樊張杰，薛 萍

慢性咳嗽是兒科常見癥狀，但病因卻極為多樣，故正確認識咳嗽相關疾病，并準確找到咳嗽病因是臨床診療的重點。按照導致咳嗽的病因比例來看，上氣道咳嗽綜合征(upper airway cough syndrome, UACS)在兒科的發(fā)病率僅次于咳嗽變異性哮喘，位居第二位[1]。UACS是與鼻炎、鼻竇炎、扁桃體肥大及腺樣體肥大等上呼吸道疾病相關的以反復咳嗽為主要癥狀的綜合征，病因復雜，現(xiàn)尚無明確結論[2-5]。因此，在基層兒科診療過程中，UACS存在一定的誤漏診情況。本研究回顧性分析2021年6—9月我科收治的曾在基層醫(yī)院誤診的UACS 8例的臨床資料，以期進一步明確該病診療要點，減少或避免其誤漏診

1 臨床資料

1.1一般資料 本組8例，男5例，女3例；年齡3～10歲，中位年齡6.5歲；病程3個月～3.5年；有過敏史1例。8例皆無其他系統(tǒng)及先天性疾病。

1.2臨床表現(xiàn) 本組均以反復咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，干咳7例，少痰1例；出現(xiàn)發(fā)熱伴反復咽痛(發(fā)熱時體溫波動在37.9～39.8 ℃)及鼻塞癥狀各3例，反復清嗓及發(fā)熱(發(fā)熱時體溫波動在38.3～40.8 ℃)、反復咽痛伴鼻塞各1例。8例肺部聽診皆雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音。

1.3醫(yī)技檢查 本組血白細胞和淋巴細胞檢測均正常；降鈣素原檢測無異常；呼吸道病原體檢測均未發(fā)現(xiàn)明確病原體；肺功能和肺部CT檢查亦未發(fā)現(xiàn)明顯異常。電子鼻咽喉鏡檢查顯示單純慢性扁桃體炎3例(均為扁桃體Ⅲ度肥大)，單純腺樣體肥大2例(腺樣體堵塞后鼻孔80%以上)，慢性扁桃體炎合并腺樣體肥大1例(扁桃體Ⅲ度肥大，腺樣體堵塞后鼻孔90%)，過敏性鼻炎1例(鼻腔黏膜蒼白、水腫，鼻腔內(nèi)可見水樣分泌物，檢查時患者反復揉鼻、打噴嚏)，慢性鼻竇炎1例(鼻腔內(nèi)黏膜充血，有大量膿性分泌物)，其中3例腺樣體肥大、1例慢性扁桃體炎及1例慢性鼻竇炎咽后壁可見分泌物附著。電子鼻咽喉鏡檢查顯示慢性鼻竇炎1例鼻竇冠狀位CT檢查顯示雙側鼻竇內(nèi)充滿軟組織密度影。

1.4誤診情況 本組發(fā)病初期均曾在基層醫(yī)院就診，誤診為支氣管肺炎3例，咳嗽變異性哮喘和感染性咳嗽各2例，慢性咽喉炎1例。8例中于村衛(wèi)生所誤診7例，社區(qū)門診誤診1例。誤診時間3個月～2年。8例均按誤診疾病接受過抗生素和化痰藥物等治療，療程7 d～2個月，但病情反復。

1.5確診及治療 本組入我院后先經(jīng)兒科醫(yī)師仔細詢問現(xiàn)病史、個人史及家族史后，再經(jīng)肺部聽診及血常規(guī)、降鈣素原、呼吸道病原體、肺功能、肺部CT等檢查排除氣管及肺部疾病后，請耳鼻喉科醫(yī)師會診并行電子鼻咽喉鏡檢查，結合《中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(2013年修訂)》[6]確診UACS(單純慢性扁桃體炎3例，單純腺樣體肥大2例，慢性扁桃體炎合并腺樣體肥大、過敏性鼻炎及慢性鼻竇炎各1例)。8例確診UACS后，6例在耳鼻喉科于全身麻醉下行扁桃體、腺樣體切除手術；1例過敏性鼻炎過敏原檢測未發(fā)現(xiàn)明確過敏原，給予布地奈德噴鼻及西替利嗪、孟魯司特鈉口服，療程3周；1例慢性鼻竇炎給予0.9%氯化鈉注射液沖洗鼻腔、布地奈德噴鼻及鼻淵通竅顆?？诜煶?0 d。

