夏云琪，湯勇，宰雄躍，李璟，何璐

(1.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 耳鼻咽喉科，云南 昆明 650032；2.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，云南 昆明 650032)

骨化纖維瘤是一種良性纖維骨質(zhì)腫瘤，好發(fā)于頜面部的下頜骨[1]，而發(fā)生在乳突部十分罕見(jiàn)?；颊咴缙诎l(fā)病隱匿，病史較長(zhǎng)，易被漏診。腫瘤持續(xù)生長(zhǎng)侵犯、壓迫鄰近組織與器官，引起相應(yīng)臨床表現(xiàn)后才會(huì)引起患者重視。本文報(bào)道1例罕見(jiàn)的年輕女性乳突部骨化纖維瘤，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析。

1 臨床資料

患者，女，31歲，因頭痛20余年、加重伴左耳耳鳴2個(gè)月入院?；颊咴V近20余年反復(fù)頭痛，左側(cè)顳枕部尤重，疼痛為間歇性，休息可自行緩解，近2個(gè)月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭痛頻率及持續(xù)時(shí)間增加，伴左耳間歇性耳鳴，耳鳴為高調(diào)金屬音，夜間加重。偶有頭暈，無(wú)耳痛、耳漏、聽(tīng)力下降及面癱?；颊咦畛蹙驮\神經(jīng)內(nèi)科，行頭顱CT檢查示：左側(cè)乳突區(qū)占位，顱內(nèi)未見(jiàn)異常，頭顱MRI與頭部血管MRA排除顱內(nèi)病灶。建議轉(zhuǎn)入耳鼻咽喉科診治，我科門(mén)診以左耳乳突部腫物收治入院。入院專(zhuān)科查體：患者左耳乳突部皮膚完整，色澤正常，無(wú)紅腫破潰，無(wú)耳廓牽拉痛及乳突部壓痛。視頻耳內(nèi)鏡下：雙側(cè)外耳道通暢，未見(jiàn)狹窄，皮膚黏膜完整無(wú)充血破潰，雙側(cè)鼓膜完整，標(biāo)志清。入院純音聽(tīng)閾測(cè)試示：雙耳聽(tīng)力正常。聲導(dǎo)抗檢查示：左耳C型圖，右耳A型圖。顳骨CT檢查示：左側(cè)乳突區(qū)可見(jiàn)一球形占位，邊界清晰，周?chē)芏仍龈?，?nèi)部呈片狀磨玻璃密度影及點(diǎn)片狀高密度影，考慮纖維源性骨腫瘤或腫瘤樣病變；雙側(cè)乳突氣化良好，鼓室未見(jiàn)異常密度影，聽(tīng)小骨和內(nèi)耳未見(jiàn)明顯異常，內(nèi)聽(tīng)道左右對(duì)稱(chēng)，未見(jiàn)擴(kuò)張及骨質(zhì)破壞征象(圖1)。頭顱MRI檢查示：左側(cè)乳突區(qū)等/稍長(zhǎng)/長(zhǎng)T2、短/等/稍長(zhǎng)T1信號(hào)結(jié)節(jié)，最大層面約2.7 cm×2.0 cm，鄰近左側(cè)小腦半球輕度受壓(圖2)。術(shù)前診斷：左耳乳突部腫瘤。

圖1 術(shù)前顳骨CT平掃(水平位)可見(jiàn)左側(cè)乳突部腫物(箭頭) 圖2 術(shù)前顳骨MRI平掃(水平位)示左側(cè)乳突部腫物，T1加權(quán)可見(jiàn)內(nèi)部不均勻高信號(hào)區(qū)(箭頭) 圖3 術(shù)中左側(cè)乳突內(nèi)可見(jiàn)泥沙樣松質(zhì)骨樣腫物(箭頭) 圖4 術(shù)后病理圖像示腫瘤組織內(nèi)可見(jiàn)大量牙骨質(zhì)樣嗜堿性沉積物(箭頭)

