廖麗姍，于秀辰

(北京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，北京 100700)

疼痛是臨床上常見的自覺癥狀，中國慢性疼痛患者人數(shù)達1億之眾[1]，又因?qū)Ρ静∪狈ψ銐虻恼J識及重視，到醫(yī)院進行正規(guī)診療占比不足50%，約20%的患者自行購買止痛藥對癥治療[2]，一定程度上造成止痛藥物的濫用，然治療后疼痛緩解率低[3]。疼痛不僅嚴重影響生活質(zhì)量，還會誘發(fā)機體各臟器系統(tǒng)功能紊亂[1]，同時還導致或伴隨抑郁、焦慮等情緒障礙問題[4]。且長期使用鎮(zhèn)痛藥有誘發(fā)心肺、免疫、消化系統(tǒng)疾病及鎮(zhèn)痛藥腎病的風險[4]。疼痛被列為繼呼吸、心跳、血壓、脈搏之后的第五大生命特征[5]，強調(diào)臨床疼痛評估的重要性。臨床上中醫(yī)治療疼痛常因顧其標急，偏重邪實之治，而多以祛風散寒除濕[6-7]、活血化瘀[8]、疏肝行氣[9]等治法，而補虛亦常以補肝腎強筋骨一類[10-11]治法治療。

于秀辰教授從事中醫(yī)藥防治內(nèi)分泌代謝疾病工作30余年，對內(nèi)科因素所致的多種慢性疼痛的治療積累豐富臨床經(jīng)驗，并形成獨到見解，現(xiàn)總結(jié)如下。

臨證中，于秀辰教授認識到氣血在慢性疼痛發(fā)生發(fā)展中的重要作用，認為無論是外邪侵襲，還是痰瘀實邪內(nèi)生，若經(jīng)久不愈，實則已有氣血虧虛之本。若氣血充盛，而周身流行不息，則雖一時發(fā)為疼痛，亦能漸緩。據(jù)此認識，治療上亦首重益氣養(yǎng)血治法，同時重視脾肝二臟的調(diào)養(yǎng)以助氣血生化運行，凡慢性疼痛均可運用此法，以充養(yǎng)氣血，在此基礎上，兼用活血化痰治法以理實邪，使氣血運行得暢，亦助氣血生化，現(xiàn)將于師臨床治療慢性疼痛經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 疼痛病因病機認識

雖然目前生活水平提高，食品豐實，但現(xiàn)代人暴飲暴食，或進餐不規(guī)律，導致饑飽無常，損傷脾胃，或嗜食肥甘厚味，礙膩脾胃，或過食生冷，冰伏胃氣，均使脾胃虛弱，致氣血生化乏源。同時，社會競爭激烈，快節(jié)奏、高度緊張的工作方式，引發(fā)患得患失、事不從心等情緒問題，導致肝氣郁滯，又肝木克脾土，使氣血津液代謝失常。

1.1 氣血虧虛，不榮則痛 人身各臟腑之氣血相互貫通，其一處氣血受損，則他處臟腑氣血即轉(zhuǎn)輸而救之。飲食不節(jié)，脾胃氣血受損；情志不遂，肝氣郁滯，肝之氣血亦有虧損，長久以往，氣血不復，終累及全身氣血。且脾胃為氣血生化之源，脾胃失健，氣血生化乏源，加重氣血虧虛。而肝主藏血，肝血虧虛，對全身血運影響尤甚。氣血虧虛，肌肉肢體失養(yǎng)，不榮則痛。

1.2 痰瘀互結(jié)，不通則痛 痰濁、血瘀的形成原因復雜，而肝脾二臟功能協(xié)調(diào)與否在其中具有重要影響。脾胃虛弱，水液不運，停為痰濕，若濕痰留于關節(jié)，關節(jié)活動不利，若濕痰阻于脈道，氣血運行受阻，血滯為瘀，痰瘀交結(jié)，致脈絡不通。肝郁氣滯，一則氣機升降失常，氣滯血瘀；二則肝郁氣滯，久則化火，既煉液為痰，又灼傷陰液，使脈道失濡而舒縮失利，致血運不暢。

