楊哲 夏麗坤

近年來，角膜屈光手術(shù)發(fā)展迅速，飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)（SMILE）作為當(dāng)今最流行的手術(shù)方式，成為越來越多近視患者的首要選擇。SMILE是應(yīng)用飛秒激光在角膜基質(zhì)層掃描形成光學(xué)透鏡，再將透鏡從角膜周邊的2 mm微切口取出，與傳統(tǒng)的角膜屈光手術(shù)相比，不需要制作角膜瓣，不需要準(zhǔn)分子激光切削，手術(shù)一步完成，微創(chuàng)、無痛、恢復(fù)快、角膜生物力學(xué)更穩(wěn)定[1-4]。但無論是哪種屈光手術(shù)方式，術(shù)后的視覺質(zhì)量一直是患者及家屬最關(guān)心的問題。在臨床上，部分患者術(shù)后會抱怨夜視力差，出現(xiàn)眩光、光暈等不適癥狀，嚴(yán)重影響學(xué)習(xí)和生活，有學(xué)者研究認(rèn)為這些可能與術(shù)前光學(xué)區(qū)的設(shè)計和術(shù)后實(shí)際功能性光學(xué)區(qū)（Functional optical zone,FOZ）的大小有關(guān)[5-9]。本研究比較高度近視和中低度近視患者SMILE后FOZ的大小，并探究影響FOZ大小的因素，為臨床上SMILE術(shù)前光學(xué)區(qū)的設(shè)計提供一定的參考價值。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2021 年6—12 月在中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院近視診療中心接受SMILE的近視散光患者69例（135眼），男40例（78眼），女29例（57眼），年齡18～38（21.8±4.6）歲，根據(jù)手術(shù)預(yù)計矯正的等效球鏡度（SE）進(jìn)行分組，高度近視組：SE＜-6.00 D，共69眼；中低度近視組：SE≥-6.00 D，共66眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②術(shù)前球鏡度≤-10.00 D，柱鏡度-0.25～-5.00 D；③最近2 年內(nèi)屈光度數(shù)穩(wěn)定，且每年屈光度變化在0.5 D范圍內(nèi)；④術(shù)前檢查時配戴軟性角膜接觸鏡者停戴1周以上，硬性角膜接觸鏡停戴3 周以上，角膜塑形鏡停戴3 個月以上；⑤所有患者均無任何眼部及全身結(jié)締組織疾病病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①固視不良，無法獲得高質(zhì)量圖像；②手術(shù)預(yù)設(shè)光學(xué)區(qū)大小非6.5 mm。本研究遵循赫爾辛基宣言，所有研究對象在參與研究之前都閱讀并簽署了知情同意書。本研究通過醫(yī)院倫理委員的審核，批號：2020PS743K。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前及術(shù)后常規(guī)檢查 術(shù)前對每例患者進(jìn)行全面的眼科檢查，包括裸眼視力（UCVA）、最佳矯正視力（BCVA）、自動電腦驗(yàn)光儀（AR-1，日本NIDEK公司）驗(yàn)光、睫狀肌麻痹驗(yàn)光、非接觸式眼壓計（KT-80，日本Kowa公司）測量眼壓、超聲測厚儀（SP-3000測厚儀，日本TOMEY公司）測量中央角膜厚度（CCT），眼前節(jié)裂隙燈顯微鏡檢查、眼底檢查等。使用AS-OCT（Cirrus HD-OCT Model 5000，德國蔡司公司）測量各區(qū)域角膜上皮厚度（Central epithelial thickness,CET），將直徑為0～2 mm的中央?yún)^(qū)、＞2～5 mm的旁中央?yún)^(qū)、＞5～7 mm的旁周邊區(qū)、＞7～9 mm的周邊區(qū)的平均CET納入研究。使用Pentacam三維眼前節(jié)分析系統(tǒng)（Pentacam HR，德國Oculus公司）測量并獲取角膜曲率（Mean keratometric value,Km）、非球面參數(shù)角膜Q值及高階像差。