完善相關(guān)術(shù)前檢查后，于2020年8月27日在全麻顯微鏡下行左完璧乳突根治、左顳骨腫物切除術(shù)。術(shù)中以左耳耳后作切口，暴露篩區(qū)，分離外耳道后壁，見(jiàn)鼓膜緊張部完整，在篩區(qū)用耳科電鉆磨開(kāi)乳突，向上至鱗部、向前至外耳道后壁，向下至乳突尖，可見(jiàn)乳突尖及面神經(jīng)垂直段后下方有泥沙樣松質(zhì)骨樣腫物，與周?chē)吔缜宄?圖3)。切除腫物至正常骨質(zhì)處，碘仿紗條一根填塞左外耳道，切口間斷逐層縫合，加壓包扎，腫物送病理檢查。術(shù)后病理報(bào)告：組織內(nèi)見(jiàn)豐富的纖維組織結(jié)構(gòu)縱橫交錯(cuò)，內(nèi)含多個(gè)牙骨質(zhì)樣嗜堿性沉積,病理診斷為骨化纖維瘤(圖4)。顯微鏡檢查結(jié)合臨床和影像學(xué)發(fā)現(xiàn)，證實(shí)了骨化纖維瘤的診斷，因此沒(méi)有進(jìn)一步行免疫組織化學(xué)分析?；颊咝g(shù)后恢復(fù)可，無(wú)嘔吐、眩暈及面癱。隨訪12個(gè)月，患者未再訴頭痛及耳鳴等不適，復(fù)查顳骨CT顯示：左耳術(shù)后改變，未見(jiàn)腫物復(fù)發(fā)(圖5)。

2 討論

骨化纖維瘤是由纖維結(jié)締組織及骨或類(lèi)骨組織組成的一種良性腫瘤，腫瘤來(lái)源于牙周韌帶和骨膜，或小梁網(wǎng)附近未分化間充質(zhì)細(xì)胞[2]。根據(jù)2017年世界衛(wèi)生組織的分類(lèi)，骨化纖維瘤分為3種類(lèi)型:牙骨質(zhì)-骨化性纖維瘤、青少年小梁狀骨化性纖維瘤和青少年沙瘤樣骨化性纖維瘤[3]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，骨化纖維瘤在兒童及青少年中更具有侵襲性，而Ojo 等[4]認(rèn)為侵襲性行為不是年齡相關(guān)的，因?yàn)楣腔w維瘤可以在任何年齡段發(fā)病，并且無(wú)法預(yù)測(cè)腫瘤的活動(dòng)時(shí)間。

骨化纖維瘤多為單側(cè)發(fā)病，在3個(gè)月至80歲均有報(bào)道，其臨床表現(xiàn)因涉及的骨骼部位而異，腫脹、感覺(jué)障礙和不對(duì)稱(chēng)是最常見(jiàn)的癥狀。骨化纖維瘤發(fā)生在下頜骨，引起頜骨牙移位、缺失、牙合關(guān)系紊亂、頜面部變形甚至重大面部畸形[5]；發(fā)生在眼眶及眼內(nèi)容物，導(dǎo)致眼球突出，眼球運(yùn)動(dòng)受限、視力下降甚至失明[6]；發(fā)生在鼻腔、鼻竇引起鼻部腫脹、鼻腔阻塞、嗅覺(jué)減退、壓迫鼻甲引起頭痛，還會(huì)進(jìn)一步向后侵犯至顱內(nèi)[7]。本例患者骨化纖維瘤發(fā)生在罕見(jiàn)的乳突部。當(dāng)顳骨乳突部受累時(shí)，腫瘤隨著體積增大向耳后突出，形成包塊，壓迫耳后神經(jīng)引起耳后疼痛；向前侵犯中耳及外耳道，引起耳漏及聽(tīng)力減退；向內(nèi)侵犯顱后窩或壓迫內(nèi)耳，引起耳鳴、頭痛、眩暈等癥狀[8]。本例患者術(shù)中見(jiàn)腫瘤幾乎貼靠面神經(jīng)垂直段，若腫瘤未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，進(jìn)一步向內(nèi)進(jìn)展壓迫面神經(jīng)，患者則會(huì)出現(xiàn)面癱；該患者的左側(cè)小腦鄰近部分已經(jīng)輕度受壓，腫瘤進(jìn)一步侵犯顱底，導(dǎo)致骨質(zhì)缺損侵犯腦膜，可能會(huì)引起腦膜炎、顱內(nèi)感染等顱內(nèi)嚴(yán)重并發(fā)癥。

