鄒茜 劉志南 周棟 張駿 江一 鄧國(guó)華

白內(nèi)障是全球首位致盲性眼病，手術(shù)是白內(nèi)障治療的首選方法[1-2]。白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)需做透明角膜切口，部分患者術(shù)后出現(xiàn)眼部干澀、角膜散光、角膜炎癥、異物感等癥狀，降低了術(shù)后視力及患者生活質(zhì)量[3-4]。角膜神經(jīng)可保持角膜的健康，一旦受損會(huì)導(dǎo)致角膜感覺、營(yíng)養(yǎng)、代謝的障礙，引起點(diǎn)狀角膜炎、角膜潰瘍延遲愈合、干眼等[5-6]。角膜上皮下神經(jīng)纖維叢位于基底上皮細(xì)胞與前彈力層之間，表現(xiàn)為均一、高反射串珠樣或線狀結(jié)構(gòu)，可見Y形分叉和H形神經(jīng)纖維連接[7]。目前認(rèn)為，切口位置是影響角膜功能恢復(fù)的關(guān)鍵因素之一[8-9]。如何減少損傷達(dá)到更好的術(shù)后效果成為白內(nèi)障治療醫(yī)師的追求。但白內(nèi)障手術(shù)不同方向角膜切口是否對(duì)角膜神經(jīng)修復(fù)造成影響尚無定論。本研究以常州市第三人民醫(yī)院年齡相關(guān)性白內(nèi)障（Age related cataract，ARC）患者以及糖尿病性白內(nèi)障（Diabetes cataract，DC）患者作為研究對(duì)象，分析常規(guī)不同角膜切口超聲乳化對(duì)眼表以及角膜恢復(fù)的影響，旨在為常見白內(nèi)障患者術(shù)式選擇提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：①眼軸長(zhǎng)度22～25 mm；眼壓＜21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；②角膜曲率兩垂直子午線Kl和K2差值為 0.75～1.00 D，角膜中央厚度在正常范圍內(nèi)；③淚液分泌實(shí)驗(yàn)Ⅰ（SchirmerⅠtest，SⅠT）及淚膜破裂時(shí)間（Break up time，BUT）正常；④DC患者的糖尿病病史大于白內(nèi)障出現(xiàn)時(shí)間。排除標(biāo)準(zhǔn)：①角膜病變、葡萄膜炎、視網(wǎng)膜病變、視神經(jīng)病變、玻璃體混濁及高度近視、高度遠(yuǎn)視等眼部患者；②腎臟疾病、全身結(jié)締組織病以及自身免疫性疾病者；③內(nèi)眼、屈光手術(shù)史及眼部外傷史；④術(shù)前應(yīng)用影響淚液分泌及淚膜穩(wěn)定性藥物，如抗青光眼藥物、人工淚液、皮質(zhì)類固醇藥物等；⑤術(shù)前角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)＜1 500 個(gè)/mm2者；⑥中途退出研究或失訪者；⑦合并全身性疾病者或其他術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥者。

收集2021年9—12月在常州市第三人民醫(yī)院眼科行超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)的ARC患者35例（40眼）以及DC住院患者32例（40眼）。本研究遵循赫爾辛基宣言，并獲得常州市第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)：2021012），所有患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 分組

35例（40眼）ARC患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：Ⅰ組18例（20眼），行上方透明角膜切口，其中男9例（10眼），女9例（10眼），年齡（68.7±6.2）歲；Ⅱ組17例（20眼），行顳側(cè)透明角膜切口，其中男8例（10眼），女9例（10眼），年齡（69.2±5.5）歲。32例（40眼）DC患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：Ⅲ組16例（20眼)，行上方透明角膜切口，其中男7例（9眼），女9例（11眼），年齡（70.1±5.6）歲；Ⅳ組16例（20眼），行顳側(cè)透明角膜切口，男8例（9眼），女8例（11眼)，年齡（68.9±5.9）歲。術(shù)前4組患者性別、年齡差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.3 眼表檢查方法