1.2.2 FOZ的測量 分別于術(shù)前和術(shù)后3個月應(yīng)用Pentacam三維眼前節(jié)分析系統(tǒng)進(jìn)行檢查，要求選擇的圖像質(zhì)量參數(shù)＞95%，分析直徑＞8.0 mm，被測者盡量在暗環(huán)境下，檢查時需保持良好的中央固視，充分暴露角膜，避免檢查過程中出現(xiàn)眨眼，每只眼測量3次并取平均值，以角膜頂點(diǎn)作為角膜地形圖的坐標(biāo)中心，要求瞳孔中心偏移量＜0.3 mm，手術(shù)前后瞳孔中心偏移量差值＜0.1 mm，以手術(shù)前后角膜前表面切向曲率差異圖顯示的切削輪廓作為術(shù)后的FOZ，切向曲率差值為零的區(qū)域圍繞成環(huán)即切削邊界，在不同的子午線（0°～180°、30°～210°、60°～240°、90°～270°、120°～300°、150°～330°）上移動光標(biāo)，當(dāng)角膜切向曲率差值顯示為0時停止移動光標(biāo)，記錄兩端的坐標(biāo)點(diǎn)（x，y）和（x1，y1），再通過公式計算出6條子午線上FOZ的直徑，每條子午線取值3次，6條子午線兩端之間距離的平均值即為FOZ（見圖1）。

圖1.SMILE手術(shù)Pentacam術(shù)前與術(shù)后角膜前表面切線曲率差異圖Figure 1.The difference of corneal anterior surface tangential curvature before and after SMILE surgery by Pentacam

1.2.3 手術(shù)方法 所有手術(shù)均由1名熟練的屈光外科醫(yī)師使用德國蔡司公司VisuMax 3.0全飛秒激光手術(shù)系統(tǒng)進(jìn)行。患者取仰臥位，術(shù)眼常規(guī)消毒麻醉后，讓患者注視正上方綠色固視燈，術(shù)者借助顯微鏡和操作手柄調(diào)整手術(shù)床的位置，使術(shù)眼對準(zhǔn)負(fù)壓環(huán)上接觸鏡的中央，使接觸鏡中央與角膜頂點(diǎn)精準(zhǔn)對位，當(dāng)水印達(dá)到80%～90%時啟動負(fù)壓固定眼球，隨后開始激光掃描，在激光掃描全部完成后解除負(fù)壓吸引，在顯微鏡下確認(rèn)切口和透鏡后，鈍性分離并取出透鏡，透鏡取出后檢查透鏡的完整性，適當(dāng)沖洗，拭干并仔細(xì)對合角膜切口，手術(shù)完成。所有患者角膜帽厚度設(shè)定為120 μm，角膜帽的直徑為7.6 mm，透鏡光學(xué)區(qū)直徑均設(shè)計為6.5 mm，過渡區(qū)為0.1 mm，透鏡邊緣厚度設(shè)為10～20 μm，角膜帽的周切口位于120°方位，切口長2 mm寬。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

前瞻性臨床研究。所有資料采用SPSS 25.0進(jìn)行處理和分析。計量資料采用Kolmogorov-Smirnov法檢驗(yàn)數(shù)據(jù)正態(tài)性，符合正態(tài)分布采用表示，2組患者性別構(gòu)成比比較采用χ2檢驗(yàn)，其他因素之間的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。術(shù)后FOZ的大小與各個參數(shù)的關(guān)系分析采用Pearson線性相關(guān)分析，通過多重線性回歸分析法進(jìn)行共線性診斷，準(zhǔn)確判斷影響FOZ大小的因素，并建立回歸方程。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究共納入69 例（135 眼）患者，其中男40例（78眼），女29例（57眼），年齡18～38（21.8±4.6）歲，術(shù)前SE為-1.75～-8.63（-5.41±1.50）D，術(shù)前柱鏡度為-0.25～-2.50（-1.18±0.55）D，術(shù)前CCT為490～634（553±26）μm。整個隨訪過程中均未發(fā)生術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥。2 組間年齡、性別、預(yù)計矯正柱鏡度、CCT、CET比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），預(yù)計矯正球鏡度、預(yù)計矯正SE、切削深度比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），見表1。