骨化纖維瘤在影像學(xué)表現(xiàn)為及病理分析中主要有以下特點(diǎn)，可作為不同類(lèi)型的骨化纖維瘤的診斷及分類(lèi)依據(jù)：①牙骨質(zhì)-骨化性纖維瘤：女性多發(fā)，好發(fā)于下頜骨及前磨牙區(qū)，典型發(fā)病年齡在35歲左右。影像學(xué)檢查瘤體傾向于表現(xiàn)出明確的邊緣和相鄰覆蓋骨皮質(zhì)的連續(xù)性，瘤體通常是均質(zhì)的，CT呈現(xiàn)為均勻的磨玻璃影，而較大的牙骨質(zhì)-骨化性纖維瘤可能表現(xiàn)為不均勻的團(tuán)塊，瘤腔內(nèi)有散在分布的近似骨組織密度和牙骨質(zhì)密度的片狀磨玻璃影像[9]。組織病理學(xué)特點(diǎn)為：腫瘤組織中富含成纖維細(xì)胞，礦化組織可表現(xiàn)為牙骨質(zhì)樣嗜堿性沉積、有骨小梁的編織骨或板層骨，骨周?chē)谐晒羌?xì)胞圍繞，骨母細(xì)胞核分裂像少見(jiàn)[10]。本案例為31歲女性，病變位于罕見(jiàn)的左側(cè)乳突區(qū)，顳骨CT檢查表現(xiàn)為左側(cè)乳突區(qū)球形占位，邊界清晰，周?chē)芏仍龈?，?nèi)部呈片狀磨玻璃密度影及點(diǎn)片狀高密度影。組織病理學(xué)表現(xiàn)為光鏡下可見(jiàn)大量纖維組織增生，內(nèi)含多個(gè)牙骨質(zhì)樣嗜堿性沉積物，圓形或不規(guī)則，周界光滑, 散在或相互聚集，這些與牙骨質(zhì)-骨化性纖維瘤的典型表現(xiàn)一致；②小梁狀骨化性纖維瘤：好發(fā)于上頜，發(fā)病年齡多見(jiàn)于8.5～12歲。影像學(xué)檢查：瘤體內(nèi)不規(guī)則散在的鈣化團(tuán)塊，呈混合透光、放射密集的磨玻璃樣。腫瘤被不完整的骨殼包圍，邊界清晰，但病灶均未被包膜，并可見(jiàn)骨皮質(zhì)破壞及鄰近解剖結(jié)構(gòu)受累，顯示周?chē)墙Y(jié)構(gòu)浸潤(rùn)和周?chē)磻?yīng)性新骨形成。組織病理學(xué)檢查鏡下可見(jiàn)：瘤體組織大量纖維增生，膠原生成很少，骨質(zhì)的漸進(jìn)性鈣化導(dǎo)致未成熟編織骨的骨小梁吻合，骨小梁纖細(xì)、幼稚，交織成網(wǎng)格狀或袋狀，其周?chē)@成排的成骨細(xì)胞，部分區(qū)域可見(jiàn)破骨細(xì)胞樣的多核巨細(xì)胞和動(dòng)脈瘤樣骨囊腫形成；③沙瘤樣骨化性纖維瘤：較罕見(jiàn)，在頜面部主要見(jiàn)于鼻竇和眼眶，起病于兒童及青少年，多在成年后腫瘤增大才被發(fā)現(xiàn)，發(fā)病年齡在16～33歲，有男性好發(fā)趨勢(shì)。影像學(xué)檢查：腫塊向四周膨脹性生長(zhǎng)，壓迫外周骨質(zhì)，形成“蛋殼樣”密度影，邊界清晰，但無(wú)被膜包繞；瘤體內(nèi)部鈣化密度不均，呈點(diǎn)狀或毛玻璃樣高密度陰影，有時(shí)可見(jiàn)囊性區(qū)域，這些囊性區(qū)域可能包含出血，代表繼發(fā)性動(dòng)脈瘤性骨囊腫。組織病理學(xué)檢查可見(jiàn)：腫瘤組織中可見(jiàn)散在分布的不成熟的骨樣小體，典型特征是同心或?qū)訝畎鍖有」?，稱(chēng)為砂粒體，內(nèi)含骨細(xì)胞，鈣鹽沉積較多呈嗜堿性，周?chē)缓穸灰?guī)則嗜酸性均質(zhì)紅染的膠原包繞，無(wú)典型骨小梁形成，間質(zhì)為大量的纖維組織縱橫交錯(cuò)，常見(jiàn)破骨樣巨細(xì)胞，核分裂明顯[11]。

乳突部骨化纖維瘤需與中耳乳突炎、中耳膽脂瘤、乳突骨瘤、骨纖維異常增殖癥、骨肉瘤、嗜酸性肉芽腫等相鑒別。其中，主要需與骨纖維異常增殖鑒別。骨纖維異常增殖與骨化纖維瘤在臨床、影像學(xué)、病理上都有所交叉，易混淆，二者均生長(zhǎng)緩慢，但骨化纖維瘤在臨床上具有更強(qiáng)的侵襲性和破壞性。骨纖維異常增殖是骨的成熟性缺損，表現(xiàn)為與周?chē)沁吘壢诤希べ|(zhì)呈線狀擴(kuò)張、延伸性生長(zhǎng)，這在骨化纖維瘤中是罕見(jiàn)的，影像學(xué)中骨纖維異常增殖邊界不清楚，無(wú)擴(kuò)張或骨破壞，表現(xiàn)為放射狀不透明的磨玻璃樣病變，腫瘤的生長(zhǎng)方式及與周?chē)M織邊界是否清晰可以作為骨化性纖維瘤與骨纖維異常增殖癥的主要鑒別要點(diǎn)[12]。組織病理學(xué)中骨纖維異常增殖表現(xiàn)為編織骨形成的幼稚的骨小梁，骨小梁形態(tài)不一、纖細(xì)，邊緣缺乏成骨細(xì)胞。

