劉 冰，彭鴻運，楊 帥，鄒 婷 （.廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院，廣東廣州 5050；2.廣東省婦幼保健院，廣東廣州 5400；.廣州醫(yī)科大學，廣東廣州 5082）

不良妊娠結(jié)局對于孕產(chǎn)婦及其配偶是一次強烈的精神創(chuàng)傷性事件，常給孕產(chǎn)婦及其家庭帶來強烈而持久的悲傷和破壞性心理問題，主要包括創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）、抑郁、焦慮、復(fù)雜性哀傷、社會恐懼、消極認知等[1-5]，而因胎兒異常引產(chǎn)導(dǎo)致的PTSD 和抑郁癥狀表現(xiàn)在引產(chǎn)后2～7 年仍持續(xù)存在[6-7]。研究發(fā)現(xiàn)，胎兒異常引產(chǎn)事件是產(chǎn)后抑郁的主要誘發(fā)因素之一，并且會對再次妊娠產(chǎn)生不良影響，是再次妊娠圍產(chǎn)期出現(xiàn)焦慮、抑郁的重要預(yù)測因子[8]。醫(yī)務(wù)社工聯(lián)動模式是指綜合運用醫(yī)務(wù)社會工作專業(yè)知識和方法，為有需要的個人、家庭和社區(qū)提供專業(yè)醫(yī)務(wù)社會服務(wù)，幫助患者舒緩、解決和預(yù)防醫(yī)務(wù)社會問題，恢復(fù)和發(fā)展社會功能的職業(yè)活動[9]。本研究采用創(chuàng)新護理醫(yī)務(wù)社工聯(lián)動模式對不良妊娠結(jié)局婦女進行干預(yù)，取得了較好的效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2021 年6-12 月廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院收治的不良妊娠結(jié)局患者44 例。納入標準：產(chǎn)婦年齡20～45 歲，妊娠13～39 周，能正常溝通，自愿參與本研究。隨機分為實驗組（n=26）和對照組（n=18）。其中實驗組患者年齡（32.5±5.3）歲，孕周（21.23±3.41）周；對照組患者年齡（29.4±5.5）歲，孕周（22.00±3.31）周。兩組患者的年齡和孕周比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準（醫(yī)倫專審[2021]第150 號）。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)護理，如進行入院宣教、飲食指導(dǎo)、回奶指導(dǎo)及產(chǎn)后42 d 復(fù)查等。實驗組在常規(guī)護理條件下聯(lián)合醫(yī)務(wù)社工聯(lián)動干預(yù)模式，具體如下：（1）音樂治療。分別在患者確定引產(chǎn)時、進入分娩室排胎前由音樂治療師引導(dǎo)進行音樂治療，主要以肌肉間接放松及音樂引導(dǎo)想象的方式進行；其次在患者進入分娩室排胎時醫(yī)護人員為其提供音樂包及耳機，讓患者在分娩室進行自我音樂治療；出院前患者在音樂治療師引導(dǎo)下再行音樂治療。（2）哀傷輔導(dǎo)。工作人員協(xié)助患者填寫心愿卡予逝去胎兒，收集后1 個月內(nèi)由醫(yī)務(wù)社工統(tǒng)一進行儀式活動處理，幫助產(chǎn)婦重新開始生活。（3）產(chǎn)后隨訪。在產(chǎn)婦分娩后出院前，由醫(yī)務(wù)社工進行訪談，包括下一次妊娠的準備、需要的心理支持內(nèi)容等。在患者及家屬同意隨訪的前提下，與患者建立微信聯(lián)系，由音樂治療師督促患者出院后在家里進行自我音樂治療，并在產(chǎn)后42 d 進行隨訪及填寫3 個調(diào)查問卷。

1.3 評價指標

1.3.1 圍產(chǎn)期悲傷量表（PGS）[10]該量表共33 個條目，Cronbach’s α 系數(shù)為0.95，包含現(xiàn)存悲傷、困難應(yīng)對及絕望3 個維度，總得分為33～165 分，得分越高表明悲傷反應(yīng)程度越嚴重。

1.3.2 患者健康問卷抑郁量表PHQ-9[11]該量表包括9 個條目，總分0～27 分，分值越高說明抑郁癥狀越嚴重。量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.930。

1.3.3 家庭關(guān)懷度指數(shù)[12]該量表用于測量患者對家庭功能的滿意度，包括5 個因子：家庭適應(yīng)度、合作度、成長度、情感度、親密度，分值越高說明患者對家庭功能越滿意。量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.813。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 圍產(chǎn)期悲傷情況

兩組患者干預(yù)前圍產(chǎn)期悲傷量表評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預(yù)后，實驗組患者評分明顯低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后圍產(chǎn)期悲傷情況比較（，分）

表1 兩組患者干預(yù)前后圍產(chǎn)期悲傷情況比較（，分）

與對照組干預(yù)后比較：aP＜0.05

2.2 抑郁情況

兩組患者干預(yù)前PHQ-9 評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；實驗組患者干預(yù)后PHQ-9 評分顯著低于干預(yù)前（P＜0.05），而對照組干預(yù)前后PHQ-9 評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者的PHQ-9評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者抑郁情況比較 （，分）

表2 兩組患者抑郁情況比較 （，分）

與同組干預(yù)前比較：aP＜0.05

2.3 患者對家庭功能的滿意度

兩組患者家庭關(guān)懷指數(shù)測量表評分干預(yù)前后比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但兩組干預(yù)后比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者家庭關(guān)懷指數(shù)測量表評分比較（，分）

