縣域醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)?；鹑绾畏峙?/h1>
2023-01-08 21:06戴偉
中國社會保障 2022年2期
■文／戴偉
去年，我在一個縣城調(diào)研醫(yī)共體建設(shè)時，當?shù)蒯t(yī)共體的負責人直截了當?shù)刂v：“只要醫(yī)保把錢全部給我，我保證老百姓能在家門口看病，在縣里能看好病?！彼J為，醫(yī)保推行的總額預(yù)算管理，與改革開放初期在農(nóng)村實行的“包產(chǎn)到戶”是一個模式。
我們對全國200 個縣域醫(yī)共體進行調(diào)研，了解到實現(xiàn)了機構(gòu)統(tǒng)一的占41%，實行了藥品采購統(tǒng)一的占50%，落實了規(guī)章制度統(tǒng)一的占32%，頒布了醫(yī)共體實施方案的占72%。根據(jù)國家衛(wèi)健委辦公廳《關(guān)于印發(fā)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)評判標準和監(jiān)測指標體系（試行）的通知》，縣域醫(yī)共體建設(shè)由責任共同體、管理共同體、服務(wù)共同體、利益共同體4 個維度的評判標準構(gòu)成。對比這一標準，這200 個醫(yī)共體中有68%連規(guī)章制度都沒能統(tǒng)一，離國家對醫(yī)共體建設(shè)的要求相差甚遠。從醫(yī)療服務(wù)的門診人次和住院人次雙雙大幅增長的態(tài)勢來看，縣域內(nèi)的醫(yī)療機構(gòu)仍然是“以醫(yī)療促發(fā)展”；而門診和住院的次均費用增長幅度大幅下降，又讓我擔心“結(jié)余留用”政策讓醫(yī)療機構(gòu)從過度醫(yī)療轉(zhuǎn)為減少了必要的醫(yī)療服務(wù)。
調(diào)研中，無論是醫(yī)保、衛(wèi)健部門，還是醫(yī)共體的牽頭單位，都非常重視醫(yī)?；鸱峙錂?quán)限的問題。但當前醫(yī)共體的建設(shè)恰恰沒有將醫(yī)?；鸱峙錂?quán)納入頂層設(shè)計的范疇。實施醫(yī)共體前，醫(yī)保是按醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)量來確定醫(yī)?；鸬姆峙漕~度。醫(yī)共體實施后，醫(yī)保提出按總額預(yù)算管理，但并不是直接把醫(yī)保基金劃撥給醫(yī)共體牽頭單位就萬事大吉了。
習近平總書記在2020 年2 月14日的中央深改委會議上提出：“要統(tǒng)籌基本醫(yī)療保險基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金使用，實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)的有效銜接?！彼鶑娬{(diào)的統(tǒng)籌使用和有效銜接，是指要以人們的健康為中心，整合公衛(wèi)經(jīng)費撥付與醫(yī)?；鹬Ц督Y(jié)算。在醫(yī)共體內(nèi)，能夠銜接雙方的共同目標就是疾病的預(yù)防。從這個邏輯來看，醫(yī)?；鸫虬o醫(yī)共體后，醫(yī)共體管理委員會可通過對內(nèi)部成員單位職能的合理分工，統(tǒng)籌用于疾病的預(yù)防和治療。
事實上，在緊密型縣域醫(yī)共體內(nèi)，不存在對醫(yī)?；鸱峙錂?quán)的爭議。醫(yī)保基金交由其他部門分配，是否會更公平？會不會增加新的風險點？醫(yī)保失去對醫(yī)?；鸬闹錂?quán)后，對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管還能有多大力度？
醫(yī)保按總額預(yù)算的方式打包給醫(yī)共體后，醫(yī)共體內(nèi)的各成員單位獲得的醫(yī)?；痤~度和醫(yī)務(wù)人員薪酬，是按績效考核的結(jié)果進行分配的。
解放初期，農(nóng)民分到了土地。交足公糧，剩余歸己，就是“包產(chǎn)到戶”模式。但若遇到干旱、水澇等，會顆粒無收。后來成立人民公社，大興農(nóng)田水利建設(shè)，我國絕大多數(shù)用于灌溉的河流、水庫，都是那個時期修建的。在具備了旱澇保收的條件后，家庭聯(lián)產(chǎn)責任承包制才能在農(nóng)村順利推行。醫(yī)共體建設(shè)也須具備基本條件：一是人、財、物高度統(tǒng)一（分工不分家），二是內(nèi)部職責分工明確（完善的管理體系），三是資金分配公開透明（科學的績效考核指標），四是觀念的轉(zhuǎn)變（以治療為中心轉(zhuǎn)為以健康為中心）。
對醫(yī)共體，醫(yī)保支付方式主要采用總額預(yù)算、結(jié)余留用、合理超支分擔?？傤~預(yù)算，是給醫(yī)療機構(gòu)一個合理的收入預(yù)期，有利于成本核算；結(jié)余留用，有利于醫(yī)療機構(gòu)控制服務(wù)成本，減少資源的浪費。有爭議的是合理超支分擔，什么叫“合理”？如果讓醫(yī)保確定，無疑是增加了醫(yī)保的自由裁量權(quán)，會成為腐敗的溫床。有的衛(wèi)健部門將臨床路徑作為判定是否合理的依據(jù)。但臨床路徑的設(shè)計中，有30%左右的治療項目屬于選擇性治療，有誰能夠準確把握？既然打包支付了，何必多此一舉？索性超支不補，反而能讓醫(yī)療機構(gòu)背水一戰(zhàn)。
