季萌萌，劉曉平，劉政，江峰，金方童

（1.贛南醫(yī)學(xué)院2020級碩士研究生；2.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院普外五科；3.贛南醫(yī)學(xué)院2018級碩士研究生；4.贛南醫(yī)學(xué)院2019級碩士研究生，江西 贛州 341000）

在胃腸道病變中，結(jié)直腸癌的發(fā)病率始終在增加［1］，我國的結(jié)直腸癌患病率也在逐漸增加［2］，且呈現(xiàn)出低齡化的趨勢，對我國人民的健康造成了巨大威脅。我國的結(jié)直腸癌以在腫瘤邊緣距離肛門不足5 cm處的低位直腸癌最多見［3］。結(jié)直腸癌如今的治療，只有通過手術(shù)才能達(dá)到根治目的，經(jīng)腹及會陰部的聯(lián)合直腸癌切除術(shù)（Miles手術(shù)）是目前低位直腸癌最普遍采用的術(shù)式，但Miles手術(shù)也意味著患者需關(guān)閉肛門，然后再進(jìn)行永久性造口，這對患者的生理和心靈都造成很大的傷害。而低位直腸癌手術(shù)治療的癥結(jié)就在于達(dá)到腫瘤完整切除的同時盡可能為患者保留肛門。腹腔鏡的使用為結(jié)直腸癌手術(shù)治療開辟了新的路徑。HEALD R J等［4］所倡導(dǎo)的全直腸系膜切除（Total mesorectalexcision，TME）理念則讓結(jié)直腸癌手術(shù)水平更上一個臺階。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的進(jìn)一步蓬勃發(fā)展，其在對結(jié)直腸癌根治方式起到了巨大促進(jìn)作用的同時，也為低位直腸癌患者的保肛愿望提供了實(shí)現(xiàn)途徑。基于TME理念發(fā)展起來的經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)（transanal total mesorectal excision，TaTME）則是一種新型的低位直腸癌手術(shù)保肛治療方式［5］。但由于TaTME手術(shù)發(fā)展時間較短，其手術(shù)治療效果及患者術(shù)后肛門功能保留度仍受到廣泛質(zhì)疑。本文主要對TaTME術(shù)后的肛門功能評估方法及現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 TaTME術(shù)后肛門功能的評估方法

1.1 儀器工具

1.1.1 肛管直腸壓力測定肛管直腸壓力測定不僅可以了解肛管的結(jié)構(gòu)完整性，還能進(jìn)一步評估肛管功能的完整性。在評估直腸癌術(shù)后肛門功能方面是一個很好的選擇。肛管直腸MRI和彩超只能讓我們看到內(nèi)外括約肌是否損傷，但其究竟還殘留多少控制排便的能力，卻無從得知。肛管直腸壓力測定是對肛管和直腸正?；虍惓＿\(yùn)動的壓力變化進(jìn)行探測和記錄,通過圖形識別進(jìn)行定量分析,對肛管直腸生理、病理生理進(jìn)行研究。其具有可靠且無創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)而成為肛腸外科常用的診斷方式和研究手段。肛管靜息壓能了解到肛門內(nèi)括約肌當(dāng)時功能狀態(tài)以及在其保持安靜狀態(tài)下的控便能力。肛管最大收縮壓可以對肛門外括約肌的收縮能力進(jìn)行評估。此外，在進(jìn)行手術(shù)之前，我們通過這種測量，對患者肛管括約肌的功能進(jìn)行評估，判斷患者術(shù)后肛門失禁的概率，這可以提示術(shù)者做好術(shù)前談話，慎重選擇術(shù)式。羅敏等［6］在對肛門直腸壓力測定評估肛門功能的研究中，發(fā)現(xiàn)肛門直腸壓力測量與Wexner評分法評估高位肛瘺掛線術(shù)后肛門功能之間存在一致性。

1.1.2 腔內(nèi)超聲及動態(tài)MRI肛管內(nèi)超聲具有無創(chuàng)、無放射性、清晰度極高及能明確表示肛門內(nèi)外括約肌、恥骨直腸肌的運(yùn)動形態(tài)等優(yōu)點(diǎn)［7］。動態(tài)MRI可以描述出肛門直腸的一系列動態(tài)變化過程［8］，且其提供的影像學(xué)結(jié)果與直腸指診和結(jié)腸鏡診斷結(jié)果一致性較高。

1.1.3 盆底肌電圖盆底肌電圖是直腸癌保肛術(shù)后肛門功能評價的一個重要指標(biāo)，且以圖形的方式呈現(xiàn)，更加直觀。雖然盆底肌電圖相比量表評分較為少用［9］，但其卻可以彌補(bǔ)量表評分主觀性強(qiáng)的缺點(diǎn)。

