25 59.73±9.52 73.16±7.35 10.65±3.22 7.66±2.17對(duì)照組 25 55.24±10.36 79.02±8.14 15.76±6.83 12.58±3.75 t 1.596 2.672 3.384 5.678 P 0.117 0.010 0.001 0.001

2.2 兩組患者結(jié)石清除效果對(duì)比

觀察組患者的結(jié)石清除率（96.00%）高于對(duì)照組（88.00%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 術(shù)后兩組高齡原發(fā)性肝膽管結(jié)石患者結(jié)石清除效果比較[n(%)]

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率（8.00%）低于對(duì)照組（36.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 術(shù)后兩組高齡原發(fā)性肝膽管結(jié)石患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3.結(jié)論

隨著人口老齡化加劇，高齡老人就醫(yī)及疾病治療受到了醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注[6]。膽道結(jié)石是中老年人最為常見的多發(fā)病，隨著年齡的增長(zhǎng)發(fā)病率也呈上升趨勢(shì)，據(jù)相關(guān)臨床統(tǒng)計(jì)資料顯示，膽道結(jié)石在70 歲以上老年群體中的發(fā)病率高達(dá)50%，80 歲以上的發(fā)病率將近60%[7-8]。原發(fā)性性膽道結(jié)石是常見的膽道結(jié)石類型，病死率較高，由于多數(shù)高齡患者存在著病程長(zhǎng)、病情原發(fā)性多變、合并多種基礎(chǔ)疾病等因素，取石的難度大大增加。

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，在原發(fā)性肝膽管結(jié)石患者的治療中，可通過造影術(shù)聯(lián)合內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)和內(nèi)鏡下乳頭柱狀氣囊擴(kuò)張術(shù)，并在取石網(wǎng)籃、碎石設(shè)備和技術(shù)的配合下進(jìn)行取石，但該治療手段對(duì)患者的十二指腸乳頭括約肌有一定的損害，難以及時(shí)恢復(fù)，患者術(shù)后出現(xiàn)膽道出血、胰腺炎、急性膽囊炎等并發(fā)癥的發(fā)生率較高，且高齡患者出現(xiàn)膽管癌、復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石等遠(yuǎn)期并發(fā)癥情況較多[9]。PTCS 無需對(duì)膽管竇道進(jìn)行多次擴(kuò)張，利用液電或等離子體沖擊波碎石器就可以將原發(fā)性結(jié)石直接取出，具有安全性高、恢復(fù)快、結(jié)石清除率高、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)[10-11]。

有學(xué)者表明，一期PTCS 出血量較大，而通暢引流、控制感染后二期行PTCS 術(shù)能有效降低膽管內(nèi)壓力，降低細(xì)菌入血的可能性，提高患者的生活質(zhì)量和[12]。但也有研究結(jié)果顯示，一期和二期PTCS 在肝膽管結(jié)石治療中結(jié)石清除效果接近，其中一期手術(shù)可有效縮短術(shù)后住院時(shí)間，且安全性良好，更具臨床應(yīng)用價(jià)值[13]。因此，一期PTCS 與二期PTCS 在高齡原發(fā)性肝膽管結(jié)石患者治療中的應(yīng)用效果仍存在爭(zhēng)議。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的術(shù)中出血量與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)長(zhǎng)短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者的結(jié)石清除率（96.00%）高于對(duì)照組（88.00%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率（8.00%）低于對(duì)照組（36.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與樓健穎等[13]和劉懿等[14]的研究結(jié)果一致。分析原因?yàn)橐黄赑TCS 通過建立通道能夠有效縮短手術(shù)路徑長(zhǎng)度，減少竇道擴(kuò)張次數(shù)，縮短竇道形成時(shí)間，且手術(shù)更加精細(xì)化，結(jié)石的清除效果也更加徹底[15]。

綜上所述，相較于二期PTCS，一期PTCS 治療高齡原發(fā)性肝膽管結(jié)石臨床效果顯著，且并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣應(yīng)用。