劉婉琪，時昭紅，2△

(1.湖北中醫(yī)藥大學，湖北 武漢 430065；2.湖北中醫(yī)藥大學附屬武漢市中西醫(yī)結合醫(yī)院，湖北 武漢 430022)

近年來，功能性消化不良(functional dyspepsia，F(xiàn)D)患病率逐年升高，同時給社會經(jīng)濟也帶來了重大負擔?；诖笠?guī)模人群研究表明，全世界FD的患病率在10%到30%之間[1]，且FD造成的經(jīng)濟影響在亞洲估計為3.5萬美元/千人，在西方估計為8.0萬美元/千人[2-4]。FD的西醫(yī)治療主要有促動力藥物、中樞調節(jié)藥、質子泵抑制劑、胃底舒張藥及根除幽門螺桿菌(helicobacter pylori，HP)等[1]。其中根除HP是成本效益非常高的治療策略[5-6]。

FD可歸于祖國醫(yī)學“痞滿”、“胃脘痛”、“積滯”等病名[7]。其基本病機為脾虛氣滯，胃失和降，多為本虛標實，以脾胃虛弱為本，血瘀、氣滯、痰濕、食積等邪實為標[8]。我們認為，F(xiàn)D雖病在脾胃，但五臟之間生理病理密切相關，故臨證以“通調五臟”的方法來指導FD的臨床治療。

1 調五臟以治脾胃

《素問·玉機真臟論》曰：“五臟相通，移皆有次?！薄毒霸廊珪酚醒裕阂蚱獯嬗谖迮K中，故善于治脾者可通過調五臟來治脾胃。五臟之間五行制化，生理病理密切相關，故FD單從脾胃論治，存在一定的局限性，而從五臟論治，或可獲得更佳的療效。從五臟論治脾胃病的理論內涵可體現(xiàn)在五臟的物質聯(lián)系在精氣，氣機為其功能協(xié)調基礎。

張景岳言：“土之互藏，木非土不長……萬物生成，無不賴土。”脾胃五行屬土，有長養(yǎng)萬物之能，木、火、金、水四行之生長、繁榮、生成、蓄存均賴于土。脾胃為后天水谷精氣滋生之本，后天精氣分藏四臟，若四臟氣血不和，可影響后天水谷精氣滋生、氣血生化；另一方面，飲食入胃，經(jīng)脾胃運化水谷精微，進而滋養(yǎng)全身，這賴于心主血、肺主氣、肝主疏泄及腎的溫煦、滋養(yǎng)。

五臟通過氣的運動來維持動態(tài)平衡的整體。朱丹溪云：脾者，乾動坤靜，故可使心肺陽降，腎肝陰升，天地交融，則為平人。五臟之氣機并非是雜亂無章的，脾胃屬于中焦，脾升胃降，使心肺居上焦氣降，肝腎居下焦氣升。故調五臟治脾胃應注意氣機的升降，如調心肺應運用肅降之品，調肝腎應運用升發(fā)之品，以順心肺肝腎之氣機。

2 從脾胃論治

2.1 脾胃生理病理表現(xiàn) 《葉天士醫(yī)案》曰：“脾宜升則健，胃宜降則和?！笨梢娖⑽腹δ艿恼＞S持可精于“升降”二字。若因外感、飲食、情志、勞倦內傷諸多因素使脾胃損傷，升降失常，一則中焦氣機阻滯，進而出現(xiàn)食滯、痰濕、氣滯、瘀血等邪實，可見納呆、早飽、胃脘疼痛等癥，甚或日久化熱，出現(xiàn)胃脘燒灼感。二則納運失常，氣血生化乏源，胃體失養(yǎng)，出現(xiàn)胃脘隱痛、納差、便溏等癥。

2.2 調中恢復升降 FD的核心病機以脾胃升降失司為主，故治療要以調中恢復升降為主要目的。如《臨證指南醫(yī)案》指出：脾胃病應具體辨證虛實寒熱，亦或燥潤，但最為重要的是“升降”二字。而臨床上用藥應分清虛實，如《景岳全書》所言：若痞滿為實證者，可以消散之法；若為虛證者，須以溫補之法。本病病機多見本虛標實，虛實夾雜，治以補虛瀉實，升降有因。脾胃氣虛者，方用六君子湯加減補土健脾，如《名醫(yī)方論》言：氣虛者，可以參、術、苓、草甘溫益胃以補之。脾胃陽虛者方用理中丸加減溫中散寒，脾胃陰虛者多以沙參益胃湯加減甘涼養(yǎng)陰。但補益之余，須少佐砂仁、白梅花等理氣柔潤之品，使補而不滯、消不傷正。