1.2 量表

1.2.1 Wexner評 分Wexner評 分（Wexner Scale）［10］是一種簡便的、關(guān)于肛門失禁（AI）的評估問卷。主要對硬結(jié)便、水樣便、氣體便、大便失禁以及由于失禁導(dǎo)致生活方式的變化等多個方面進(jìn)行了評價。由以上條目發(fā)生頻率評分。0分：1次都不會；1分：一個月中發(fā)生了1次；2分：一個月內(nèi)至少1次，但不會每周都會有1次；3分：每周都會發(fā)生1次以上，但不會每天都發(fā)生；4分：每天都會發(fā)生多次。失禁程度以5項的累計值來衡量，5項條目1次都未發(fā)生為正常，若總分達(dá)到20分，則認(rèn)為該患者為肛門功能完全喪失。在手術(shù)治療時、恢復(fù)后以及回家后半年，這三個階段用的是Wexner評分。Wexner量表與Vaizey量表、Pescatori量表及AMS量表在使用時無差別［11］。

1.2.2 直腸癌低位前切除綜合征（Low anterior resection syndrome，LARS）評分表LARS很難完全定義，概括起來便是直腸切除術(shù)后，患者出現(xiàn)不同程度的腸道功能紊亂，由此降低了生活質(zhì)量［12］。前切除綜合征是永久性變化的結(jié)果，而不是術(shù)后短期的腸過敏［13］。一般低位前切除綜合征評分常用在低位的直腸癌患者術(shù)后腸道功能評定。EMMERTSEN K J等［14］于2012年構(gòu)建了一個與生活質(zhì)量相關(guān)的快速臨床評估LARS嚴(yán)重程度的簡單工具——直腸低位前切除術(shù)后腸功能障礙評分系統(tǒng)。2013年曹蘭玉等［15］引進(jìn)和翻譯了前切除綜合征評分表，包括5個重要項目：排氣失禁（Incontinence for flatus）、稀便失禁（Incontinence for liquid stools）、排便頻數(shù)（Frequency）、里急后重（Clustering）和急迫感（Urgency）。漢化后的評分標(biāo)準(zhǔn)更加通俗易懂，且內(nèi)容效應(yīng)度良好。師博［16］對230例行低位前切除并遵循TME手術(shù)原則的患者進(jìn)行了術(shù)后隨訪分析發(fā)現(xiàn)，LARS癥狀受N分期、回腸造瘺等的因素影響，女性、腫瘤位置比較低和吻合口漏都是單獨(dú)的影響因素，除便頻、便急、大便失禁外，還會出現(xiàn)尿失禁、性欲減退。閆晶晶等［17］指出，LARS評分系統(tǒng)有效、可靠，可考慮推廣應(yīng)用于評估低前位切除術(shù)后患者的排便失調(diào)嚴(yán)重程度。值得注意的是，馬斌等［18］對荷蘭普通人群進(jìn)行了問卷調(diào)查，分析后得出，在一部分健康人中也存在不同程度的低位前切除綜合征，進(jìn)一步表明LARS是一多因素綜合征，評估前醫(yī)師應(yīng)該確定好基線，否則會高估手術(shù)對腸道功能的影響程度。

2 低位直腸癌保肛術(shù)后生活質(zhì)量評估方法

結(jié)直腸癌特異性生活質(zhì)量問卷模塊（Colorectal cancer-specific quality of life questionnaire module，QLQ-CR38）［19］是用來了解結(jié)直腸癌術(shù)后生活質(zhì)量比較普遍使用的方法。它由4個主要功能測試量表（自身印象、性功能、性感覺及未來預(yù)期）和8個相關(guān)癥狀（排尿、排便、化療不良反應(yīng)、體重、男/女子功能問題、造口有關(guān)問題）所構(gòu)成。高加勒等［20］研究指出，為了盡可能擁有腸道正常的連續(xù)結(jié)構(gòu)而采用保留肛門的手術(shù)患者，在術(shù)后早期多項癥狀和功能的評分較前明顯降低，若要恢復(fù)到術(shù)前水平則需要大概半年時間，男性較女性多方面下降明顯。生活質(zhì)量的評估也在側(cè)面反映患者的肛門功能情況。

3 TaTME術(shù)后肛門功能的評估現(xiàn)狀

3.1 TaTME術(shù)后早期肛門功能的評估現(xiàn)狀魏汝玉［21］將收集到的2018年1月至2019年12月的50例直腸癌患者臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行分組整理。TaTME組和傳統(tǒng)腹腔鏡組相比，無論是在術(shù)后首次下床活動時間還是肛門功能恢復(fù)時間，TaTME組均較短。臨床上推薦術(shù)后早期下床活動，一般患者在術(shù)后1至2天便會下床，且在2天的時間內(nèi)，大部分患者也恢復(fù)了腸道排氣功能。這與蔡郁輝［22］回顧性分析了2017年4月—2019年2月36例接受La-TaTME手術(shù)患者的圍手術(shù)情況、術(shù)后第1次下床活動時間相當(dāng)。