骨化纖維瘤雖然為良性腫瘤，多數(shù)進(jìn)展緩慢，但短時(shí)間內(nèi)會(huì)迅速增大，并對(duì)周?chē)M織有侵襲性，因此條件允許下應(yīng)當(dāng)早期行手術(shù)治療。發(fā)生在頜面部的骨化纖維瘤，手術(shù)原則應(yīng)是在徹底清除腫瘤的基礎(chǔ)上盡可能兼顧患者的面容與功能。對(duì)于小而局限性的病灶，易做完全切除及摘除術(shù)，且切除后不易復(fù)發(fā)。對(duì)于病灶體積大、生長(zhǎng)活躍、彌散性的病灶，部分學(xué)者認(rèn)為建議選擇擴(kuò)大切除術(shù)，減少?gòu)?fù)發(fā)。但部分臨床案例表示使用剜除術(shù)或刮除術(shù)，清除腫瘤后，即可改善臨床癥狀或解除壓迫風(fēng)險(xiǎn)，且復(fù)發(fā)率小。Macedo等[13]報(bào)道1例年輕女性骨化纖維瘤，病變占據(jù)整個(gè)上頜骨及眶底，他們選擇了剜除術(shù)和刮除術(shù)，并沒(méi)有完全切除上頜骨，術(shù)后隨訪50個(gè)月，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的臨床或影像學(xué)證據(jù)。本例患者為年輕女性，病損占據(jù)整個(gè)左乳突部，如果選擇擴(kuò)大切除術(shù)，則需連同左側(cè)乳突顳骨部分完全切除，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)以及術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)均增大，并且患者左耳后骨質(zhì)會(huì)出現(xiàn)缺如，影響美觀。本案例術(shù)后改善了患者頭痛癥狀，也避免了腫瘤壓迫面神經(jīng)，而導(dǎo)致患者可能產(chǎn)生面癱。術(shù)后隨訪12個(gè)月，患者無(wú)復(fù)發(fā)跡象。

雖然缺乏長(zhǎng)期的大量隨訪來(lái)揭示骨化纖維瘤的長(zhǎng)期影響，但臨床上(8%～20%)的復(fù)發(fā)率具有重要意義。近年來(lái)，輔助放射療法開(kāi)始被用于治療復(fù)發(fā)的骨化纖維瘤。Strickler等[14]首次報(bào)道了1例使用中等劑量放射治療了手術(shù)切除后多次復(fù)發(fā)的骨化纖維瘤病例，放射治療后未再見(jiàn)腫物復(fù)發(fā)。因此放射治療可能有助于降低復(fù)發(fā)率，尤其是在不適合再次手術(shù)的侵襲性病變患者。García-Muoz等[15]首次描述了復(fù)發(fā)性骨化性纖維瘤患者T細(xì)胞亞群中抑制分子的表達(dá)，提示T細(xì)胞反應(yīng)疲憊，處于耗竭狀態(tài)，這可能阻止免疫反應(yīng)誘導(dǎo)腫瘤緩解。該初步發(fā)現(xiàn)表明，免疫分子可能作為骨化纖維瘤治療的新靶點(diǎn)，可能有助于這些類(lèi)型的良性腫瘤的常規(guī)治療和管理。但是對(duì)于部分復(fù)發(fā)病例，當(dāng)患者無(wú)臨床表現(xiàn)或臨床表現(xiàn)較輕時(shí)，腫瘤對(duì)周邊結(jié)構(gòu)侵襲較輕，且患者全身情況不宜手術(shù)者，也可隨診觀察，帶瘤生存，并進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。

綜上，乳突部骨化纖維瘤雖為良性腫瘤，但具有侵襲性，腫瘤持續(xù)生長(zhǎng)侵犯、壓迫鄰近組織與器官，引起相應(yīng)臨床表現(xiàn)后才會(huì)引起患者重視，而腫瘤過(guò)大導(dǎo)致面部畸形對(duì)患者身心健康造成很大的不良影響,且給日后的手術(shù)治療帶來(lái)一定的難度及風(fēng)險(xiǎn)。建議在發(fā)現(xiàn)腫瘤時(shí)盡早行手術(shù)治療，而具體的治療方式應(yīng)該根據(jù)腫塊的大小、局限性、侵襲程度、周?chē)Y(jié)構(gòu)受累情況、臨床表現(xiàn)以及患者的預(yù)后、耐受程度來(lái)靈活選擇。