同時應注意辨清虛中兼實證，補虛瀉實，使脾土敦厚，胃氣和降。兼氣滯者可加陳皮、半夏、木香、砂仁等運脾理氣，較重者可如李東垣言：氣滯腹脹滿者，可加厚樸以破氣；上腹痛明顯，舌暗或有瘀斑瘀點者，則如海藏云：治痞以血藥治之，或療效更佳。多以延胡索、莪術活血行氣止痛；兼食積者多加焦三仙、雞內金消食導滯、化積除痞，積滯嚴重者，可適當以大黃、芒硝等通下除滯；兼脾虛水濕不運者，可酌加藿香、佩蘭、蒼術等燥濕醒脾藥，使?jié)袢テ?，氣機暢達；濕邪郁而化熱者，再加以黃芩、黃連、石膏等清熱化濕；反酸、燒灼感較重者，可加煅瓦楞子、海螵蛸等制酸止痛。

除此之外，還需注意脾胃的生理特性，脾喜燥惡濕，胃喜濕惡燥，故臨床上論治FD須注重潤燥相濟，正如《醫(yī)經(jīng)余論》指出：治脾應猶如陽光普照，當以燥藥升之；治胃應猶如雨露滋潤，當以潤藥降之。諸法得用，調中復升降之法貫穿始終，常以荷葉、葛根、升麻等升脾理氣，以厚樸、枳殼等通降胃氣，使得升降復常、納運無礙，諸癥可除。

2.2 從肝論治

2.2.1 肝脾生理病理相關 唐宗海言：胃受納腐熟賴肝氣推動，若肝弗能疏泄水谷，則可見脘腹脹滿、腹瀉等癥。肝疏泄暢達，既助脾運化與輸布，又能促進膽汁的分泌與排泄，助胃受納腐熟，中焦之氣斡旋如常，氣機周流不息。同時肝主疏暢情志，如《景岳全書》言：暴怒傷肝，肝氣不平致痞。情志因素亦是FD的主要病因之一，一項匯集了59029名個體的薈萃分析顯示FD與焦慮抑郁呈正相關[9]。故從肝論治FD，調肝舒暢情志，臨床上治療FD療效顯著。若肝氣郁結或肝氣過旺，疏泄不及，或疏泄太過，致脾土凝滯，則出現(xiàn)胃脘疼痛、脘腹脹滿、納呆等癥。

2.2.2 疏肝調暢氣機 葉天士指出“補脾必以疏肝，疏肝即以補脾也?！笨梢娭瓮另氄{木。且肝為剛臟，藏陰血，肝主疏泄賴肝血滋養(yǎng)，故用藥需遵循“不宜剛而宜柔，不宜伐而宜和”(《類證治裁》)的原則。《臨證指南醫(yī)案》言：“肝為起病之源，胃為受病之所。”FD臨床上多見肝胃不和證，臨證多以柴胡疏肝散加減疏肝和胃。若氣郁脹滿明顯者，以枳實易枳殼，增強理氣之功；若噯氣癥狀嚴重，則加旋覆花、代赭石疏肝降逆；若氣郁化火出現(xiàn)胃脘灼痛、煩燥易怒等癥，可合用左金丸加刺蒺藜、郁金等清肝平胃以止痛；此外可加玫瑰花、合歡花等紓解抑郁以和胃。

2.3 從心論治

2.3.1 心脾病理生理相關 心屬火，脾胃屬土，火土相生，二者母子相依。如《醫(yī)學衷中參西錄》指出：君火為陽中之火，源于心中，若君火衰減則脾胃消化功能隨之減退。心氣充沛，心陽充足，溫煦中州，則脾胃功能正常?！鹅`樞》指出：心主神志，為五臟六腑之大主，一方面協(xié)調五臟六腑的功能，可直接影響脾胃功能，如覃思敏等通過NPY(腦中最豐富的腦腸肽之一)切入，探討了心主神志與FD在現(xiàn)代醫(yī)學的直接對應關系[10]；另一方面脾胃病多與情志相關，心主神志可通過調控人的精神活動影響脾胃功能。若心陽不足，火不暖土，或思慮勞倦，心血耗損，致脾胃健運失常，則出現(xiàn)面黃心悸，腹脹納呆等癥。