1.6預后 本組治療后隨訪6～12個月，1例慢性鼻竇炎咳嗽及清嗓癥狀明顯減輕，余7例癥狀均已消失。

2 討論

2.1發(fā)病機制及臨床特點 UACS是與鼻腔、鼻竇及咽喉等上氣道疾病相關的，以慢性咳嗽為特點的一類疾病，并非特指某一種疾病。UACS在兒科門診常見疾病中占有較大比例，與咳嗽變應性哮喘及感染性咳嗽共同構成兒科咳嗽的三大病因[7-8]。UACS病因較為復雜，關于其導致咳嗽的原因現(xiàn)尚無確切結論，考慮與以下幾種因素相關：①鼻后滴漏綜合征(postnasal drip syndrome， PNDS)，為鼻腔和鼻竇的分泌物流向咽腔，刺激患者產(chǎn)生咳嗽癥狀，但這個稱呼從未被廣泛接受，因為并非所有的UACS患者都有鼻竇滴漏的情況，如咽后壁無分泌物附著或咽后壁黏膜無鵝卵石樣改變，故部分學者更愿意用“鼻炎、鼻竇炎伴咳嗽”或“副鼻竇炎支氣管炎”來描述該病，后經(jīng)學者們討論研究，建議用UACS代替PNDS，不過現(xiàn)仍有部分醫(yī)師出于習慣因素，仍使用PNDS來診斷此病[9-11]。②呼吸道炎癥因素，有研究顯示，在非過敏性疾病導致的慢性咳嗽中，如UACS患者氣道中可發(fā)現(xiàn)肥大細胞和淋巴細胞等參與了氣道炎癥反應；此外，在UACS患者痰液中發(fā)現(xiàn)了一些神經(jīng)源性的炎癥介質(zhì)，而且有證據(jù)表明，UACS患者有氣道重塑情況，因此人們推測可能是氣道炎性因子刺激咳嗽感受器，導致患者出現(xiàn)反復咳嗽癥狀[12-14]。③氣道神經(jīng)敏感性增高，不同學者提出過不同的概念，如咳嗽高敏感性綜合征和感受器高反應性(SHR)等，其本質(zhì)實際上是一樣的，即氣道的感受器敏感性增高，低劑量刺激即可引發(fā)咳嗽[7,14-15]。另有研究表明，辣椒素受體1(TRPV1)可能與神經(jīng)高敏感性相關，給予 TRPV1 抑制劑可降低SHR及咳嗽敏感性?；仡櫛疚?例臨床資料，不難發(fā)現(xiàn)，雖然都表現(xiàn)為反復咳嗽，但鼻腔及咽喉癥狀亦十分明顯，其中4例出現(xiàn)鼻塞癥狀(單純腺樣體肥大2例，腺樣體肥大合并慢性扁桃體炎及過敏性鼻炎各1例)，4例發(fā)熱伴反復咽痛(單純慢性扁桃體炎3例，腺樣體肥大合并慢性扁桃體炎1例)，1例反復清嗓(慢性鼻竇炎1例)。然而，本組可能由于咳嗽癥狀過于明顯，掩蓋了鼻和咽喉伴隨癥狀，且患兒年齡偏小，無法準確表達身體不適，加之臨床醫(yī)師接診時未仔細詢問病史，導致誤診發(fā)生，按誤診疾病給予藥物治療，均未能達到滿意效果，提示治療方向可能有偏差。本組確診后6例在耳鼻喉科接受了手術治療，可見腺樣體肥大及慢性扁桃體炎是導致UACS的重要因素。另外，過敏性鼻炎及慢性鼻竇炎雖然是常見的臨床疾病，但也可導致UACS的發(fā)生和發(fā)展，這需要臨床醫(yī)師引起重視。本組入我院后請耳鼻喉科醫(yī)師會診并行電子鼻咽喉鏡檢查，準確找到了8例導致UACS的具體病因，進行針對性治療后，均取得滿意效果。提示只要臨床醫(yī)師找到病因，并制訂合適治療方案，UACS是可以治愈的。

2.2診斷及鑒別診斷 UACS雖然以咳嗽為主要癥狀，但多發(fā)生在白天，部分患者體位改變時咳嗽更加明顯，同時可伴上呼吸道癥狀，如發(fā)熱、鼻塞、反復咽痛、反復流清涕、反復打噴嚏或咽喉部不適；鼻腔、鼻竇及咽喉部查體常有陽性表現(xiàn)，如鼻腔內(nèi)有膿涕、咽后壁淋巴濾泡增生明顯、咽后壁可見膿性分泌物附著或扁桃體過度肥大等，而鼻竇CT及電子鼻咽喉鏡可輔助診斷，同時需排除其他系統(tǒng)疾病導致的反復咳嗽。UACS采用鼻用糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥物及孟魯司特等治療可取得不錯效果。