表1.2組患者一般資料的比較Table 1.Comparison of general data between the two groups

2.2 術(shù)后3個月手術(shù)指標(biāo)的比較

術(shù)前及術(shù)后1 d、1 周、1 個月、3 個月的SE分別為（-5.41±1.50）、（+0.65±0.55）、（+0.34±0.77）、（+0.28±0.60）、（+0.34±0.47）D。術(shù)后3 個月時，所有患者的UCVA均在20/20 及以上水平，其中99眼（73%）達(dá)到20/12.5 及以上水平。62眼（46%）的BCVA與術(shù)前保持一致，73眼（54%）的BCVA較術(shù)前提高1行，無一例發(fā)生BCVA下降的情況。131眼（97%）的SE在±1.00 D以內(nèi)，82眼（61%）的SE在±0.50 D以內(nèi)。97眼（72%）的柱鏡度在±0.50 D以內(nèi)，53眼（39%）的柱鏡度在±0.25 D以內(nèi)。手術(shù)前后SE預(yù)測性圖表顯示手術(shù)達(dá)到全矯0.0209）。見圖2。

圖2.SMILE術(shù)后3個月的屈光結(jié)果（135眼）A：預(yù)計矯正SE同實(shí)際矯正SE比較結(jié)果；B：SE矯正的結(jié)果，1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、11分別代表＜-2.00、-2.00～-1.51、-1.50～-1.01、-1.00～-0.51、-0.50～-0.14、-0.13～+0.13、+0.14～+0.50、+0.51～+1.00、+1.01～+1.50、+1.51～+2.00、＞2.00；C：散光矯正的結(jié)果，1、2、3、4、5、6、7、8分別代表≤0.25、0.26～0.50、0.51～0.75、0.76～1.00、1.01～1.25、1.26～1.50、1.51～2.00、2.01～3.00；D：不同時間點(diǎn)SEFigure 2.Refractive results at 3 months after SMILE (135 eyes)A: Spherical equivalent (SE) attempted vs achieved;B: Results of SE correction.1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11 represents＜-2.00,-2.00 to -1.51,-1.50 to-1.01,-1.00 to -0.51,-0.50 to -0.14,-0.13 to +0.13,0.14 to 0.50,0.51 to 1.00,1.01 to 1.50,1.51 to 2.00,＞2.00;C: Results of astigmatism correction.1,2,3,4,5,6,7,8 represents ≤0.25,0.26 to 0.50,0.51 to 0.75,0.76 to 1.00,1.01 to 1.25,1.26 to 1.50,1.51 to 2.00,2.01 to 3.00;D: SE at different time points.

2.3 2組患者手術(shù)前后FOZ和CET的比較

所有患者手術(shù)前透鏡光學(xué)區(qū)直徑均設(shè)計為6.5 mm。術(shù)后3個月時，高度近視組和中低度近視組FOZ分別為（5.10±0.17）mm和（5.26±0.24）mm，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-4.44,P＜0.001）。高度近視組和中低度近視組手術(shù)前后FOZ變化量分別為（1.40±0.17）mm和（1.24±0.24）mm，2組患者術(shù)后FOZ均縮小，高度近視組縮小更明顯（t=-4.44,P＜0.001）。2組患者術(shù)后3個月時0～2 mm、＞2～5 mm、＞5～7 mm區(qū)域內(nèi)CET較術(shù)前增加，＞7～9 mm區(qū)域內(nèi)CET較術(shù)前略減少，高度近視組0～2 mm和＞2～5 mm區(qū)域內(nèi)角膜上皮厚度變化量（△CET）比中低度近視組大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t0～2mm=2.43，P=0.016；t＞2～5mm=2.71，P=0.008）。見表2。

