羅華，陳磊，鄧可欣，譚焱，張韌碩，王健，胡軍華，周建大、

（1.中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院，湖南 長沙 410013；2.湖南工商大學(xué)校醫(yī)院，湖南 長沙 4 100012；3.中南大學(xué)商學(xué)院，湖南 長沙 410205）

一、DRG的基本概念

（一）DRG 定義

DRG 即疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups），是由美國耶魯大學(xué)衛(wèi)生研究中心提出的一種病例組合分類方案，即根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥與并發(fā)癥、嚴重程度以及醫(yī)療資源消耗大小等將病人分入不同的診斷組別，有利于對病人的統(tǒng)一管理，提高醫(yī)療衛(wèi)生部門管理效能，是衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與效能的重要工具，也是DRG-PPS實施的基礎(chǔ)。

（二）DRG-PPS 定義

DRG-PPS 在國內(nèi)是一種新的醫(yī)保支付方式，它根據(jù)不同的疾病診斷相關(guān)分組制定不同的醫(yī)保支付標準，并根據(jù)其制定的標準預(yù)付相應(yīng)的醫(yī)療費用。其不再是按醫(yī)院實際醫(yī)療費用（即按項目付費方式）來進行醫(yī)保報銷活動，而是依據(jù)病人事先進入的診斷相關(guān)分組的支付標準來預(yù)先定額支付其醫(yī)療費用。

（三）DRG 指導(dǎo)思想

DRGs 的指導(dǎo)思想即通過將病人放入不同的診斷相關(guān)分組并制定相應(yīng)的定額支付標準，來實現(xiàn)醫(yī)療資源利用和醫(yī)?；鹗褂玫臉藴驶?。DRGs 的施行迫使醫(yī)院為了盈利而必須加強醫(yī)療行為的內(nèi)涵質(zhì)量管理、優(yōu)化成本管理體系，主動最大化降低不必要醫(yī)療資源如藥品、耗材的使用，縮短住院天數(shù)，等等。DRGs 的施行減少了不必要的醫(yī)療開支，極大保護了醫(yī)保資金的安全，使得國家醫(yī)療保障體系可持續(xù)地健康發(fā)展。

二、DRG付費方式改革對醫(yī)院的影響

（一）對醫(yī)院管理的影響

1.DRGs 對醫(yī)院成本管理提出挑戰(zhàn)

隨著DRGs 的實施以及醫(yī)藥耗材加成改革的齊頭并進，我們已經(jīng)開始邁入醫(yī)院成本管理3.0時代[1]。藥品、醫(yī)用耗材等對于醫(yī)院來說是純成本，為了從醫(yī)保基金的定額撥款中獲得盈利，醫(yī)院就必須建立起完善而且精細的全成本核算與管理機制，減輕成本負擔(dān)。而現(xiàn)有的許多醫(yī)院面臨著成本核算方式陳舊、信息化水平不足、成本劃分不清晰、相關(guān)分攤制度不完善、具體分攤成本沒有落實到相應(yīng)科室等一系列問題，對成本精細化管理提出挑戰(zhàn)。更重要的是，如何在方法上完成以往按項目付費時代下成本核算的項目疊加法向DRGs 時代的按病種成本核算法的替換，是我國每個醫(yī)院能夠順利施行DRGs 付費模式的基礎(chǔ)。

2.DRGs 促使醫(yī)院發(fā)展模式轉(zhuǎn)變

DRGs 是一種定額預(yù)付支付模式，每個病例都只能按照其歸屬的疾病診斷相關(guān)分組報銷固定的醫(yī)保金額，這也就意味著醫(yī)院不能夠通過開具更貴的藥品及耗材等方式進行盈利，換而言之，醫(yī)院不能夠像以往為了獲得更多的效益而讓患者在治療中產(chǎn)生相對更多的醫(yī)療費用，增加患者和醫(yī)?；鹭摀?dān)，只能想方設(shè)法提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和性價比。故DRGs 支付模式起到了鼓勵醫(yī)療機構(gòu)提高診斷與治療水平，提升醫(yī)療質(zhì)量管理效率，促進醫(yī)學(xué)技術(shù)進步和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的作用，使得全國各醫(yī)院逐步完成從規(guī)模擴張型發(fā)展模式到提高內(nèi)涵質(zhì)量效益型發(fā)展模式的轉(zhuǎn)變。