術(shù)前，術(shù)后1 周、1 個(gè)月及3 個(gè)月行眼表檢查。使用K5M眼表分析儀采集BUT、淚河高度（Tear meniscus height,TMH）。按照標(biāo)準(zhǔn)檢查程序進(jìn)行檢查和數(shù)據(jù)采集，所有病例均由同一位技師完成。在不使用表面麻醉的前提下記錄SⅠT值，反折一端，貼于患者結(jié)膜囊中外1/3處，另一端自然下垂，閉眼，5 min后取下濾紙，觀測(cè)濕長(zhǎng)。

1.4 手術(shù)方法及術(shù)后用藥

所有患者術(shù)前行視力、裂隙燈顯微鏡、眼底、角膜曲率及眼部B超、角膜地形圖、人工晶狀體度數(shù)測(cè)量等常規(guī)檢查。采用閉式透明角膜切口，Ⅰ組和Ⅲ組在上方角膜做主切口，Ⅱ組和Ⅳ組在顳側(cè)角膜做主切口。所有手術(shù)操作均由同一人完成。術(shù)畢采用妥布霉素地塞米松眼膏包眼。術(shù)后采用妥布霉素地塞米松、左氧氟沙星、普拉洛芬滴眼液局部滴眼，術(shù)后第1 周每天4 次；第2 周每天3 次，依次遞減，持續(xù)1個(gè)月。

1.5 眼前節(jié)光學(xué)相干斷層成像掃描檢查

術(shù)后1周、1個(gè)月及3個(gè)月時(shí)行眼前節(jié)光學(xué)相干斷層成像掃描（Anterior segment optical coherence tomography,AS-OCT）檢查，調(diào)整操縱臺(tái)高度，讓受檢者前額和下頜放置于檢查托架上，在設(shè)備控制界面使被測(cè)眼對(duì)準(zhǔn)探頭，通過調(diào)節(jié)探頭的前后來實(shí)現(xiàn)聚焦，以角膜為頂點(diǎn)，調(diào)整軸向剛好通過角膜主切口從而獲得切口面的二維形態(tài)。由固定人員采集圖像并記錄角膜切口哆開、基質(zhì)水腫、后彈力層局部脫離和內(nèi)皮錯(cuò)位發(fā)生情況。

1.6 角膜共聚焦檢查

術(shù)后1個(gè)月及3個(gè)月時(shí)行角膜共焦顯微鏡角膜共聚焦（Corneal confocal microscopy,CCM）檢查。采用德國(guó)海德堡HRT-3激光共聚焦角膜顯微鏡觀察角膜神經(jīng)叢。用鹽酸奧布卡因?qū)κ軝z眼進(jìn)行表面麻醉。在設(shè)備物鏡前端涂上透明潤(rùn)滑劑后安裝接觸帽，讓被測(cè)者下頜放在下頜托上，額頭頂緊額托，調(diào)整鏡頭使其接觸帽與角膜輕微接觸，調(diào)節(jié)物鏡焦點(diǎn)，當(dāng)掃描至角膜上皮時(shí)，設(shè)置焦點(diǎn)為0 μm。微調(diào)物鏡位置，調(diào)整共聚焦顯微鏡焦距至角膜前彈力層，選取角膜中央的清晰圖像進(jìn)行圖像分析。所有操作均由同一位醫(yī)師完成。目前，海德堡HRT-3激光共聚焦顯微鏡無自帶量化角膜神經(jīng)的軟件，對(duì)患者術(shù)后角膜神經(jīng)愈合類型按Linna等[10]的方法進(jìn)行分類。將采集的圖像用Image J圖像分析軟件進(jìn)行定量觀察，并計(jì)算角膜神經(jīng)纖維參數(shù)[11]，包括：①角膜神經(jīng)纖維長(zhǎng)度（Corneal nerve fiber length，CNFL）：每平方毫米圖像中神經(jīng)纖維長(zhǎng)度；②角膜神經(jīng)纖維主干密度（Corneal nerve fiber density，CNFD）：每平方毫米圖像中神經(jīng)纖維主干數(shù)量；③角膜神經(jīng)纖維分支密度（Corneal nerve branch density，CNBD）：每平方毫米圖像中神經(jīng)纖維主干的分支數(shù)量；④角膜神經(jīng)纖維寬度（Corneal nerve fiber width,CNFW）：每平方毫米范圍內(nèi)神經(jīng)纖維的平均寬度。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

