莊邱穎，譚文瀾，2△，陳融清，蔡燕珊，董志強，周芬結(jié)

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530200；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011)

目前動脈硬化在中醫(yī)界從病名到病因病機并無確切統(tǒng)一認(rèn)識。動脈硬化在中醫(yī)里并無獨立病名，但根據(jù)癥狀可根據(jù)其臨床癥狀，可散見于“眩暈”、“痰濁”、“中風(fēng)”、“痹癥”、“胸痹”、“真心痛”、“痰核”、“脈痹”、“脫疽”等范疇，且其病因病機目前尚未統(tǒng)一認(rèn)識。

1 動脈硬化病因病機認(rèn)識

1.1 痰濕瘀致病 以陳可冀院士為首的該學(xué)說認(rèn)為動脈硬化的病機為痰瘀致病，同時動脈粥樣硬化過程中存在的炎癥、氧化應(yīng)激、細(xì)胞凋亡、脂質(zhì)沉著都非單獨“痰瘀”所能解釋，故提出了“瘀”“毒”互結(jié)及“毒”致“瘀”的病因病機認(rèn)識[1]，同時認(rèn)為“瘀”始終存在。

1.2 多因致痹 朱良春教授認(rèn)為動脈硬化為慢性血管性疾病，病位在血脈，其當(dāng)屬“脈痹”。朱老認(rèn)同痰濕瘀致病說，認(rèn)為“痰”“瘀”是該病核心，相互促進，但“痰”因是多方面的，既可為脾腎不足所致，亦可為熱邪煎凝而來。同時促“痰”之因皆可促“瘀”[2]。內(nèi)經(jīng)早有“凝血蘊裹而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣。”之語，所示便是痰瘀互結(jié)之概念，二者如油入面，膠著難解，虛中夾實。

1.3 毒損絡(luò)脈 毒有內(nèi)外之別，六淫所致為外毒，外邪如里不解，久而積醞，終致“敗形壞質(zhì)”而毒發(fā)，多適用于溫病瘟疫及各類皮膚病。內(nèi)毒則與七情、飲食、勞倦、體衰所致氣血津液異常，內(nèi)生痰濕火熱等內(nèi)邪，久而“敗形壞質(zhì)”而毒發(fā)。內(nèi)外毒蘊，及發(fā)則為腦梗、心梗等疾病。王永炎院士之“毒損腦絡(luò)”即是此說[3]。

1.4 腎虛痰瘀 張琪教授認(rèn)為，動脈硬化的基本病機是腎虛痰瘀，腎虛為本，痰瘀痹阻脈道為標(biāo)[4]。血為氣之母，氣為血之帥，血不利則為水，水聚則為痰，血不行則為瘀，瘀阻則為痹。氣血生化運行與五臟有關(guān)，故痰瘀與五臟皆有關(guān)。

1.5 血脈瘀阻 尚德俊教授認(rèn)為動脈硬化主要病機為血脈瘀阻、經(jīng)脈阻塞[5]。黃帝內(nèi)經(jīng)有言：病在脈，調(diào)之血，病在血，調(diào)之絡(luò)；脈道以通，氣血乃行；血實宜訣之；結(jié)者散之，留者攻之；故尚教授認(rèn)為氣血是該病的關(guān)鍵因素，故創(chuàng)“活血十法”，且在閉塞性動脈硬化的治療上有顯著療效。

1.6 血濁 血濁是能積聚血脈或引起血行不暢而形成“痰、瘀”的物質(zhì)。阮士怡教授認(rèn)為血濁則阻塞脈道，脈道受阻則心失養(yǎng)[6]，故血濁是冠心病、動脈硬化之成因。