表2.SMILE術(shù)后3個月時2組患者角膜各區(qū)域上皮厚度變化量（μm）的比較Table 2.Comparison of the changes of corneal epithelial thickness (μm) between two groups at 3 month after SMILE

2.4 2組患者手術(shù)前后角膜Km和角膜Q值的比較

術(shù)前2 組患者角膜Km和角膜Q值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.79，P=0.430；t=0.13，P=0.894）。術(shù)后3 個月時，2 組患者角膜Km較術(shù)前明顯減少，角膜Q值較術(shù)前明顯增加，高度近視組比中低度近視組變化更大，2組Km變化量、角膜Q值變化量比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（tKm=-6.26；tQ值=10.86，均P＜0.001）。見表3。

表3.2組患者SMILE手術(shù)前后角膜Km和角膜Q值的比較Table 3.Comparison of corneal Km and corneal Q value between two groups in patients before and after SMILE

2.5 術(shù)后FOZ與多種影響因素的相關(guān)性分析

術(shù)后1 d、1 周、1 個月、3 個月FOZ分別為（5.30±0.23）、（5.20±0.22）、（5.19±0.23）、（5.18±0.22）mm。術(shù)后3 個月FOZ的大小與手術(shù)預(yù)計矯正的SE呈正相關(guān)（r=0.51，P＜0.001）,與0～2 mm區(qū)的△CET呈負(fù)相關(guān)（r=-0.37，P＜0.001），與＞2～5 mm 區(qū)的△CET 呈負(fù)相關(guān)（r=-0.32，P＜0.001），與角膜曲率的變化量（△Km）和角膜Q值的變化量（△Q值）均呈負(fù)相關(guān)（r=-0.48，-0.39，均P＜0.001）。

2.6 影響因素的多元線性回歸分析

將術(shù)后3 個月影響FOZ的因素進(jìn)行多元線性回歸分析，首先進(jìn)行共線性診斷，發(fā)現(xiàn)其中△Km的自變量方差膨脹因子（Variance inflation factor,VIF）為13.62＞10，說明存在多重共線性，移除該變量后，將SE、0～2 mm區(qū)的△CET、＞2～5 mm區(qū)的△CET、△Q值作為自變量，F(xiàn)OZ作為因變量，再次進(jìn)行多元線性回歸分析，回歸模型具有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義（R2=0.32，F(xiàn)=15.57，P＜0.001），結(jié)果表明SE、0～2 mm區(qū)的△CET對FOZ的影響有統(tǒng)計學(xué)意義（PSE＜0.001；P0～2mm△CET=0.022），回歸模型為FOZ=0.068×SE-0.022×△CET，見表4。

表4.SMILE術(shù)后實(shí)際功能性光學(xué)區(qū)的多元線性回歸分析Table 4.Multiple linear regression analysis of FOZ after SMILE

2.7 高階像差和對比敏感度

術(shù)后3 個月時，高度近視組和中低度近視組高階像差均較術(shù)前增加，高度近視組增加更明顯，2 組之間總高階像差、球差比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.46、5.04，均P＜0.001），見表5。組間垂直彗差比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-4.91，P＜0.001）。水平彗差、三葉草差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.32，P=0.191；t=0.32，P=0.751）。進(jìn)一步行相關(guān)性分析得出△HOA、△SA、△V-Coma與FOZ呈負(fù)相關(guān)（r=-0.59、-0.59、-0.59，均P＜0.001）。2組患者手術(shù)前后無論是暗環(huán)境還是亮環(huán)境，各個空間頻率（1.5、3.0、6.0、12、18 c/d）下的對比敏感度（Contrast sensitivity,CS）差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），術(shù)后3 個月時暗環(huán)境下各個空間頻率下的CS均與FOZ呈正相關(guān)，亮環(huán)境下1.5 空間頻率下的CS與FOZ呈正相關(guān)（r=0.33，P＜0.001），其他空間頻率下的CS與FOZ沒有相關(guān)性。