2.3.2 清心調養(yǎng)心神 心脾兩臟母子相依、氣血互濟，脾胃功能的正常運轉有賴于心陽的推進和心神的統(tǒng)領，故FD還可通過調心而達到安脾土的目的。若思慮過度，心血耗傷，脾胃虛弱，多見心脾兩虛之證，方用歸脾湯以健脾養(yǎng)心，益氣補血。但日久不愈，陰血虧虛，出現(xiàn)熱而擾神，癥見心悸失眠、口燥咽干、胃脘灼痛等，可加梔子、百合、郁金等養(yǎng)陰清心、解郁安神之品，使熱去而郁解，郁去則脾胃安和。

2.4 從肺論治

2.4.1 肺脾生理病理相關 《醫(yī)學實在易》言：肺主一身之氣，氣皆通于肺，肺氣宣降使臟腑經(jīng)絡之氣得以運轉，脾胃氣機的正常運轉同樣依賴肺氣的宣發(fā)肅降，兩臟協(xié)同，相互為用。若肺氣不足，子虛上累母行，則母子同?。换蚍问?，脾不升清，胃失和降，上下失于交通，氣機壅滯或逆亂，脾胃運納失常。另一方面，氣行則水行，肺主行水賴于肺氣的宣發(fā)肅降。若肺氣宣降失常，則水濕內停，脾土困于水患，臨證須調肺恢復宣降，協(xié)助脾運化水濕，以免水濕困脾。

2.4.2 調肺恢復宣降 《臨證指南醫(yī)案》言：上焦不暢則下脘不通，肺主氣，氣機舒暢則可開胃進食?？梢娬{肺氣，復宣降在FD的治療中至關重要?！稖夭l辨》中言：治上焦非輕不舉。在宣降肺氣方面，用藥宜量少質輕，多選用桔梗、荊芥、蘇葉等輕靈之類。若噯氣、呃逆較重，可配旋覆花、萊菔子等肅肺和胃降逆。若腹脹便秘，肺與大腸相表里，取“提壺揭蓋”法以杏仁、瓜蔞等開肺通行腑氣。除此之外，若合并倦怠乏力、畏風、易自汗等肺氣虛證候者，可加黨參、紅景天、黃芪之類補益肺氣；若兼口燥咽干、干咳痰少、潮熱盜汗等肺陰虛證候者，可加用百合、麥冬、玉竹等滋養(yǎng)肺陰。

2.5 從腎論治

2.5.1 腎脾生理病理相關 《醫(yī)述》言：“先天為后天之根?！蹦I陽的溫煦、腎陰的滋養(yǎng)及腎氣的蒸騰氣化共同推動脾胃的腐熟與運化?！镀諠臼路健分袑⑵⑽概c腎比作“鼎釜”與“火力”，明確指出了腎陽對脾胃的重要溫煦作用。若腎陽虛，命門火衰，則脾胃失于溫養(yǎng)，難以腐熟化物，出現(xiàn)胃脘冷痛、腹脹、便溏等癥。《四明心法》中言：腎旺則胃陰不虛，胃陰不虛則食欲旺盛。若腎陰虧虛，土不得水，陽明燥擾，則出現(xiàn)胃脘灼痛、口干口苦等癥。

2.5.2 補腎協(xié)調陰陽 脾腎為病以虛證為多[11]。王肯堂言：今人見脾胃虛則補，重者補其母，但補腎更佳。故臨證治療FD，在調脾胃的基礎上加以補腎，往往療效更佳。臨床見脾腎陽虛者，多以二神湯加減溫腎暖脾，方中君以補骨脂補腎陽而溫脾土，臣以肉豆蔻溫脾，取“土愛暖而喜芳香”，二藥合用溫補脾腎，鼓舞氣化，或可加木香行氣止痛，健脾消食。若見腎陰不足，虛火擾胃者，除用石斛、山藥、玉竹等養(yǎng)胃陰之品外，還可加用生地、枸杞、丹皮、澤瀉等滋腎水、清虛火，輔以荔枝核、川楝子等行氣藥，使補而不滯。

3 小結

根據(jù)五臟一體觀，五臟通過經(jīng)絡系統(tǒng)的聯(lián)絡作用，其結構和功能相統(tǒng)一，生理病理密切相關，基于此，臨證治療FD以脾胃為本，從整體出發(fā)，通調五臟，取“五臟相通”之理論，明辨主次，辨證施治，為FD的治療提供新的思路與方法。同時在臨床上須耐心疏導，注意緩解患者焦慮情緒，并幫助其樹立正確的治療觀念，使患者認識到，F(xiàn)D治療目標不是完全消除癥狀或“治愈”疾病，而是改善當前癥狀以及生活質量，同時建立良好的生活調攝習慣，包括飲食、情緒及環(huán)境變化等方面，做到飲食有節(jié)、勞逸適度、起居有常、淡然無憂，正氣充足，邪無可入，則無病矣。