3.DRGs 的運用加快醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)

DRGs 支付的全面實施是一個宏大而需要細針密縷的工作，DRG 支付的實施和應(yīng)用的基礎(chǔ)是國家或地區(qū)制定明確的疾病診斷分類工具和手術(shù)操作分類工具[2]，這要求強大的信息整合和調(diào)取能力，需要完備的信息系統(tǒng)。這意味不僅僅要實現(xiàn)成本管理、病案首頁、電子病歷、藥品與耗材管理和行政管理等有關(guān)部門各自系統(tǒng)的信息化，還要實現(xiàn)各信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)流通順暢，徹底打破系統(tǒng)之間的壁壘，消除信息孤島現(xiàn)象。這種信息系統(tǒng)的建設(shè)必然是伴隨著DRGs 的施行同步進行的。這種轉(zhuǎn)型和DRGs 的實施一樣都是循序漸進的，不可能一蹴而就。但隨著DRGs 在醫(yī)院的施展，信息化轉(zhuǎn)型也必然會繼續(xù)著。

4.DRGs 提高了病案管理質(zhì)量要求

在DRGs 支付體系中，按病種付費是醫(yī)保最主要的支付方式之一，而病案信息可以起到支付的憑證作用，按病種付費是我國醫(yī)療保險發(fā)展的主流，醫(yī)保也成為病案信息最主要的利用方，故病案準確且詳細的書寫產(chǎn)生過程和良好的物理保存對DRGs 的順利實施有重大影響。DRGs 是按病案首頁信息和國際疾病分類（ICD）編碼為基礎(chǔ)來分組的，病案首頁的填寫質(zhì)量影響DRGs 的入組率[3]，故病案數(shù)據(jù)首頁信息的完整性、準確性及原始數(shù)據(jù)的內(nèi)涵質(zhì)量是DRGs 準確分組的基石，其質(zhì)量直接影響DRGs 的分組以及后續(xù)的工作效果，因此要求醫(yī)務(wù)人員嚴格按照規(guī)范，及時準確地填寫數(shù)據(jù)[4]。病案首頁的質(zhì)控也要求必須有專業(yè)病案信息管理人員對病案首頁和其延伸的其他病案項目進行良好的質(zhì)量控制[5]。

5.DRGs 促進分級診療制度實施

在DRGs 實施過程中，可以鼓勵大醫(yī)院接收更多重癥患者，而在下級醫(yī)院如基層醫(yī)院和第三級醫(yī)院中進行同病癥的同質(zhì)治療。如此將DRGs運用于分級診療制度不僅利于改變以往以出入院人數(shù)、醫(yī)療費用、床日等相關(guān)性不強的指標來衡量分級診療效果的狀況，還可以科學(xué)有效地區(qū)分醫(yī)療服務(wù)的難易情況，量化各級醫(yī)院的履職結(jié)果，彌補單純用工作量進行評價的片面性。將DRG 應(yīng)用于分級診療還可以為病種的遴選提供方向和依據(jù)，在病種的遴選過程中將計算機決策和專家的經(jīng)驗決策進行有機結(jié)合，提高病種動態(tài)管理的科學(xué)性，形成對臨床路徑的有效補充[6]。