表5.2組患者手術(shù)前后角膜總高階像差和角膜球差的比較Table 5.Comparison of higher order aberrations and spherical aberrations between two groups in patients before and after surgery

3 討論

SMILE使激光角膜屈光手術(shù)進(jìn)入了微創(chuàng)、無瓣的時代，由于其具有良好的手術(shù)安全性、穩(wěn)定性、有效性和可預(yù)測性，成為了越來越多近視散光患者的選擇。但仍有部分患者抱怨術(shù)后出現(xiàn)眩光、光暈、夜視力差等癥狀，研究表明可能與術(shù)后FOZ縮小有關(guān)[10]。FOZ是角膜在激光切削后提供功能性視覺的區(qū)域，是光學(xué)質(zhì)量最高，產(chǎn)生像差最小的區(qū)域[11]。

本研究中術(shù)前透鏡光學(xué)區(qū)直徑均設(shè)計為6.5 mm，高度近視組和中低度近視組術(shù)后3個月FOZ分別為（5.10±0.17）mm和（5.26±0.24）mm，2組之間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且高度近視組術(shù)后FOZ更小。既往研究中Hou等[12]得出SMILE術(shù)后3個月FOZ直徑為（5.34±0.23）mm，結(jié)果高于本研究，考慮與其納入標(biāo)準(zhǔn)僅包括球鏡度不超過-8.00 D，柱鏡度不超過-0.50 D的患者有關(guān)。Fu等[13]得出的FOZ大小與本研究相近，同樣發(fā)現(xiàn)屈光度與FOZ存在相關(guān)性，即手術(shù)矯正屈光度越大，術(shù)后FOZ越小。但是目前對于散光是否影響FOZ的大小仍存在爭議，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為兩者之間沒有關(guān)系，Ding等[14]比較了SMILE矯正高度和低度近視性散光患者術(shù)后FOZ的大小，發(fā)現(xiàn)在術(shù)前光學(xué)區(qū)設(shè)計和SE相似時，高度散光眼會比低度散光眼在術(shù)后有更大的FOZ，考慮是因?yàn)樵谙嗤琒E下高散光眼的矯正會消耗更少的角膜組織，繼而引起更少的角膜生物力學(xué)反應(yīng)和更少的角膜非球面性的改變。

SMILE術(shù)后FOZ的縮小與多種因素相關(guān)，包括角膜形態(tài)的改變、角膜創(chuàng)傷愈合的能力和角膜生物力學(xué)的變化等[15]。角膜形態(tài)的非球面性變化是指角膜中央到周邊曲率的變化[16]，是影響術(shù)后FOZ的重要因素，通常用Q值定量表示。本研究高度近視組和中低度近視組術(shù)后3個月角膜Q值分別為1.02±0.29和0.54±0.22，均較術(shù)前明顯增加，角膜由術(shù)前的橢球形變?yōu)樾g(shù)后的扁平形，其中高度近視組角膜形態(tài)變化更大，考慮是因?yàn)楦叨冉暯M術(shù)后角膜中央組織切削過多，剩余角膜中央組織張力降低，周邊角膜的張力對中央角膜組織的牽拉作用造成的[16]，同時研究得出△Q值與FOZ呈負(fù)相關(guān)，即△Q值越大，術(shù)后FOZ越小。Holladay和Janes[15]發(fā)現(xiàn)準(zhǔn)分子激光手術(shù)后角膜扁平化會導(dǎo)致FOZ的縮小，與本研究得出的結(jié)果一致。角膜形態(tài)的改變除了角膜Q值的變化也包括角膜Km的變化，有研究者比較了SMILE和FS-LASIK術(shù)后角膜前表面的變化，發(fā)現(xiàn)SMILE術(shù)后角膜Km變化較小[17-18]，這可能是SMILE獲得更大FOZ的原因，因此本研究將△Km和FOZ進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者之間存在明顯相關(guān)性。