痰瘀互結(jié)不僅可以膠著于脈絡肢節(jié)，阻滯氣血，初則氣血難達末端脈絡，致局部臟腑組織或肌肉筋骨失養(yǎng)而作痛；漸則氣血愈虧，疼痛加重或范圍擴大；甚則痛覺減退，而以麻、木為主要表現(xiàn)，即不仁。且痰瘀實邪阻于體內(nèi)，正邪交爭，耗損正氣，新血不生，氣血虧虛愈漸加重。

2 臨證遣方用藥

根據(jù)以上對慢性疼痛病因病機的認識，于師臨證中以益氣養(yǎng)血、調(diào)肝健脾、活血化痰為基本治法，以張錫純先生所擬治氣虛痹痛之健運湯、治脾虛痹痛之振中湯、治肝虛痹痛之曲直湯三方合方化裁，擬方如下：生黃芪30 g，黨參10 g，當歸10 g，炒白術15 g，山萸肉30 g，柴胡6 g，白芍10 g，三棱10 g，莪術10 g，乳香6 g，沒藥6 g。方中以生黃芪、黨參、炒白術共補一身之氣，其中重用黃芪，以其升補之力，助氣流通，黨參補氣之根，元氣充實，方能乘黃芪升提之力而上達轉(zhuǎn)輸全身，而炒白術又能固護脾胃，守胃氣以保生機。而黃芪用量倍于當歸，補氣以生血，為當歸補血湯之用意也；山萸肉與當歸合用，又能助養(yǎng)肝血。柴胡、白芍、山萸肉為疏肝、柔肝、補肝三法聯(lián)用，共奏調(diào)肝養(yǎng)筋之效。山萸肉其味酸澀，大補肝氣，然收斂之中兼具條暢之性，故可斂正氣而不斂邪氣，又通利氣血，善理痹痛。而黃芪常被認為歸肺、脾二經(jīng)，而補肺脾之氣，然芪所具之補氣良能，亦能補肝氣，黃芪與山萸肉合用，使肝氣得充且能升發(fā)上達。至于白芍此味藥，既斂陰柔肝，若取其柔緩之性，又能緩急止痛，兼顧疼痛之標急，而取其涼潤之性，可抑虛火之浮越，且白芍善利小便，小便利而痰飲自減。三棱、莪術、乳香、沒藥既善化瘀，又善調(diào)氣，且不傷新血，于補氣藥中少佐之，可使瘀血速消，而即使無瘀，借其流通氣血之力，亦使補而不滯，而補益之效愈強。調(diào)氣行血諸藥，使氣順而痰消，血行而水行，助消痰化濁。全方諸藥共用可使氣血得充，痰瘀得化，邪氣得散，疼痛可緩。

現(xiàn)代動物實驗及藥理研究亦提示黃芪-當歸藥對可升高血清中超氧化物歧化酶，谷胱甘肽過氧化物酶水平，降低丙二醛的含量調(diào)節(jié)氧化應激[12]以達到減輕疼痛的目的，山茱萸提取物可抑制環(huán)氧合酶表達，減少前列腺素E-2及一氧化氮合成，從而減輕炎癥反應和疼痛[13-14]，白術通過抑制炎癥細胞因子的合成和釋放以抗炎鎮(zhèn)痛[15]，而乳香、沒藥、三棱、莪術亦通過不同途徑發(fā)揮抗炎，鎮(zhèn)痛作用[16-19]。