（二）對臨床的影響

1.DRGs 支付方式為科室?guī)硇碌慕?jīng)濟風(fēng)險

根據(jù)分組器編碼進行定額報銷是DRGs 體系的核心，能否按照疾病診斷、醫(yī)療資源消耗、醫(yī)療服務(wù)需求等進行正確的編碼分組與醫(yī)保報銷工作順暢進行以及醫(yī)院在財務(wù)上的可持續(xù)發(fā)展息息相關(guān)。而分組器規(guī)則的制定，是一項龐大還要求極強的專業(yè)能力的因地制宜的工作[7]，其中難免出現(xiàn)一些不完善的地方。并且病案首頁編碼人員也不一定有著全面的專業(yè)知識和辨別能力，導(dǎo)致錯誤利用編碼器規(guī)則的事件也時有發(fā)生。比如進行痔相關(guān)手術(shù)時，編碼人員可能由于?？浦R不全面，將“直腸黏膜環(huán)切術(shù)”編碼為“直腸黏膜切除術(shù)”，使病例分入“小腸、大腸、直腸的大手術(shù)”組，反之亦是如此，導(dǎo)致病組權(quán)重明顯超出病種本身的難度[8]，降低了醫(yī)?；饒箐N工作的效率并且導(dǎo)致科室經(jīng)濟收入與績效管理工作混亂，甚至影響科室的信譽。

此外在科室的日常工作中，DRGs 不再是以往的按項目付費模式，而是定額支付，這就導(dǎo)致了如果科室診療成本控制不好，超出報銷部分的費用需要科室自負盈虧。

同時，科室在時間層面上如果未向醫(yī)保中心及時上報病人分組和診療情況，將影響診療費用的清算報銷，減弱病案的時間效力。這些都給臨床科室增加了額外的經(jīng)濟壓力。

2.科室發(fā)展與競爭壓力增大

DRG 引入臨床后，為科室醫(yī)療服務(wù)績效考核提供了不同于傳統(tǒng)績效與醫(yī)療服務(wù)能力評價指標的一套全新考核方式，其與醫(yī)療服務(wù)技術(shù)水平和工作量直接掛鉤。這種以DRG 為基礎(chǔ)的評價方式可以以權(quán)重的形式實現(xiàn)在不同病種與同一病種不同病組之間服務(wù)績效和質(zhì)量的考量，并為不同醫(yī)院與科室之間進行縱橫比較提供了新的切入點。這種評價體系里病例組合指數(shù)（Case MixIndex CMI）是指統(tǒng)計時間段內(nèi)，病區(qū)收治各DRGs 病組入組病例的權(quán)重之和與入組病例總數(shù)之比，代表著該科室提供相關(guān)病種醫(yī)療服務(wù)的難度與技術(shù)水平。DRGs 組數(shù)指一定時間內(nèi)入組病例覆蓋的DRGs 組數(shù)，代表著該科室收治病種的廣度。此外還有質(zhì)量評價指標中的低風(fēng)險死亡率與效率評價指標中的時間消耗指數(shù)與費用消耗指數(shù)等，這些都成為評價醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與效能的新工具，并且隨著DRGs 的全面試點而應(yīng)用更加廣泛，為科室之間的競爭引入了新的切入點和量化考核方式。此外，DRG 的應(yīng)用為不同醫(yī)院與科室之間的橫向比較提供了更加客觀的指標，使得同行排名的證據(jù)強度更加有效，這無疑增大了科室的發(fā)展壓力，落后的科室也會面臨更加大的監(jiān)管壓力和更徹底的整改措施。

3.DRGs 支付模式可能加大對醫(yī)生的倒逼行為

不論是從不合理的DRGs 制定標準導(dǎo)致醫(yī)院需要承擔(dān)額外的超支風(fēng)險的角度出發(fā)，還是站在衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)的信息不對稱理論中醫(yī)生的道德風(fēng)險來看，DRGs 付費模式都可能加大醫(yī)生倒逼行為，如引發(fā)病種升級、撇脂效應(yīng)、分解住院等情況。病種升級指的是將患者分入一個更高DRG 級別的分組，以期得到更多的醫(yī)保支付。撇脂效應(yīng)是在屬于同一組的病人里找程度最輕、花費最少的入院，這樣可以做到取其精華的作用，最大化醫(yī)保報銷金中的獲益。而分次住院則是要求患者二次甚至多次入院，以獲得二次支付。醫(yī)生在科室績效的壓力面前，如果沒有嚴格的監(jiān)管措施和良好的價值觀引導(dǎo)，DRGs 付費模式原本控制成本、節(jié)省醫(yī)保資金的優(yōu)勢不但會減弱，反而醫(yī)療機構(gòu)工作人員有可能利用這些新的手段，使DRGs 有可能淪為某些醫(yī)院斂財?shù)男鹿ぞ摺?/p>