研究發(fā)現(xiàn)SMILE術(shù)后角膜上皮能夠通過改變自身厚度彌補(bǔ)角膜基質(zhì)層面的不規(guī)則，使角膜表面變得光滑，這種補(bǔ)償性變化稱之為重塑[19]。角膜上皮重塑是當(dāng)角膜表面或角膜基質(zhì)發(fā)生不規(guī)則形變時，角膜代償性增生增厚，角膜周邊細(xì)胞為了恢復(fù)因手術(shù)激光切削造成的角膜曲率變化而向中央遷移，從而保持角膜良好的透明度和光學(xué)質(zhì)量[20]。組織學(xué)研究顯示，CET的變化主要是角膜表層細(xì)胞數(shù)量增多和基底細(xì)胞伸長造成的[21]。目前對于角膜上皮重塑是否影響術(shù)后FOZ的研究鮮見報道，Hou等[12]分析了SMILE和FS-LASIK這種手術(shù)方式術(shù)后FOZ的影響因素，發(fā)現(xiàn)SMILE術(shù)后CET的增加量與FOZ的減少量呈正相關(guān)，然而在FS-LASIK中兩者并不存在相關(guān)性，推測與SMILE生物力學(xué)的穩(wěn)定性有關(guān)。本研究將角膜上皮進(jìn)行分區(qū)，明確不同區(qū)域CET與FOZ的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)術(shù)后3個月0～2 mm、＞2～5 mm、＞5～7 mm區(qū)域CET較術(shù)前增加，且越靠近中央?yún)^(qū)的CET增加越明顯，角膜上皮中央?yún)^(qū)0～2 mm和旁中央?yún)^(qū)＞2～5 mm區(qū)域內(nèi)厚度的變化量與術(shù)后FOZ呈負(fù)相關(guān)，即角膜上皮重塑越多，F(xiàn)OZ越小。本研究僅分析了術(shù)后3個月時FOZ與角膜上皮重塑的相關(guān)性，至于術(shù)后更長時間兩者的關(guān)系及角膜上皮重塑對FOZ的影響機(jī)制，尚需要進(jìn)一步的探究。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)術(shù)后FOZ的大小對視覺質(zhì)量有影響。高度近視組和中低度近視組術(shù)后3個月角膜總高階像差、球差、垂直彗差比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且△HOA、△SA、△V-Coma與FOZ呈正相關(guān)，即FOZ越大，△HOA、△SA、△V-Coma變化越小，視覺質(zhì)量越好。有專家認(rèn)為當(dāng)術(shù)后FOZ超過瞳孔大小的16.5%，可以有效減少高階像差的產(chǎn)生，提高視覺質(zhì)量[22]。本研究還得出暗環(huán)境下各個空間頻率的CS均與FOZ呈正相關(guān)，然而亮環(huán)境下只有1.5 c/d的CS與FOZ呈正相關(guān)，說明FOZ對暗環(huán)境下的CS影響更大。

綜上所述，SMILE在矯正近視和散光方面均有良好的安全性、有效性、可預(yù)測性及穩(wěn)定性。SMILE矯正近視度數(shù)越大，術(shù)后角膜上皮重塑越明顯，F(xiàn)OZ越小，角膜高階像差增加越多。術(shù)后角膜上皮重塑效應(yīng)和角膜非球面形態(tài)和曲率的改變均影響術(shù)后FOZ的大小。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明楊哲：收集數(shù)據(jù)，參與選題、設(shè)計及資料的分析和解釋；撰寫論文；根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行修改。夏麗坤：參與選題、設(shè)計及資料的分析和解釋；修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論；根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行核修