■文／戴偉

國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》明確：支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開發(fā)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，更好覆蓋基本醫(yī)保不予支付的費(fèi)用。商保作為醫(yī)保的有效補(bǔ)充，是構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分。

2021 年底，我國基本醫(yī)保的參保率已達(dá)95%以上，現(xiàn)行的醫(yī)療保障體系通過基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下稱醫(yī)保）、社會醫(yī)療救助和商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（以下稱商保）三重保障，基本上實(shí)現(xiàn)了“?；?、可持續(xù)”的階段性目標(biāo)。但從保障的程度來講，2020 年我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的住院實(shí)際報(bào)銷比例為69.9%和60.6%，個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重。同時(shí)，醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和不斷增強(qiáng)的個(gè)人健康投入意愿，將進(jìn)一步拉高醫(yī)療費(fèi)用支出，亟需商保發(fā)揮補(bǔ)充作用。

近年來，商保針對普通人群和患病人群，以及高收入人群等的特殊需求，設(shè)計(jì)出不同類型的個(gè)性化服務(wù)產(chǎn)品，一定程度上滿足了不同人群對醫(yī)療服務(wù)的多層次需求。但由于商保和醫(yī)保在政策設(shè)計(jì)、信息化建設(shè)、辦事流程等方面自立門戶，一些同時(shí)參加了醫(yī)保和商保的人員報(bào)銷了基本醫(yī)保費(fèi)用后，商保仍然需要按程序重新審核再予報(bào)銷，不僅手續(xù)繁瑣、理賠速度慢，而且還要患者跑腿墊資。

因此，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保和商保制度的有效銜接，為患者提供方便、快捷的“一次辦、一網(wǎng)辦、一窗辦”的經(jīng)辦服務(wù)至關(guān)重要。國家醫(yī)保局局長胡靜林在今年的全國醫(yī)療保障工作會議上指出，針對商保，要在保障范圍、經(jīng)辦服務(wù)、信息共享、監(jiān)管協(xié)同等方面加強(qiáng)銜接與支持。推進(jìn)醫(yī)保信息平臺與商保信息平臺信息共享，讓商保在基本醫(yī)保報(bào)銷的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)即時(shí)理賠，是促進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的積極舉措。

2021 年4 月，上海市9 家商保公司共同承保的“滬惠寶”平臺，打通了醫(yī)保局和商保公司之間的數(shù)據(jù)連接。商保公司基于醫(yī)保提供的標(biāo)準(zhǔn)化電子數(shù)據(jù)實(shí)現(xiàn)了1 天內(nèi)快速賠付。同年，福建省醫(yī)保局聯(lián)合省醫(yī)保研究院制定了全省醫(yī)保大數(shù)據(jù)第三方服務(wù)平臺建設(shè)方案，從數(shù)據(jù)與服務(wù)兩個(gè)方面打通商保與醫(yī)保的銜接。大連市正在規(guī)劃論證，凡符合醫(yī)保系統(tǒng)結(jié)算規(guī)則的商保產(chǎn)品，均可申請“一站式結(jié)算”，商保公司可直接與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算或指定第三方平臺與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算。

“醫(yī)保+商?！币徽臼浇Y(jié)算在部分地區(qū)進(jìn)行了有益探索。筆者認(rèn)為，現(xiàn)階段由于費(fèi)用審核和基金監(jiān)管存在一定風(fēng)險(xiǎn)，由醫(yī)?！耙徽臼浇Y(jié)算”商保的醫(yī)療費(fèi)用條件尚不成熟。可選擇由第三方獨(dú)立承建和運(yùn)維“醫(yī)保商保共享平臺”，在某一區(qū)域內(nèi)，“共享平臺”與各商保公司對接，匯集所有商保產(chǎn)品，通過專線連接醫(yī)保信息平臺，實(shí)現(xiàn)信息共享。醫(yī)保在結(jié)算了基本醫(yī)保費(fèi)用后，將患者的診療數(shù)據(jù)提交給“共享平臺”。商保公司通過“共享平臺”獲取患者信息，無需再重復(fù)核查票據(jù)的真實(shí)性等，直接核算理賠，可有效解決患者的商?！袄碣r難、報(bào)銷慢、手續(xù)繁瑣”等難題。

搭建“醫(yī)保商保共享平臺”需遵循統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、資源共享的基本原則，即統(tǒng)一頂層設(shè)計(jì)，明確標(biāo)準(zhǔn)體系和工作規(guī)范，避免各機(jī)構(gòu)間標(biāo)準(zhǔn)不一致、不兼容；采用信息安全交換和數(shù)據(jù)安全控制策略，在統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)下實(shí)現(xiàn)資源整合與信息共享。

為確保服務(wù)流程中個(gè)人的信息安全，在業(yè)務(wù)開展方面，基于個(gè)人授權(quán)，商保才能調(diào)取參保人員的相關(guān)醫(yī)療數(shù)據(jù)；在網(wǎng)絡(luò)安全方面，通過物理專線連接，提高訪問的安全性；在數(shù)據(jù)安全方面，數(shù)據(jù)要加密后再傳輸。利用區(qū)塊鏈技術(shù)解決醫(yī)保、醫(yī)院、商保機(jī)構(gòu)與患者之間的相互信任問題，確保數(shù)據(jù)傳輸全過程可留痕、可追溯。

醫(yī)保和商保實(shí)現(xiàn)協(xié)商共治，可較好地提升醫(yī)療保障綜合治理水平，不斷提高保障質(zhì)量。