三、應(yīng)對措施

（一）結(jié)合醫(yī)院實際，做好頂層設(shè)計

DRG 付費方式改革工作在醫(yī)院管理架構(gòu)上，涉及醫(yī)務(wù)、護理、質(zhì)控、醫(yī)保、財務(wù)、價格、績效、醫(yī)學(xué)裝備、藥學(xué)、信息等多個醫(yī)院職能部門；從執(zhí)行階段上，醫(yī)院推進DRG 支付方式改革工作分為改造準備期、模擬測試期和支付實施期[9]。醫(yī)院在院級層面管理上應(yīng)當(dāng)建立由醫(yī)院主要負責(zé)人參與的領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組設(shè)秘書科室進行統(tǒng)籌規(guī)劃，分別從數(shù)據(jù)維護與運行、病案首頁數(shù)據(jù)和質(zhì)控、診斷庫與手術(shù)操作項目編碼庫、費用管理四個方向切入解決醫(yī)院實際問題；形成由多部門組成的DRG 管理團隊，包括信息技術(shù)人員、行政管理人員、各科室主任以及各科室小組負責(zé)人等多專業(yè)、多層次、多職位的改革人才。同時，各試點醫(yī)院需要重新定位醫(yī)保支付方式改革運營部門以及財務(wù)管理部門職責(zé)，重視指標體系的建設(shè)，識別運營管理優(yōu)先級指標體系[10]。團隊要全面統(tǒng)籌協(xié)調(diào)組織DRG 管理的各項事務(wù)，包括與醫(yī)保局的協(xié)商與談判，圍繞當(dāng)?shù)厣鐣t(yī)療保險管理辦法以及雙方簽訂的合約展開合作，落實監(jiān)督各科室執(zhí)行情況。團隊還要緊密關(guān)注并跟進地方政策，與當(dāng)?shù)卣块T保持緊密聯(lián)系，爭取最大限度的補償政策，謀求醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，并且配合政府建立區(qū)域醫(yī)院信息化協(xié)同平臺，宏觀上幫助資源分配更加合理。

（二）DRG 管理支撐信息系統(tǒng)建設(shè)

1.HIS 系統(tǒng)優(yōu)化

隨著DRG 改革時代的到來，單病種質(zhì)量越來越成為醫(yī)療質(zhì)量管理的重中之重，是各醫(yī)院的工作核心；而在醫(yī)院管理的發(fā)展路徑上，醫(yī)療相關(guān)信息管理也越來越向精細化方向靠攏。這兩者都以醫(yī)院信息系統(tǒng)的優(yōu)化為前提，故各施行DRGs的醫(yī)院都必須根據(jù)各臨床與行政科室的數(shù)據(jù)處理和整理需求，建立與之相匹配的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)。信息管理系統(tǒng)的優(yōu)化，可以從醫(yī)療信息大數(shù)據(jù)挖掘方面入手，通過優(yōu)化HIS 系統(tǒng)，克服醫(yī)療大數(shù)據(jù)的冗余性、異構(gòu)性、隱私性等問題，著重將其應(yīng)用于臨床診療分析、時間周期分析、費用結(jié)構(gòu)分析以及單病種分析等方面[11]。充分擴展HIS系統(tǒng)功能，使其能夠支撐以病種、手術(shù)為基礎(chǔ)的信息分類工作，包括編碼以及各項指標的統(tǒng)計分析等，促進醫(yī)院精細化管理，提高DRGs 支付方式改革下的醫(yī)院經(jīng)濟效益。

2.建立DRG 管理與結(jié)算系統(tǒng)