前瞻性研究。采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，呈偏態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)表示。計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示。各組間性別比較采用聯(lián)列表卡方檢驗(yàn)。各組BUT、TMH、SⅠT術(shù)后與術(shù)前分別比較采用t檢驗(yàn)。各組間年齡、CNFD、CNBD呈方差齊性，采用單因素方差分析進(jìn)行比較；CNFL、CNFW采用非參數(shù)Mann-Whitney檢驗(yàn)進(jìn)行各組間比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 淚膜檢查

治療前，每組BUT、TMH、SⅠT無明顯差異。術(shù)后1周每組BUT、TMH、SⅠT均明顯下降，與術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），Ⅰ組與Ⅱ組、Ⅲ組與Ⅳ組組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；Ⅰ組與Ⅲ組、Ⅱ組與Ⅳ組相比，BUT、TMH、SⅠT值均較大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。術(shù)后1個(gè)月，每組BUT、TMH、SⅠT較術(shù)前稍有下降，與術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），Ⅰ組與Ⅱ組、Ⅲ組與Ⅳ組組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；Ⅰ組與Ⅲ組、Ⅱ組與Ⅳ組組間差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。術(shù)后3個(gè)月BUT、TMH、SⅠT均恢復(fù)到正常水平，與術(shù)前相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），各組組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

表1.白內(nèi)障患者手術(shù)前后淚膜情況評(píng)定Table 1.Evaluation of tear film in patients with cataract before and after operation

2.2 AS-OCT檢查

ARC患者和DC患者術(shù)后1 周角膜切口均未完全愈合，可見角膜切口內(nèi)口哆開，部分患者伴有角膜切口處局部后彈力層脫離，部分患者伴有角膜切口處基質(zhì)水腫；術(shù)后1 個(gè)月角膜切口基本愈合，內(nèi)皮和后彈力層處僅留一淺縫隙，部分患者伴有角膜切口處內(nèi)皮錯(cuò)位，角膜切口處局部后彈力層脫離患者脫離范圍較前明顯減少，角膜切口處內(nèi)層局部水腫患者水腫消退；術(shù)后3 個(gè)月角膜切口全部愈合，僅可見一線狀裝高信號(hào)，角膜切口處局部后彈力層脫離患者脫離范圍較前明顯減少，但未能完全愈合。見圖1。

2.3 CCM檢查

術(shù)后1個(gè)月，所有患者均能檢測(cè)到角膜神經(jīng)纖維，但完整的長(zhǎng)神經(jīng)纖維很少，幾乎沒有神經(jīng)纖維束連接。其中部分DC患者局部為短神經(jīng)纖維，神經(jīng)纖維呈節(jié)段狀，部分DC患者角膜上皮下神經(jīng)纖維紊亂，呈網(wǎng)狀。術(shù)后3個(gè)月，4組角膜切口均出現(xiàn)樹枝狀或細(xì)小神經(jīng)纖維束連接，呈清晰的、反射均一的線狀結(jié)構(gòu)。見圖2。