血濁當(dāng)重視其生成及排泄，脾失健運則血濁生，腎與膀胱氣化失司、水道不通則血濁不泄，故臨床當(dāng)健脾益腎與軟堅散結(jié)并重。

1.7 益氣生火 鄧鐵濤教授以黃帝內(nèi)經(jīng)之言：“正氣內(nèi)存，邪不可干”、“邪之所湊，氣其必虛”、“少火生氣，壯火食氣”，而提出“益氣生火”之說[7]。鄧?yán)险J(rèn)為“脾土虛弱，木不生火，營衛(wèi)不足”而致胸痹心痛；脾為中央土，灌四旁，故五臟皆藏土氣，故理脾而能調(diào)四臟，五臟既調(diào)則陰平陽秘，其病自消。黃帝內(nèi)經(jīng)言：“心痛者，脈不通”，故“痰、瘀”皆可致病，鄧?yán)险J(rèn)為痰重則為瘀，痰瘀是相互關(guān)聯(lián)的，故少氣生火兼以化痰化瘀用于冠心病及心梗療效顯著。

1.8 陽定“生死” 唐祖宣教授認(rèn)為心血管病都具有“虛不外受，實不受攻”的特點，強調(diào)“有陽則生，無陽則死”且認(rèn)為疾病后期核心病機為心肺脾腎陽氣不足，命門火衰為本，邪實為標(biāo)，溫陽祛邪方可全功[8]。該法在心腦血管疾病、周圍血管疾病及動閉塞性疾病均有顯著療效[9]。

2 治療方法

2.1 祛痰利濕 陳教授認(rèn)為不能忽略痰濕阻脈同時特別強調(diào)瘀血貫通全程，即其所謂“痰濁不除，陽氣難復(fù)”，自擬愈梗通瘀湯標(biāo)本兼治、通補兼施，用于冠心病、心絞痛、心肌梗死上頗有療效[10]。方中人參、黃芪并用，益氣行氣兼以活血化瘀；當(dāng)歸、丹參，調(diào)氣養(yǎng)血，氣血皆有所歸；延胡索、川芎，理氣化瘀兼有止痛化瘀通脈之效；藿香、佩蘭、陳皮、半夏、大黃合用，標(biāo)本同治、通補兼施；藿香化濕祛濁兼以醒脾和胃；佩蘭化濕祛濁兼以止痛；陳皮理氣和中，用于痰阻尤佳；半夏取其降逆之功；大黃通瘀化濁兼以推陳出新，取其“卻瘀生新”之效。全方共奏化濁祛濕、化瘀通脈、通腑降逆之功。

2.2 痰瘀同治 朱教授認(rèn)為該病病機為痰瘀互結(jié)，治當(dāng)痰瘀同治，以化痰、祛瘀、通絡(luò)為主要治法。該病初期為脾腎不足，痰瘀始生，表現(xiàn)為氣機阻塞不通，予草木類藥物即可取效，如穿山龍、蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓、砂仁、雞內(nèi)金、黨參以補腎健脾、燥濕化痰、舒暢氣機，三七、莪術(shù)活血化瘀通絡(luò)。隨病情發(fā)展則為痰瘀互結(jié)入絡(luò)，此時草木類藥物難有顯效，當(dāng)用蟲類藥物，如水蛭、蜈蚣、土鱉蟲取其“飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通，與攻積除堅，徒入臟腑者有間”之效。自擬化痰通絡(luò)穩(wěn)斑方化痰祛瘀，穩(wěn)斑通絡(luò)。

方中穿山龍抗炎祛風(fēng)濕通絡(luò)止痛；蒼術(shù)健脾燥濕，益腎通絡(luò)；莪術(shù)行氣破血消瘀；雞內(nèi)金健脾消食兼助理氣化痰；水蛭破血消積。全方共奏化痰祛瘀，穩(wěn)斑通絡(luò)之功。

2.3 解毒 王教授認(rèn)為“邪氣亢盛，敗壞形體即為毒”[3]。傳統(tǒng)中醫(yī)對于心腦血管疾病都?xì)w因于痰、瘀、風(fēng)、熱、濕，但其單一及多因辨證療效不穩(wěn)定、不確切，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)成果，提出了毒及絡(luò)病的概念。毒是體內(nèi)不能及時排出的，因臟腑功能及氣血運行失常而產(chǎn)生的生理或病理產(chǎn)物。毒積蓄過多則產(chǎn)生瘀毒、痰毒、熱毒等，毒邪破壞形體，損傷包括腦絡(luò)在內(nèi)的血脈。自“毒損腦絡(luò)”提出后，發(fā)展出了“毒損心絡(luò)”、“毒損腎絡(luò)”、“毒損肝絡(luò)”、“毒損肺絡(luò)”等概念，總稱為“毒損脈絡(luò)”。辨證中考慮毒邪作用及治療中應(yīng)用解毒法可提高相關(guān)血管疾病臨床療效。