DRG 支付涉及病案質(zhì)控、數(shù)據(jù)傳輸、病例分組及反饋申請等諸多環(huán)節(jié)，且涉及多個業(yè)務(wù)科室，因此需要一套高效協(xié)同的機制，使得醫(yī)療信息跨科室溝通流暢，提高每一份輸出病例的質(zhì)量。醫(yī)院管理人員應(yīng)當(dāng)結(jié)合醫(yī)保信息編碼、臨床路徑、病案首頁、醫(yī)保結(jié)算清單建立醫(yī)院管理與結(jié)算系統(tǒng)。施行DRGs 的前提在于根據(jù)疾病類型、診療操作、付費項目的性質(zhì)進行正確的入組，因此各類疾病分組信息是DRG 管理的關(guān)鍵。而正確管理分組信息的前提是建立病案首頁平臺、醫(yī)院信息管理平臺、醫(yī)保管理平臺與DRG互相聯(lián)通的接口，實現(xiàn)HIS 系統(tǒng)和病案首頁平臺數(shù)據(jù)與DRG 接口同步的交互，使得醫(yī)院內(nèi)部DRG分組信息數(shù)據(jù)能夠自由獲取和轉(zhuǎn)換。病案管理平臺應(yīng)該完善相關(guān)的核心項目如病例類型與診斷、手術(shù)操作，補充DRGs 所需要的《中國醫(yī)療服務(wù)操作項目分類與編碼》項目及相關(guān)信息，DRGs 收費項目匯總等。此外還應(yīng)該進一步升級HIS 系統(tǒng)，使得病案管理平臺的數(shù)據(jù)能夠自動從HIS 中完成提取與轉(zhuǎn)換工作，減輕醫(yī)務(wù)人員壓力，壓低時間成本[12]。在結(jié)算過程中，做到DRGs支付系統(tǒng)與醫(yī)保結(jié)算接口自動轉(zhuǎn)換數(shù)據(jù)，并同時對醫(yī)療服務(wù)的能力、效率、成本、質(zhì)量安全做好多維度的數(shù)據(jù)分析。

（三）建立DRG 監(jiān)管系統(tǒng)

DRG 管理是通過病例的臨床路徑管理以及病案首頁質(zhì)量管理，對全流程的診治質(zhì)量進行評價，在臨床路徑管理上結(jié)合平均住院日、藥品、耗材、檢查檢驗、手術(shù)等指標進行整體的動態(tài)監(jiān)測，通過臨床精細化智能管理，每月對各科室住院床日、費用、耗材等指標進行監(jiān)控，并且與目標值和歷史同期以及同級醫(yī)院同標桿數(shù)據(jù)進行對比，以期發(fā)現(xiàn)不合理的診斷分組和異常的病種。我們可以通過拆分總費用與床日的比值，進行不同醫(yī)師之間的對比，以及分析同一病種不同治療方式、同一診療目的不同操作耗材的區(qū)別等，識別問題，并且改進相關(guān)問題。比如面對費用成本過高問題，則替換過高的進口藥轉(zhuǎn)而尋求平價替代藥，集中采購耗材等[13]；對于床日過長，則限制跨區(qū)遷床，縮短排查周期，在保證醫(yī)療質(zhì)量與安全的情況下通過合理監(jiān)管壓低成本水平。在病案首頁質(zhì)量管理上則首先向醫(yī)院工作人員宣傳DRGs付費模式與病案首頁記錄相互依存的緊密關(guān)系，提高醫(yī)務(wù)人員對于病案管理的重視。其次分別通過培訓(xùn)提高醫(yī)務(wù)人員和病案管理人員的業(yè)務(wù)水平，降低醫(yī)生的錯誤填寫率，提升病案提交效率，增強病案管理人員的編碼與質(zhì)控能力，促進雙方增強交流與聯(lián)系。最后關(guān)于病案管理，還要建立完善的獎懲機制，激發(fā)工作人員的耐心與責(zé)任心，嚴格約束不合理的病案填寫行為，對多次發(fā)生錯誤的工作人員進行嚴格的處罰，保證病案系統(tǒng)的正確運行[14]。