表3 兩組患者家庭關(guān)懷指數(shù)測量表評分比較（，分）

與同組干預(yù)前比較：aP＜0.05

3 討論

3.1 不良妊娠結(jié)局產(chǎn)婦存在的心理問題

不良妊娠結(jié)局的產(chǎn)婦不僅承受身體上的疼痛，還要忍受心理上的創(chuàng)傷，更有甚者出現(xiàn)復(fù)雜性悲傷[12-13]。產(chǎn)婦沉浸在悲痛之中，難以重建生活意義，易出現(xiàn)酗酒等不良行為[14]。本研究中產(chǎn)婦干預(yù)前的圍產(chǎn)期悲傷評分及 PHQ-9 評分均較高，家庭關(guān)懷度指數(shù)處于中度障礙水平。

3.2 創(chuàng)新護理醫(yī)務(wù)社工聯(lián)動干預(yù)模式能有效改善不良妊娠結(jié)局婦女的負面情緒

本研究對不良妊娠結(jié)局婦女采用創(chuàng)新護理醫(yī)務(wù)社工聯(lián)動干預(yù)模式進行音樂治療及哀傷輔導(dǎo)，結(jié)果顯示該模式不僅能有效改善不良妊娠結(jié)局產(chǎn)婦的悲傷和抑郁情緒，同時也為不良妊娠結(jié)局的產(chǎn)婦提供了可行性的緩解方法。此外，患者健康問卷得分顯示，雖然干預(yù)后兩組得分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但實驗組干預(yù)后得分顯著低于干預(yù)前（P＜0.05），而對照組干預(yù)前后PHQ-9評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明該模式能夠有效降低不良妊娠結(jié)局婦女的抑郁水平。產(chǎn)婦面對不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，可能一時難以接受胎兒的離去，從而產(chǎn)生巨大的悲痛和抑郁情緒。目前國內(nèi)的死胎娩出后通常由助產(chǎn)士進行處置，如告知家屬死胎的情況、核實性別、按照家屬簽署的知情同意書善后事宜等。受傳統(tǒng)觀念的影響以及出于倫理考慮，是否安排家屬與死胎見面、舉行告別儀式在我國尚未形成共識，結(jié)果導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的家庭缺乏哀悼途徑[15]。哀傷輔導(dǎo)提倡讓患者及家屬直面胎兒死亡，音樂治療鼓勵適當發(fā)泄情緒。本研究采用音樂治療及完成哀慟支持清單、給予天使手偶、書寫心愿卡等哀傷輔導(dǎo)手段，為產(chǎn)婦提供了哀悼途徑，幫助其建立與胎兒的情感聯(lián)系，并給予撫慰，完成與胎兒的告別，最終接受胎兒死亡的現(xiàn)實，從而走出悲痛。不良妊娠結(jié)局是家庭創(chuàng)傷性事件，對產(chǎn)婦及其家庭都造成了不同程度的負性心理影響，從而引發(fā)家庭矛盾等問題。本研究中，兩組患者干預(yù)前的家庭關(guān)懷度指數(shù)處于中度障礙水平，干預(yù)后兩組患者得分均有所升高（P＜0.05），說明醫(yī)護工作者給予產(chǎn)婦及其家庭進行心理康復(fù)指導(dǎo)后，可以有效改善產(chǎn)婦及其家庭矛盾。我國傳統(tǒng)文化對死亡較避諱，家庭成員之間、親戚朋友之間都會避免談?wù)摬涣既焉飭栴}，以免引發(fā)產(chǎn)婦的悲傷情緒，同時亦希望產(chǎn)婦盡快調(diào)理好身體以備下次妊娠。他們認為分娩一個健康孩子可以快速消除婦女本次不良妊娠引起的悲傷心理問題。這種逃避現(xiàn)實的做法常導(dǎo)致產(chǎn)婦隱藏自身的負面情緒，家庭關(guān)懷水平也出現(xiàn)下降。因此，工作人員在臨床中面對不良妊娠結(jié)局事件不應(yīng)回避，應(yīng)給予患者及其家屬進行有效的心理康復(fù)指導(dǎo)。

3.3 加強護理聯(lián)合醫(yī)務(wù)社工模式推廣

醫(yī)務(wù)社會工作是醫(yī)院工作不可或缺的重要組成部分，是醫(yī)務(wù)人員與患者溝通的橋梁[16]。我院在2020年5 月成立了社工部，下設(shè)在團委，與第三方醫(yī)務(wù)社工公司合作。醫(yī)務(wù)社工以“醫(yī)師的助手，護士的伙伴，患者與家屬的朋友”的身份全程參與患者心理健康照護。在醫(yī)務(wù)人員工作繁忙的情況下，醫(yī)務(wù)社工有更多時間詳細地與患者進行溝通。本研究中，醫(yī)務(wù)社工承擔與患者進行訪談的任務(wù)，了解其心理狀態(tài)，掌握其家庭與社會關(guān)系情況、引起產(chǎn)婦心理創(chuàng)傷的高風險因素及其心理需求；同時協(xié)助護理人員制定個性化護理方案，為后續(xù)的干預(yù)提供針對性的指導(dǎo)，更好地滿足患者的需求。該模式將護士與醫(yī)務(wù)社工密切結(jié)合起來，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

綜上所述，創(chuàng)新護理醫(yī)務(wù)社工聯(lián)動模式能有效緩解不良妊娠結(jié)局婦女的焦慮，降低負性心理影響，值得臨床借鑒。