本組發(fā)病初期曾誤診為支氣管肺炎3例，咳嗽變異性哮喘和感染性咳嗽各2例，慢性咽喉炎1例，故臨床上UACS需與上述疾病進行鑒別。①支氣管肺炎患者初期可有干咳癥狀，隨著病情發(fā)展，逐漸出現(xiàn)咳痰和氣促等呼吸系統(tǒng)癥狀，兒童可伴有發(fā)熱、食欲不振等全身反應，雙肺聽診可聞及水泡音或濕啰音，胸部X線及CT檢查可有陽性發(fā)現(xiàn)，血常規(guī)及痰培養(yǎng)等檢查可輔助診斷，抗感染治療有效。②咳嗽變異性哮喘表現(xiàn)為反復發(fā)作的頑固性干咳，通常在夜間發(fā)作，往往無喘息和胸悶等癥狀，也無咳膿痰等呼吸道感染癥狀，可通過問診明確有無過敏史或家族史，過敏原檢測、支氣管激發(fā)試驗和支氣管舒張試驗可輔助診斷，抗感染治療無效，但抗哮喘藥物診斷性治療有效。③感染性咳嗽患者往往有呼吸道感染病史，且多已治愈，咳嗽往往無痰或者少痰，持續(xù)數(shù)周后有自愈的可能性，胸部X線及CT檢查無陽性發(fā)現(xiàn)，短期使用中樞止咳藥或抗組胺藥有效。④慢性咽喉炎患者往往無明顯咳嗽癥狀，多為咽部不適，如異物感和堵塞感等，電子喉鏡可發(fā)現(xiàn)咽喉部黏膜慢性充血，其余部位無明顯異常，肺部及氣管無炎癥反應。

2.3誤診原因分析 ①基層兒科醫(yī)生對該病認識不足[16-17]，甚至部分醫(yī)師從未聽過此病，遇及咳嗽患者時首先想到肺部和氣管炎癥性疾病，給予相關治療后，若效果欠佳，常建議患者轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院就診。本組均曾在基層醫(yī)療單位誤診。②由于基層兒科醫(yī)師對耳鼻喉科疾病了解甚少[18-19]，在診療過程中，常忽略多學科診療，未能請耳鼻喉科醫(yī)師進行會診;同時在查體過程中，未能檢查患兒鼻腔和咽喉情況，易導致誤診。③基層醫(yī)院缺乏相關檢查設備或接診醫(yī)師對相關檢查設備使用經(jīng)驗不足?；鶎觾嚎漆t(yī)師對于患兒的檢查常局限于雙肺的聽診或叩診，最多行胸部X線檢查，由于醫(yī)院缺乏電子鼻咽喉鏡及胸部CT等檢查設備，對其檢查經(jīng)驗不足，認識不到其重要性，甚至對相關檢查結果沒有正確認識，也易導致誤診。④接診醫(yī)生缺乏對患者進行隨訪，患者轉(zhuǎn)院后對其病情變化及后續(xù)在上級醫(yī)院的診療過程沒有做到及時了解，導致病歷資料缺失，從而對該病沒有全面認識。⑤治療方案往往“大而全”，即大劑量使用藥物和使用能想到的全部藥物。本組8例療程均在1周以上，使用過的藥物包括但不限于抗生素、祛痰藥、中成藥甚至自制藥等，這種“大而全”的方案有時確實能起到一定療效，但往往治標不治本，由于不是對因治療，患者停藥后會出現(xiàn)癥狀反復，而基層醫(yī)院醫(yī)師常對此認識不足，僅看到確有一定療效，便仍堅持之前的治療方案，易導致誤診情況發(fā)生。

2.4防范誤診措施 加強基層兒科醫(yī)師對UACS的認識，通過不斷學習，提高對其診斷率。兒科醫(yī)師應了解兒童咳嗽的幾個主要病因，并加以鑒別診斷。臨床遇及類似本文患兒，在診療過程中可請耳鼻喉科醫(yī)師會診，共同尋找慢性咳嗽的病因，并借助相關檢查設備以提高診斷正確率。若臨床遇及類似本文患兒針對肺部和氣管進行抗感染治療但效果欠佳時需要考慮到UACS，積極尋找可能的病因。另外，醫(yī)院可建立患者隨訪制度，通過不間斷對患者進行隨訪，提高臨床醫(yī)生對此類疾病的認識。

綜上所述，UACS病因復雜，涉及多個學科，而患兒往往首先就診于兒科，易導致誤診。提高對該病認識，及時行相關檢查和專科會診，仔細鑒別診斷，或可減少或避免該病誤診誤治。