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我們對全國200 個縣域醫(yī)共體進行調(diào)研，了解到實現(xiàn)了機構(gòu)統(tǒng)一的占41%，實行了藥品采購統(tǒng)一的占50%，落實了規(guī)章制度統(tǒng)一的占32%，頒布了醫(yī)共體實施方案的占72%。根據(jù)國家衛(wèi)健委辦公廳《關(guān)于印發(fā)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)評判標準和監(jiān)測指標體系（試行）的通知》，縣域醫(yī)共體建設(shè)由責任共同體、管理共同體、服務(wù)共同體、利益共同體4 個維度的評判標準構(gòu)成。對比這一標準，這200 個醫(yī)共體中有68%連規(guī)章制度都沒能統(tǒng)一，離國家對醫(yī)共體建設(shè)的要求相差甚遠。從醫(yī)療服務(wù)的門診人次和住院人次雙雙大幅增長的態(tài)勢來看，縣域內(nèi)的醫(yī)療機構(gòu)仍然是“以醫(yī)療促發(fā)展”；而門診和住院的次均費用增長幅度大幅下降，又讓我擔心“結(jié)余留用”政策讓醫(yī)療機構(gòu)從過度醫(yī)療轉(zhuǎn)為減少了必要的醫(yī)療服務(wù)。
調(diào)研中，無論是醫(yī)保、衛(wèi)健部門，還是醫(yī)共體的牽頭單位，都非常重視醫(yī)?；鸱峙錂?quán)限的問題。但當前醫(yī)共體的建設(shè)恰恰沒有將醫(yī)?；鸱峙錂?quán)納入頂層設(shè)計的范疇。實施醫(yī)共體前，醫(yī)保是按醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)量來確定醫(yī)?；鸬姆峙漕~度。醫(yī)共體實施后，醫(yī)保提出按總額預(yù)算管理，但并不是直接把醫(yī)保基金劃撥給醫(yī)共體牽頭單位就萬事大吉了。
習近平總書記在2020 年2 月14日的中央深改委會議上提出：“要統(tǒng)籌基本醫(yī)療保險基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金使用，實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)的有效銜接?！彼鶑娬{(diào)的統(tǒng)籌使用和有效銜接，是指要以人們的健康為中心，整合公衛(wèi)經(jīng)費撥付與醫(yī)?；鹬Ц督Y(jié)算。在醫(yī)共體內(nèi)，能夠銜接雙方的共同目標就是疾病的預(yù)防。從這個邏輯來看，醫(yī)?；鸫虬o醫(yī)共體后，醫(yī)共體管理委員會可通過對內(nèi)部成員單位職能的合理分工，統(tǒng)籌用于疾病的預(yù)防和治療。
事實上，在緊密型縣域醫(yī)共體內(nèi)，不存在對醫(yī)?；鸱峙錂?quán)的爭議。醫(yī)保基金交由其他部門分配，是否會更公平？會不會增加新的風險點？醫(yī)保失去對醫(yī)?；鸬闹錂?quán)后，對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管還能有多大力度？
醫(yī)保按總額預(yù)算的方式打包給醫(yī)共體后，醫(yī)共體內(nèi)的各成員單位獲得的醫(yī)?；痤~度和醫(yī)務(wù)人員薪酬，是按績效考核的結(jié)果進行分配的。
解放初期，農(nóng)民分到了土地。交足公糧，剩余歸己，就是“包產(chǎn)到戶”模式。但若遇到干旱、水澇等，會顆粒無收。后來成立人民公社，大興農(nóng)田水利建設(shè)，我國絕大多數(shù)用于灌溉的河流、水庫，都是那個時期修建的。在具備了旱澇保收的條件后，家庭聯(lián)產(chǎn)責任承包制才能在農(nóng)村順利推行。醫(yī)共體建設(shè)也須具備基本條件：一是人、財、物高度統(tǒng)一（分工不分家），二是內(nèi)部職責分工明確（完善的管理體系），三是資金分配公開透明（科學的績效考核指標），四是觀念的轉(zhuǎn)變（以治療為中心轉(zhuǎn)為以健康為中心）。
對醫(yī)共體，醫(yī)保支付方式主要采用總額預(yù)算、結(jié)余留用、合理超支分擔?？傤~預(yù)算，是給醫(yī)療機構(gòu)一個合理的收入預(yù)期，有利于成本核算；結(jié)余留用，有利于醫(yī)療機構(gòu)控制服務(wù)成本，減少資源的浪費。有爭議的是合理超支分擔，什么叫“合理”？如果讓醫(yī)保確定，無疑是增加了醫(yī)保的自由裁量權(quán)，會成為腐敗的溫床。有的衛(wèi)健部門將臨床路徑作為判定是否合理的依據(jù)。但臨床路徑的設(shè)計中，有30%左右的治療項目屬于選擇性治療，有誰能夠準確把握？既然打包支付了，何必多此一舉？索性超支不補，反而能讓醫(yī)療機構(gòu)背水一戰(zhàn)。
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