3 臨證藥物加減

3.1 根據(jù)病情輕重及兼證用藥加減 氣虛甚，黃芪用量可加至45 g，甚至90 g；有氣虛下陷者，可與柴胡、升麻相配，以達升陽舉陷之效；見表虛者，加防風，合黃芪、白術益氣固表，以行玉屏風散之功；若見口干，煩熱，加知母、麥冬以佐制芪之燥；脾虛甚，加茯苓，合黨參、白術健補脾胃，為四君子之義也；見肝郁化火者，加夏枯草、連翹清解肝火；肝虛甚，可加大山萸肉用量至45 g，甚至60 g，以增強補肝之力。痰濕較重，可加白芥子以散“皮里膜外之痰”，又能溫通經(jīng)絡。

3.2 根據(jù)疼痛部位用藥加減 針對不同疼痛部位，加用引經(jīng)之品，使藥力集中，直中病處。若臂痛明顯者，加桑枝、桂枝行肩臂氣血；若下肢疼痛明顯者，加懷牛膝引藥下行；若見脊背腰痛，加羌活、獨活通行督脈，散經(jīng)絡邪氣。若關節(jié)疼痛、骨質(zhì)疏松者，多選用骨碎補、生杜仲補腎健骨，在應用時，注意適時配伍甘涼潤燥之品，使溫而不燥，以免燥熱傷陰或與痰瘀交結(jié)，伏于體內(nèi)。

4 典型病案

多種疾病均以疼痛為主要癥狀表現(xiàn)，同病異治、異病同治，故益氣養(yǎng)血、調(diào)肝健脾、活血化痰治法常用于治療動脈硬化性閉塞癥、骨關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎、腰肌勞損、骨質(zhì)疏松癥等。以下2例疼痛治療病例均為糖尿病性周圍血管病變、周圍神經(jīng)病變治療效案。

4.1 病案1 張某，男，76歲，診斷2型糖尿病14年，糖尿病腎病2年，糖尿病性周圍血管病變及周圍神經(jīng)病變半年，于2021年6月9日就診?？滔掳Y：雙足底疼痛，有“踩石子感”，久行久立后加重伴發(fā)脹感，雙下肢乏力怕冷，腰部酸困，諸癥休息后緩解。喜深吸氣，飲涼后胃部堵悶感，大便日2次，質(zhì)干不黏，小便色時黃，有泡沫，夜尿1～3次。舌紅，苔薄黃，脈弦滑尺沉。查體：雙足色暗，雙足皮溫減低，雙足足背動脈搏動減弱，肢體抬高試驗(+)，10 g尼龍絲(+)。輔助檢查：雙下肢動脈彩超示：雙下肢動脈多發(fā)斑塊，雙側(cè)脛前動脈不規(guī)則狹窄，最窄處近閉塞。中醫(yī)診斷：消渴病痹痿 氣血虧虛，痰瘀互阻證。西醫(yī)診斷：(1)2型糖尿病 糖尿病性周圍血管病變 糖尿病性周圍神經(jīng)病變 糖尿病腎病。(2)下肢動脈硬化閉塞癥。治法：益氣健脾養(yǎng)血，活血化痰通絡。處方：生黃芪30 g，黨參10 g，炒白術15 g，茯苓10 g，懷牛膝15 g，三棱10 g，莪術10 g，乳香6 g，沒藥6 g，白芍30 g，白芥子10 g，蛇莓10 g，元胡6 g，倒扣草30 g。7劑，顆粒劑，水沖服。

2021年6月16日二診患者訴雙足底疼痛怕冷減輕，時左小腿拘攣，渴欲飲水。舌暗紅，苔薄白，脈弦，寸弱尺沉。生黃芪加至45 g增強補氣作用，知母10 g佐藥之熱性，葛根30 g生津舒筋，山萸肉30 g補肝養(yǎng)筋，緩筋脈之攣急。繼服7劑。

2021年6月23日三診患者冒雨來診，鞋襪浸濕，訴足部濕冷，然查體足部顏色仍明顯較前紅潤，肢體抬高試驗(-)，“踩石子感”僅于行走開始時出現(xiàn)，片刻可緩解。小腿轉(zhuǎn)筋仍較頻繁，加木瓜30 g舒筋活絡，除濕通痹。繼服14劑。后患者規(guī)律來診，鞏固療效。