圖2.白內(nèi)障術(shù)后患者角膜神經(jīng)纖維圖 (×800)A、B：Ⅰ組患者術(shù)后1、3個(gè)月；C、D：Ⅱ組患者術(shù)后1、3個(gè)月；E、F：Ⅲ組患者術(shù)后1、3個(gè)月，可見角膜神經(jīng)纖維疏松，走行彎曲；G、H：Ⅳ組患者術(shù)后1、3個(gè)月，角膜上皮下神經(jīng)纖維紊亂，呈網(wǎng)狀。紅色箭頭為神經(jīng)纖維束連接；黃色箭頭為朗格漢斯細(xì)胞Figure 2.Corneal confocal results after cataract surgery (×800)A,B: 1 and 3 months after operation in group Ⅰ;C,D: 1 and 3 months after operation in group Ⅱ;E,F: 1 and 3 months after operation in group Ⅲ,showed that the corneal nerve fiber was loose and curved;G,H: 1 and 3 months after operation in group Ⅳ,showed that the under corneal epithelium nerve fibers were disordered and reticular.The red arrow indicates the connection of nerve fiber bundle;the yellow arrow shows Langerhans cells.

與術(shù)后1 個(gè)月相比，術(shù)后3 個(gè)月4 組患者中CNFL、CNFD、CNBD均升高（均P＜0.05），CNFW差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。術(shù)后1、3個(gè)月，Ⅰ組與Ⅱ組的CNFL、CNFD、CNBD差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后1 個(gè)月Ⅳ組與Ⅲ組相比，CNFL、CNFD、CNBD較低（均P＜0.05），術(shù)后3個(gè)月時(shí)，此差異消失（均P＞0.05）。無論術(shù)后1 個(gè)月還是術(shù)后3 個(gè)月，Ⅰ組與Ⅲ組、Ⅱ組與Ⅳ組相比，CNFL、CNFD、CNBD均較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

表2.白內(nèi)障患者術(shù)后角膜神經(jīng)纖維各項(xiàng)指標(biāo)Table 2.Indexes of corneal nerve fibers after cataract surgery

3 討論

孫一寧和陳蔚[12]研究發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障術(shù)后會(huì)加重干眼情況。本研究顯示，透明切口的白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)會(huì)破壞眼表，即使在術(shù)后1個(gè)月，仍然無法恢復(fù)到術(shù)前的眼表狀態(tài)，而這種變化與切口方向無關(guān)。有研究表明白內(nèi)障術(shù)后干眼還與術(shù)中光照時(shí)間、有效超乳時(shí)間等有關(guān)[13]，而本研究尚未對(duì)該2種因素做統(tǒng)計(jì)與分析。后續(xù)研究可對(duì)術(shù)中相關(guān)參數(shù)做進(jìn)一步分析。

在白內(nèi)障術(shù)后評(píng)價(jià)角膜切口方面，傳統(tǒng)觀察只能靠裂隙燈顯微鏡檢查是否滲漏，但無法了解角膜橫截面的形態(tài)。AS-OCT是現(xiàn)代最佳的檢查手段，其有直觀、高分辨率、動(dòng)態(tài)、無創(chuàng)、非接觸性、避免感染等優(yōu)點(diǎn)。本研究采用AS-OCT觀察了角膜切口處的形態(tài)，其中有1 例后彈力層局部脫離3 個(gè)月未能完全愈合，可能和后彈力層局部卷縮有關(guān)。

CCM是一種新型光學(xué)顯微鏡，非侵入性的方式觀察眼表組織在細(xì)胞水平的損傷，快速獲取高分辨率圖像和微觀結(jié)構(gòu)，被廣泛運(yùn)用于眼表疾病的診斷及眼表組織結(jié)構(gòu)特征與變化的研究。角膜是眼球的重要組成部分，其中角膜神經(jīng)的作用尤為重要。角膜由三叉神經(jīng)第一支的眼神經(jīng)支配，其主要分支在角膜緣互相吻合，形成角膜緣神經(jīng)纖維叢，隨后進(jìn)入角膜基質(zhì)淺層，呈放射狀穿過角膜基質(zhì)的中1/3。然后在前彈力層下互相重疊形成致密的角膜上皮下神經(jīng)叢，繼而穿過前彈力層，其終末部分到達(dá)角膜上皮[7,14]。