常見解毒法有(1)清熱解毒法：清開靈注射液。(2)通腑解毒法：大承氣湯加減。(3)息風(fēng)解毒法：鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯、天麻鉤藤飲加減。(4)化痰解毒法：常用半夏、瓜蔞、陳皮、膽南星、鮮竹瀝、天竺黃等清熱化痰藥。(5)開竅解毒法：安宮牛黃丸、醒腦靜等。(6)調(diào)氣解毒法：常用調(diào)理氣機藥物。(7)活血解毒法：常用活血化瘀藥物。(8)調(diào)理臟腑解毒法：常用于中風(fēng)恢復(fù)期，標(biāo)本兼治。(9)通絡(luò)解毒法：常用蟲類藥化瘀通絡(luò)。

2.4 補腎泄?jié)?張琪教授認(rèn)為腎虛痰瘀是動脈粥樣硬化的主要病因病機，痰濁、瘀血為主要病理產(chǎn)物，腎虛痰瘀互為因果。治療注重辨病與辨證相結(jié)合，以補腎泄?jié)釣橹?，從腎虛痰瘀論治動脈粥樣硬化[4]。張教授把該類病人分為：(1)腎陽不足，痰瘀痹阻。(2)腎陰虧損，痰瘀痹阻。(3)氣陰兩虛，痰瘀痹阻，分別研制血脈通I號顆粒、血脈通II號顆粒及血脈通III號顆粒以對癥治療。

2.4.1 血脈通I號組成 淫羊藿、制何首烏、黃芪、赤芍、澤瀉、野葛根。方中以淫羊藿溫陽，取其溫潤之性，故不以附子、肉桂等大溫大燥之物；何首烏、赤芍補腎而不膩，養(yǎng)陰而不助濕；黃芪扶益正氣；澤瀉利水滲濕，兼泄腎火，固腎行水；野葛根顧護脾胃。全方共奏溫陽泄?jié)嶂Α?/p>

2.4.2 血脈通II號組成 黃精、川芎、制何首烏、黃芪、赤芍、澤瀉、野葛根、蟲類藥物。

該方在I號基礎(chǔ)上去淫羊藿，加用黃精補腎精；蟲類藥物搜風(fēng)通絡(luò)；川芎活血化瘀。全方共奏養(yǎng)陰泄?jié)嶂Α?/p>

2.4.3 血脈通III號組成 川芎、制何首烏、黃芪、赤芍、澤瀉、野葛根、水蛭、僵蠶、降香。該方在II號基礎(chǔ)上去黃精，加重黃芪用量以補氣扶正以防活血化瘀耗氣傷陰(主要防蟲類藥物)及行氣活血傷及正氣；加用降香，與葛根配伍，升降相配，調(diào)氣活血，使氣血調(diào)和。全方共奏氣陰兩補兼以泄?jié)嶂А?/p>

2.5 活血十法 尚德俊教授總結(jié)血管疾病的病因、癥狀，認(rèn)為主要病機是血脈瘀阻、經(jīng)絡(luò)阻塞，血瘀貫穿疾病各階段[11]，結(jié)合黃帝內(nèi)經(jīng)：“脈道以通，血氣乃行”、“血實宜決之”、“結(jié)者散之，留者攻之”等言，提出了“活血十法”，在周圍血管性疾病療效顯著。

2.5.1 益氣活血 方選丹參通脈方、補陽還五湯等，常用藥物有黃芪、黨參、人參、白術(shù)、丹參、當(dāng)歸、紅花、桃仁、雞血藤、刺五加。

2.5.2 養(yǎng)血活血 方選顧步湯加減，常用藥物有阿膠、熟地黃、芍藥、川芎、當(dāng)歸、丹參、牛膝、白術(shù)、黃芪、雞血藤。

2.5.3 溫通活血 方選陽和湯、黃芪桂枝五物湯，常用藥物有附子、干姜、桂枝、肉桂、當(dāng)歸、紅花、川芎、元胡、雞血藤、乳香、三七。

2.5.4 滋陰活血 方選養(yǎng)陰活血湯，常用藥物有生地、玄參、麥冬、石斛、當(dāng)歸、丹參、赤芍、白芍、郁金、丹皮、知母、白薇、五味子、銀柴胡。

2.5.5 清熱活血 方選四妙安勇湯、五味消毒飲加減，常用藥物有金銀花、玄參、黃芩、黃柏、大黃、知母、連翹、牡丹皮、赤芍、郁金、丹參、虎杖、天花粉、梔子、當(dāng)歸。