4.2 病案2 李某，男，64歲，診斷2型糖尿病6年，糖尿病性周圍血管病變及周圍神經(jīng)病變1年。于2021年12月29日就診。患者曾有不愉快的就診治療經(jīng)歷，且效果不佳，拒絕溝通交流，但又希望緩解痛苦?？滔掳Y：雙下肢疼痛伴麻木發(fā)沉，連及髖腰，雙足發(fā)涼，間歇性跛行，行走不穩(wěn)，低頭彎腰時不能控制動作。偶有胸前區(qū)疼痛。舌暗紅胖，苔薄膩，脈弦滑尺沉。查體：右足趾趾甲色暗，第二足趾變形，10 g尼龍絲(+)。輔助檢查：雙下肢動靜脈超聲示：雙下肢動脈粥樣硬化伴腘動脈多處斑塊形成，雙側(cè)下肢深靜脈瓣功能減退。中醫(yī)診斷：消渴病痿痹 氣血虧虛，痰瘀互結(jié)證。西醫(yī)診斷：(1)2型糖尿病 糖尿病性周圍血管病變 糖尿病性周圍神經(jīng)病變 糖尿病性冠心病(2)穩(wěn)定性心絞痛。治法：益氣養(yǎng)血，調(diào)肝健脾，活血化痰。處方：生黃芪30 g，黨參10 g，當歸10 g，炒白術15 g，山萸肉30 g，三棱10 g，莪術10 g，乳香6 g，沒藥6 g，蛇莓10 g，巴戟天10 g，薤白10 g，清半夏9 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g。7劑，顆粒劑，水沖服。

2022年1月6日二診患者面露喜色，訴雙下肢疼痛麻木明顯減輕，覺行走輕松有力，未出現(xiàn)間歇性跛行情況。情緒明顯較前平穩(wěn)，愿意配合詳細問診，胸前區(qū)疼痛減輕，常胸悶氣短，腹部頻頻脹痛，大便難，1～3次/日，量少質(zhì)黏。舌暗紅，苔薄，脈弦滑尺沉。上方加雞內(nèi)金30 g助運脾胃。繼服14劑。

2022年1月20日三診患者雙下肢疼痛麻木進一步減輕。胸前區(qū)疼痛未再發(fā)作，腹脹痛明顯減輕，大便較前通暢。而訴眠差，時雙目脹痛，視物模糊。上方去薤白，山萸肉加至45 g加強補肝之力。繼服14劑。后患者規(guī)律來診，繼服中藥調(diào)養(yǎng)。

按：久病耗氣，然氣屬陽，氣虛至極易成陽虛，兩則病例中患者氣虛陽虛表現(xiàn)同時并見，臨證常用溫陽藥治療陽虛諸證，而氣與陽皆有溫煦之司，黃芪甘溫益氣，可補氣以達溫陽之效，且溫性平緩，為久病緩治之意。而第二則病例中患者已出現(xiàn)間歇性跛行，甚至行走不穩(wěn)，低頭彎腰時不能控制動作，且關節(jié)變形為痰瘀互結(jié)征象，表明痰瘀阻滯較為深重?！安√碉嬚?，當以溫藥和之”，故在補氣溫陽的基礎上，加用巴戟天增強溫陽之效。然未用附子等辛溫大熱之品，因巴戟天溫陽之力平和，尚能助陽化氣，且本患者脾胃虛弱，大辛大熱之品非但難達溫陽之效，反脾胃難運其熱力，而有結(jié)成瘀熱之弊。雖黃芪、巴戟天溫性較平和，然過用亦生熱，故用藥應觀虛實寒熱之偏頗，逐步調(diào)整用量，同時清補兼施，寒熱并用。

5 小結(jié)

痙痛疾病是常見臨床問題，其成因復雜，于秀辰教授把握基本病機，從氣血論治，重視調(diào)理肝脾二臟，使虧虛得補，瘀滯得通，疼痛可緩。