KNEIST W等［23］指出，造瘺口回納6個月后只有約1/10的患者，術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的LARS，而有近1/2患者未出現(xiàn)。KOEDAM T W等［24］指出，術(shù)后約有1/3出現(xiàn)嚴(yán)重的LARS，約1/2患者未出現(xiàn)，其余均為輕微的LARS。馬全民等［25］分別對TaTME組和TME組使用LARS評分表，比較其肛門功能恢復(fù)情況。發(fā)現(xiàn)術(shù)后1個月、2個月和3個月TaTME組的LARS評分較高。但在術(shù)后排氣控制、稀便不自主流出、排便1小時后繼續(xù)想解便等方面，TME組得分較高。如果術(shù)后恢復(fù)時間更長，兩組在解大便1小時后再次想排便的差距就會慢慢縮小。這或許與TaTME組經(jīng)肛手術(shù)和安放單孔套管時對肛門內(nèi)外括約肌的影響有關(guān)。龍飛等［26］收集了32例低位直腸癌患者的臨床資料并進(jìn)行回訪，術(shù)后有3例發(fā)生了肛門周圍感染，6例發(fā)現(xiàn)了吻合口漏，并發(fā)癥發(fā)生率低于30%。術(shù)后有18例進(jìn)行了回腸造口還納，66.67%是無/輕度LARS者，提示他們的肛門功能恢復(fù)情況良好。李仕興等［27］研究得出，術(shù)后1個月TaTME組的肛門恢復(fù)效果明顯好于TME組。

3.2 TaTME術(shù)后中晚期肛門功能的評估現(xiàn)狀LE?O P等［28］指出，TaTME術(shù)后患者Wexner評分前幾個月評分較高，特別是第1個月，得分為10.3分。術(shù)后1年評分下降至2.8分。通過超聲內(nèi)鏡檢查(Endoscopic ultrasonography,EUS)分析顯示，術(shù)后肛門內(nèi)括約肌遭到了不同程度的損傷，使得部分患者的得分較高。劉思達(dá)等［29］研究得出術(shù)后6個月肛門失禁評估（Wexner評分）中，TaTME組的分?jǐn)?shù)較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后1年兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。李仕興等［27］研究也指出，TaTME與TME兩種術(shù)式對患者的遠(yuǎn)期肛門功能修復(fù)療效較接近。

30例接受TaTME術(shù)后的患者接受了生活質(zhì)量評分問卷調(diào)查，術(shù)后1個月基本無較大變化，而術(shù)后6個月除了肛門部還有較強(qiáng)的疼痛感和較術(shù)前低的生活質(zhì)量外，其余已基本同術(shù)前水平［24］。郭慶等［30］研究發(fā)現(xiàn)，對患者日常生活影響較大的是在術(shù)后1個月，在術(shù)后6個月左右基本回至術(shù)前水平；在排尿功能方面，術(shù)后1個月和術(shù)后6個月與手術(shù)之前相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，進(jìn)一步表明了TaTME可以降低對肛門周圍排尿神經(jīng)叢的影響；而LARS術(shù)后1月與術(shù)后6月的發(fā)生率并無顯著區(qū)別，排便功能的恢復(fù)主要在術(shù)后半年到1年左右，可能與TaTME術(shù)經(jīng)肛操作有關(guān)，其對括約肌的損傷會隨時間恢復(fù)，并且經(jīng)肛門操作時間與患者LARS無關(guān)系。

4 小結(jié)與展望

TaTME術(shù)后肛門功能評估方法主要為量表法，評估工具不統(tǒng)一且主觀性較強(qiáng)。TaTME術(shù)后生活質(zhì)量在半年后基本恢復(fù)術(shù)前水平，大部分為輕度術(shù)后排尿功能障礙，排便功能的恢復(fù)主要在術(shù)后半年到1年左右，可能與TaTME術(shù)經(jīng)肛操作有關(guān)，其對括約肌的損傷會隨著時間恢復(fù)，并且經(jīng)肛門操作時間與患者LARS無關(guān)。關(guān)于TaTME術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)比較的報道參差不一，目前我國缺乏針對TaTME的大型及多中心臨床研究，各個時期的術(shù)后療效和并發(fā)癥問題還缺乏足夠的數(shù)據(jù)支撐。而國外也無規(guī)范化培訓(xùn)體系，也可能是由于該手術(shù)操作難度大、缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的培養(yǎng)及患者自身因素等，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)各種并發(fā)癥，手術(shù)質(zhì)量良莠不齊。且由于樣本量少及術(shù)后回訪較少等，使得TaTME組在長期排便情況和排便控制上不能獲得大量數(shù)據(jù)，從而使兩組肛門術(shù)后功能的數(shù)據(jù)分析上存在偏差。但總體上TaTME組在患者遠(yuǎn)期肛門功能恢復(fù)上與傳統(tǒng)腹腔鏡組效果接近。TaTME的手術(shù)適應(yīng)證正在擴(kuò)大、結(jié)構(gòu)化的訓(xùn)練計劃正在進(jìn)行以及機(jī)器人直腸手術(shù)等有望克服TaTME的相關(guān)問題。