2.5.6 活血利濕 方選活血通脈II號加減，藥物有益母草、豬苓、茯苓、澤瀉、薏苡仁、澤蘭、芍藥、丹參、當(dāng)歸、益母草、牛膝、車前子、防己、茵陳、王不留行。

2.5.7 行氣活血 方選復(fù)元活血湯，常用藥物有木香、香附、枳殼、青皮、烏藥、沉香、元胡、姜黃、川楝子、川芎、郁金。

2.5.8 補腎活血，方選補腎活血湯加減，常用藥物有附子、肉桂、淫羊藿、補骨脂、肉蓯蓉、狗脊、牛膝、雞血藤、當(dāng)歸、續(xù)斷、仙茅、熟地、桑寄生、山藥。

2.5.9 活血破瘀 方選四蟲片、舒脈湯等，常用藥物有三棱、莪術(shù)、水蛭、土鱉蟲、虻蟲、全蝎、蜈蚣、夏枯草、海藻、橘核。

2.5.10 通下活血 方選活血通脈飲、四妙勇安湯加味，常用藥物有大黃、芒硝、番瀉葉、麻子仁、郁李仁、桃仁、紅花、赤芍、牡丹皮。

2.6 扶正泄?jié)?阮士怡教授認(rèn)為心腦血管疾病的始動因素始血濁，治療上注重扶正氣，泄血濁[6]。又因血濁的生與泄都與脾腎有關(guān)，故著手于脾腎兩臟。常用五子衍中丸合二仙湯加減，常用藥物有澤瀉、茯苓、女貞子、枸杞子、五味子、淫羊藿、巴戟天、肉蓯蓉。方中茯苓、澤瀉健脾利濕泄?jié)?；女貞子、枸杞子補腎益精，五味子補心斂心，三藥補腎養(yǎng)心，兼降脂穩(wěn)斑；淫羊藿、巴戟天溫補腎陽；肉蓯蓉促便泄?jié)?；全方共奏健脾溫腎泄?jié)嶂Α?/p>

2.7 益氣生火 鄧鐵濤教授以其提出的“益氣生火”學(xué)說治療冠心病及心梗等心血管疾病頗有療效，方選鄧氏溫膽湯加減，常用藥物有黨參、五爪龍、丹參、三七、桂枝、白芍、化橘紅、易陳皮、竹茹、枳殼[7]。方中黨參扶益正氣，但量多則易壅滯生痰濕，故宜15 g；五爪龍配伍桂枝代替黃芪，補而不峻，不溫不燥，正合“少火生氣”之意；丹參補血活血，卻瘀而不傷正；三七助活血化瘀之功；白芍與桂枝共奏調(diào)和營衛(wèi)之效；橘紅、陳皮共用，開胸之力強而無溫燥之弊；竹茹寧心除煩；枳殼代枳實既寬中又防傷正；全方溫土而助營衛(wèi)，生火益氣而不傷正。

2.8 溫陽法 唐祖宣教授本于“陽主陰從”思想，結(jié)合對《傷寒論》的理解，提出“溫陽法”，認(rèn)為“溫、煦、通、化”是該法重點，用于“脫疽、胸痹”療效顯著。胸痹(冠心病、心梗)常用真武湯去白芍治療，認(rèn)為白芍寒涼，有遏陽氣之弊；脫疽(閉塞性動脈硬化癥)自擬方常用藥物有炮附片、干姜、桂枝、黨參、黃芪、甘草、當(dāng)歸、白芍、川牛膝、乳香、沒藥、紅花。自擬方中附片、干姜、桂枝溫經(jīng)散寒，除沉寒痼冷；黨參、黃芪、甘草補腎健脾；當(dāng)歸、紅花、乳香、沒藥、牛膝活血化瘀；全方共奏溫陽散寒通絡(luò)化瘀之功。