（四）精細化管理助推DRG 付費工作

1.醫(yī)療核算精細化管理

DRGs 的推行意味著所有施行DRGs 的醫(yī)院進行成本核算精細化管理勢在必行，最低限度的成本是醫(yī)院盈利的前提條件。通過醫(yī)院全成本精細核算，樹立全體職工的主人翁意識和成本責(zé)任意識。通過宣教轉(zhuǎn)變職工觀念，使職工感到自己不僅是成本的占有者，還是成本管理的參與者。首先，完善醫(yī)院科室全成本核算制度的重點在于醫(yī)院內(nèi)部的耗材管理，對于藥品和耗材需要建立從采購到入庫以及保管清查等全面的審查制度；其次，還要根據(jù)醫(yī)院管理的實際情況對醫(yī)保專項基金使用用途及情況進行明確的規(guī)定，確保?？顚Ｓ寐鋵嵉轿?；最后在醫(yī)院內(nèi)部設(shè)備的管理制度上，尤其是在采購申請、設(shè)備驗收、設(shè)備使用和報廢以及設(shè)備清查等方面完善相應(yīng)的制度。在全成本核算過程中，還要運用信息化財務(wù)管理方式，將預(yù)算管理與成本核算相融合，將每月成本指標和預(yù)算指標作為考核的依據(jù)，對大幅度超算的科室確定存在問題后給予處罰和嚴格整改。

2.績效精細化管理

現(xiàn)代績效管理理念與DRGs 支付方式改革目標是趨同的，均立足于實現(xiàn)節(jié)省患者醫(yī)療成本、維護基金安全的同時保證醫(yī)院收益[15]。這樣的目的統(tǒng)一性要求我們通過優(yōu)化績效管理體系和精細化管理來改善臨床路徑，提升醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，并且最大化降低醫(yī)療資源的浪費。DRGs 是一種全面高效的醫(yī)療服務(wù)管理工具，它能夠為醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、效率與能力三大方面提供客觀的指標。這些指標包括上文提及的CMI、時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)、低風(fēng)險死亡率和DRG 組數(shù)等，用這些指標建立的基于DRG 模式的績效評價方法同時滿足了醫(yī)院運營實際和DRGs 支付方式改革的要求。在績效管理的體系層次上，醫(yī)院還應(yīng)該分別從醫(yī)院、科室、醫(yī)療組和個人這四維水平上進行基于DRGs 的績效評價、分析和反饋。管理人員還可以據(jù)此開發(fā)四維的標準化評價表，從不同層面分析各維度的學(xué)科發(fā)展、運營效率與技術(shù)水平，以期全面了解運營狀況，客觀反饋評價結(jié)果，提高績效水平。而對于新業(yè)務(wù)、新技術(shù)在DRGs 應(yīng)用過程中面臨的成本風(fēng)險和尷尬處境[15]，醫(yī)院也應(yīng)該著手準備關(guān)于新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的特殊管理條例，建立激勵機制，鼓勵科室進行新技術(shù)的創(chuàng)新?？傊冃Э己耸荄RG 臨床管理的重要部分，是支持DRG 付費改革的重要手段。要充分發(fā)揮績效考核的杠桿作用，激勵臨床醫(yī)師收治疾病嚴重、復(fù)雜性強的病人，避免醫(yī)生出現(xiàn)選擇風(fēng)險低、技術(shù)含量低的情況以體現(xiàn)“以病人為中心”的核心價值觀，充分尊重醫(yī)生的勞動付出和技術(shù)價值。

四、結(jié)論

DRGs 支付方式改革為醫(yī)院管理以及臨床科室等都帶來了重大影響。醫(yī)院管理人員應(yīng)該做好政策研判，積極應(yīng)對DRG 付費方式改革工作。DRGs 支付方式改革規(guī)劃好頂層設(shè)計是前提，同時從病案質(zhì)量管理、成本核算制度、績效分配、信息系統(tǒng)建設(shè)等方面打牢基礎(chǔ)建設(shè)。此外，醫(yī)院還要為臨床各崗位做好宣傳培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員對DRG付費的益處與弊端有充分認識，盡快適應(yīng)支付方式改革帶來的影響。