周金明

(江蘇省人民醫(yī)院浦口分院(南京市浦口區(qū)中心醫(yī)院)，江蘇南京 210000)

腰椎融合術(shù)是治療腰椎退行性疾病的常用手術(shù)方式之一。研究顯示，器械和融合相關(guān)的剛性改變了脊柱中的力學分布，融合相鄰區(qū)域具有較高的應力風險，椎間盤退變、滑脫、椎管狹窄和骨折的潛在風險增加[1-3]。骶骨是腰椎融合術(shù)后可能的骨折部位，骨盆環(huán)也可受到融合術(shù)的影響[4-5]。本研究旨在對近年來文獻報道的腰椎融合術(shù)后骶骨和骨盆骨折(Sacral and pelvic fractures after lumbar fusion,SPFALF)風險的因素作一綜述，旨在加深臨床對腰椎融合術(shù)后骨折風險因素、診斷及治療的理解。

1 SPFALF發(fā)生率

Yasuda等[6]研究顯示，≥5節(jié)段脊柱后凸節(jié)段融合患者的SPFALF發(fā)生率為47.17%。Wood等[7]報道的患者SPFALF發(fā)生率為1.86%。Klineberg等[8]研究顯示，腰椎短節(jié)段融合術(shù)后骶骨骨折的發(fā)生率為1.3%，長節(jié)段融合術(shù)后的發(fā)生率為3.1%。目前尚缺乏針對SPFALF的大樣本分析，多數(shù)研究認為，SPFALF是腰椎融合術(shù)后少見的并發(fā)癥[6-9]，但鑒于其發(fā)病率的異質(zhì)性，腰椎融合術(shù)后不應忽略SPFALF的鑒別診斷。

2 SPFALF臨床特征和風險因素

多項研究顯示，SPFALF患者臨床癥狀以腰骶部疼痛為主，與融合于髂骨處相比較，SPFLAF主要發(fā)生于長節(jié)段融合于L5和S1的患者[10-13]。Labaran等[14]對9例SPFALF(骶骨不全骨折)患者分析，66.67%的患者骨折發(fā)生于術(shù)后5周內(nèi)，33.33%發(fā)生于術(shù)后8個月內(nèi)，均為老年絕經(jīng)后女性(年齡48～81歲，平均64歲)。Papadopoulos等[15]報道5例胸腰椎與骶骨融合后骶骨骨折，顯示骶骨骨折的風險因素包括骨質(zhì)疏松、肥胖和矢狀位不平衡等。Khanna等[16]對3例腰骶管內(nèi)固定術(shù)后骶骨功能不全骨折的研究顯示，其臨床特征包括女性(2/3例)、老年(69歲1例、72歲1例)、S1融合、早期(2個月內(nèi)2例，6個月1例)。Khan等[17]研究顯示，長節(jié)段脊柱融合術(shù)后非創(chuàng)傷性骨盆環(huán)骨折以女性為主(5/5例)，但發(fā)生時間在4月至7年(平均28個月)。Salzmann等[18]研究顯示，后路脊柱融合術(shù)后骶骨骨折患者以女性為主(76.2%)、年齡較大(平均66.4歲)，肥胖患者發(fā)生骶骨骨折的風險可增加5.99倍(OR=5.99,95%CI=1.19～30.18)。這些研究均啟示，對年齡較大、女性、S1融合、肥胖等腰椎融合患者，應考慮術(shù)后早期存在SPFALF的可能。

3 SPFALF的診斷和臨床治療

Bai等[19]等研究顯示，骶骨應力性骨折患者多表現(xiàn)為骶骨疼痛和神經(jīng)根疼痛。Yasuda等[6]研究顯示，SPFALF以腰骶部疼痛和椎弓根周圍透光為主要征象。Klineberg等[8]的研究中，9例患者均通過CT診斷，2例患者接受手術(shù)治療，其余7例通過非手術(shù)支具治療，均實現(xiàn)了骨折愈合，患者可行走。Noh等[20]報道Roy-Camille骶骨橫斷骨折的臨床癥狀為嚴重腰背痛和神經(jīng)根痛，經(jīng)拉力螺釘固定后骨折愈合。Papadopoulos等[15]對5例胸腰椎與骶骨融合后骶骨骨折患者均采用骨盆固定，其中4例采用前路椎間融合，所有患者術(shù)后疼痛均明顯改善。Koh等[21]報道采用支架和對癥止痛治療1例腰骶融合術(shù)后骨盆翼骶骨橫向應力骨折，患者疼痛緩解。Fourney等[22]人報道1例腰椎滑脫復位和腰骶部固定術(shù)(2級手術(shù))后早期骶骨應力骨折，患者術(shù)后數(shù)日突然出現(xiàn)腰背痛和臀部疼痛，4周后平片發(fā)現(xiàn)骶骨橫斷骨折，經(jīng)支架治療和抗骨質(zhì)疏松癥藥物治療后疼痛緩解。雖然上述報告中顯示，X線平片可診斷骨折，但CT掃描更具敏感性和特異性，能夠識別平片中沒有顯示的骨折，CT掃描也有助于評估患者隨訪期間的骨愈合情況，CT掃描可能是診斷腰椎融合術(shù)上方或下方骨折的首選影像學檢查方法。

既往研究中，部分患者骶骨和/或骨盆骨折采用非手術(shù)治療，也有部分患者需手術(shù)治療，目前尚沒有高水平的證據(jù)支持哪一種療法更優(yōu)。非手術(shù)治療常用于疼痛可耐受或可控的患者，首選無L5-S1假性關(guān)節(jié)炎和無神經(jīng)功能缺損的無移位骨折患者[23-24]。在多數(shù)非手術(shù)治療的病例中，同時給予了疼痛治療和保護性活動。少數(shù)病例則顯示，非手術(shù)治療移位骨折導致患者重心前移、姿勢不平衡、疼痛以及行走困難。Wood等[7]報道5例非外傷性骨盆環(huán)骨折均采用保護性負重治療，負重限制可能增加深靜脈血栓形成和感染風險，應與翻修手術(shù)的風險進行權(quán)衡。持續(xù)性疼痛是此類患者手術(shù)的適應證，骨折移位也是翻修手術(shù)的適應證。骶骨功能不全骨折最常見的手術(shù)方法是使用髂骨螺釘將融合物延伸至髂骨，部分髂骨內(nèi)固定器治療者也因假關(guān)節(jié)而接受了椎間融合，尤其是L5-S1交界處[25-27]。除髂骨螺釘固定外，Noh等[20]對橫向2型Roy-Camille骶骨骨折患者用2枚50 mm的拉力螺釘直接從S2到S1穿過骨折線，這是一種新的治療方法。Khan等[28]報道外科治療方式還可能包括假關(guān)節(jié)清創(chuàng)術(shù)和結(jié)構(gòu)性同種異體腓骨移植和內(nèi)固定。

4 討論

腰椎融合術(shù)后骶骨/骨盆骨折的發(fā)生率較低，但其臨床表現(xiàn)、診斷和治療方面具有一定的共性。其危險因素包括骨質(zhì)疏松癥、長融合結(jié)構(gòu)、矢狀位平衡和肥胖。骶骨和/或骨盆骨折在癥狀輕微、無神經(jīng)功能缺損和無移位骨折的患者中，可嘗試采用保守治療。對于疼痛嚴重、神經(jīng)功能受損、器械失效或移位骨折的患者，可采用手術(shù)治療。