3 小結(jié)

動脈硬化性疾病因其癥狀雜多，散見于“中風(fēng)、胸痹、真心痛、脈痹、脫疽”等范疇之中，目前仍未有對病名及病因病機的統(tǒng)一認(rèn)識，從而影響中醫(yī)對該病的認(rèn)識及療效。根據(jù)現(xiàn)代病理學(xué)研究，“脈痹”更符合其疾病特點。在病因病機上，各家認(rèn)識各異，但病因主要為“脾腎、陽、氣”等正氣之虛；病機為正虛所致“痰瘀毒”等之邪實；病理為邪實所致之血濁；病位在脈絡(luò)；累病日久，敗壞形質(zhì)則為“毒發(fā)”。

脾腎是“痰瘀毒”生成及排泄的關(guān)鍵。脾腎虛則陽氣不足，痰濕易生。陽氣不足則血行不暢、津液不行、陰液不化、陰翳從生；痰濕生則阻遏氣機，氣機受阻則血行不暢、津液不行而化為瘀。痰瘀日盛而不得泄，化為血濁，積于脈絡(luò)，脈絡(luò)受損，敗壞形質(zhì)則為毒發(fā)。

故治療上重視“脾腎陽氣”等正氣，正氣足則“痰瘀毒”等邪實不生，常以補益脾腎、溫陽、益氣為主，兼以化邪泄邪，使邪實不生。若邪實已生，甚至“毒發(fā)”，則扶正與利水化瘀泄?jié)峤舛就櫋５蝠鼋Y(jié)于脈絡(luò)是其主要病理變化，故活血散瘀通絡(luò)貫穿疾病始終。

健脾既能運化痰濕，也能益氣，使體內(nèi)津液鏈輸布正常，血行通暢，減少邪生兼有泄邪。

補腎則分腎陽、腎陰、腎氣。陽能化氣，兼能消陰，但常用補陽藥肉桂、附子之類，易燥傷正，故張教授常用淫羊藿補腎陽，以其溫而不燥；陽虛重且邪實則如唐教授用附子、干姜、桂枝以“溫、煦”，佐用活血化瘀藥以“通、化”。陰能化陽，但過則易滋痰濕，故張教授以何首烏、赤芍補陰，因其養(yǎng)陰而不膩；而尚教授治以養(yǎng)陰則兼清熱，既能緩解疼痛，亦能防瘀熱再生痰瘀之弊；益氣則以鄧教授“少火生氣”為法，以五爪龍、桂枝替黃芪，補而不峻，不溫不燥；氣陰兩虛則如張教授氣陰兩補。

邪實則以化邪、泄邪為主。此邪主指“痰、瘀、毒、血濁”，痰瘀為基，繼則血濁，形質(zhì)敗壞則是毒發(fā)。痰之化以健脾利濕理氣藥為主，泄則如張琪教授用澤瀉、澤蘭等藥利濕為主；瘀則活血化瘀及理氣為主。痰瘀互結(jié)則以大黃泄之并推陳出新；或者以蟲藥通絡(luò)化瘀，此正是朱教授所言“飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通，與攻積除堅，徒入臟腑者有間”。但蟲藥活血易耗氣傷陰，有損正氣，故張教授常加量黃芪之用量以扶正。血濁則既需重視脾腎正氣，又得使邪有去路，既如張教授澤瀉、澤蘭利腎而從小便泄?jié)幔部扇缛罱淌谌馍惾販啬I陽而從大便泄之。毒發(fā)則以解毒。視毒之性而選清熱解毒、化痰解毒、息風(fēng)解毒、調(diào)氣解毒、活血解毒；視毒之位則選開竅解毒、通腑解毒、通絡(luò)解毒；毒緩則標(biāo)本同治，施用調(diào)理臟腑解毒。

不管是正虛還是邪實，治療上都顧及兩者，但有所側(cè)重。又因瘀結(jié)于脈絡(luò)是其主要病理變化，故活血散瘀通絡(luò)貫穿疾病始終。