目前白內(nèi)障手術(shù)多采用顳側(cè)透明角膜切口的超聲乳化手術(shù)，研究發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障術(shù)中采用顳側(cè)角膜切口，術(shù)后眼內(nèi)散射小，視覺質(zhì)量高[15]。但有研究表明白內(nèi)障手術(shù)顳側(cè)透明角膜切口造成的神經(jīng)損傷，不僅使切口部位角膜知覺明顯減退，同時(shí)中央?yún)^(qū)及其他部位的角膜知覺均受累，還會(huì)導(dǎo)致角膜疼痛，可能是顳側(cè)透明角膜切口造成的周圍神經(jīng)纖維神經(jīng)遞質(zhì)的運(yùn)輸障礙較大[16-17]。本研究發(fā)現(xiàn)ARC患者行白內(nèi)障手術(shù)時(shí)上方切口與顳側(cè)切口造成的角膜神經(jīng)損傷無明顯差異。DC患者行白內(nèi)障手術(shù)時(shí)上方切口較顳側(cè)切口可減輕角膜切口神經(jīng)損傷。本研究還發(fā)現(xiàn)同樣方向的切口，DC患者相比ARC患者愈合較慢。有研究結(jié)果表明，糖尿病患者CNFL、CNFD、CNFB均較健康人群減少，NT增加[17]。但本研究術(shù)前未對(duì)所有患者進(jìn)行CCM檢查，不排除術(shù)前DC患者就已經(jīng)存在角膜神經(jīng)受損的情況。另外，本研究中發(fā)現(xiàn)DC患者角膜上皮下可見較多的朗格漢斯細(xì)胞（Langerhans cell，LC），LC屬髓源性樹突狀細(xì)胞，是眼表免疫系統(tǒng)中的專職抗原提呈細(xì)胞。韓治華等[18]研究顯示糖尿病患者角膜中央和周邊上皮下的LC密度比正常人要高，本研究中也發(fā)現(xiàn)部分DC患者可見LC細(xì)胞，但尚不能證明與手術(shù)有關(guān)系，仍需要進(jìn)一步加大樣本量分析。

有研究表明，鼻側(cè)和顳側(cè)角膜切口破壞角膜神經(jīng)較大，而上方切口則可減少神經(jīng)損傷，增加患者術(shù)后的舒適度[16]，但該研究未對(duì)角膜神經(jīng)進(jìn)行量化分析。本研究發(fā)現(xiàn)DC患者白內(nèi)障手術(shù)顳側(cè)透明角膜切口造成的神經(jīng)損傷較上方切口修復(fù)更慢，因此建議DC患者角膜無特殊散光的情況下行白內(nèi)障手術(shù)時(shí)盡量選擇上方切口。

綜上所述，本研究通過對(duì)白內(nèi)障患者不同方向角膜切口進(jìn)行隨訪觀察，檢測(cè)干眼指標(biāo)以及角膜神經(jīng)愈合情況，發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)會(huì)破壞眼表，但與切口方向無關(guān)；而DC白內(nèi)障手術(shù)顳側(cè)透明角膜切口造成的神經(jīng)損傷較上方切口更慢修復(fù)，具有一定的臨床指導(dǎo)意義。

利益沖突申明無任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明鄒茜：收集數(shù)據(jù)，參與選題、設(shè)計(jì)及資料的分析和解釋；撰寫論文。張駿、江一：對(duì)編輯部的修改意見進(jìn)行修改。鄧國(guó)華：參與選題、設(shè)計(jì)和修改論文的結(jié)果、結(jié)論。劉志南、周棟：參與選題、設(shè)計(jì)、資料的分析和解釋，修改論文中關(guān)鍵性結(jié)果、結(jié)論，根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行核修