裴麗麗，鄭方遒

腦卒中又稱腦血管意外，是我國(guó)成人致死、致殘的首位病因。2019年“腦卒中高危人群篩查和干預(yù)項(xiàng)目”數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)40歲及以上人群的卒中人口標(biāo)化患病率由2012年的1.89% 上升至2019年的2.58%，至2019年我國(guó)40歲及以上人群現(xiàn)患和曾患腦卒中人數(shù)約為1 704萬(wàn)例[1]。腦卒中后70%～80%的病人伴有肢體功能障礙而無(wú)法獨(dú)立生活，使病人對(duì)他人依賴程度較高。護(hù)理依賴又稱照顧依賴，是被照顧者生理或心理上對(duì)照顧者的一種依戀。研究顯示腦卒中病人護(hù)理依賴易引起卒中后疲勞，導(dǎo)致焦慮、抑郁情緒出現(xiàn)，降低病人生活質(zhì)量，甚至增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。護(hù)理依賴會(huì)嚴(yán)重影響病人正常生活，導(dǎo)致社交能力下降，加重病人孤獨(dú)感和無(wú)力感。降低護(hù)理依賴，重建自我護(hù)理能力對(duì)病人具有重要意義[4]。因此，本文對(duì)腦卒中病人護(hù)理依賴研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期為今后相關(guān)領(lǐng)域研究提供依據(jù)。

1 護(hù)理依賴的概述

“依賴(dependency)”這一詞語(yǔ)多見于教育學(xué)、心理學(xué)、醫(yī)學(xué)及護(hù)理學(xué)等學(xué)科[5]。最早有關(guān)研究開始于20世紀(jì)80年代，國(guó)外對(duì)護(hù)理依賴的研究開始較早，多是對(duì)住院病人的描述性調(diào)查研究[6]。我國(guó)有關(guān)護(hù)理依賴的研究常見于司法鑒定與醫(yī)療護(hù)理領(lǐng)域[7]。在護(hù)理學(xué)中護(hù)理依賴的研究包括腫瘤、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、糖尿病、帕金森、腦卒中等病人[8-10]。護(hù)理依賴是涉及照顧者與被照顧者的一個(gè)廣泛概念。Dijkstra等[11]認(rèn)為護(hù)理依賴是病人在面臨疾病、殘疾狀態(tài)或功能限制時(shí)，自我護(hù)理能力的降低而護(hù)理需求的逐漸增長(zhǎng)，由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員對(duì)其提供幫助的過程。Boggatz等[12]認(rèn)為護(hù)理依賴是指病人由于某些功能限制或需求得不到滿足，必須依靠他人來(lái)獲得支持，是在疾病或殘疾時(shí)一種復(fù)雜的狀態(tài)，可以是暫時(shí)的、長(zhǎng)期的甚至是永久的狀態(tài)。按程度一般分為完全護(hù)理依賴、大部分護(hù)理依賴和部分護(hù)理依賴。相關(guān)研究的主要目的是幫助病人逐步恢復(fù)自我護(hù)理能力，提高生活質(zhì)量[13]。

2 護(hù)理依賴評(píng)估工具

護(hù)理評(píng)估是制定護(hù)理措施的先決條件，評(píng)估病人護(hù)理依賴情況是決定護(hù)理質(zhì)量的重要內(nèi)容。護(hù)理依賴評(píng)估工具能有效量化病人護(hù)理需求，幫助護(hù)理人員制訂有效的針對(duì)性護(hù)理。在對(duì)有關(guān)文獻(xiàn)總結(jié)歸納后現(xiàn)對(duì)有關(guān)護(hù)理依賴評(píng)估中的普適性與?？菩缘墓ぞ呓榻B如下。

2.1 普適性護(hù)理依賴評(píng)估工具

2.1.1 病人功能獨(dú)立性評(píng)定量表(Functional Independence Measure Score，F(xiàn)IM) FIM作為功能評(píng)定量表包括運(yùn)動(dòng)功能和認(rèn)知功能2個(gè)維度，其中運(yùn)動(dòng)功能包括4項(xiàng)內(nèi)容，認(rèn)知功能包括2項(xiàng)內(nèi)容，其內(nèi)部一致性信度為0.95[14]。FIM主要應(yīng)用在COPD、燒傷、腦血管疾病等病人功能性評(píng)估中。同樣可以作為評(píng)估病人護(hù)理依賴程度的測(cè)量工具，幫助醫(yī)護(hù)人員評(píng)價(jià)病人功能障礙程度，以判定其依賴等級(jí)。

2.1.2 Barthel指數(shù)(Barthel Index，BI) BI指數(shù)包括排便控制、進(jìn)食、修飾、如廁等10個(gè)條目，總分0～100分[15]，Barthel指數(shù)的Cronbach′s α系數(shù)為0.88[16]。BI主要用于有關(guān)腦卒中病人、身體功能障礙病人護(hù)理依賴情況的評(píng)估[17]。但在評(píng)估內(nèi)容上主要以客觀指標(biāo)為主，其中大多數(shù)條目用于評(píng)估身體參數(shù)，對(duì)病人整體依賴程度評(píng)價(jià)并不全面。

2.1.3 護(hù)理依賴量表(Care Dedendency Scale,CDS) 該量表由Dijkstra等[18]基于需求理論編制，包含飲食、排泄、身體體位、活動(dòng)能力等15個(gè)條目。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，總分15～75分，得分越低表示依賴程度越高。該量表Cronbach′s α系數(shù)為 0.94～0.98[19]。中文版由章舒琦等[20]翻譯并應(yīng)用，中文版量表Cronbach′s α系數(shù)為0.95，重測(cè)信度0.83～0.92。國(guó)內(nèi)外主要用于測(cè)量神經(jīng)系統(tǒng)、帕金森、糖尿病、腫瘤、外科手術(shù)后、腦卒中等病人的護(hù)理依賴程度[21-24]。CDS為評(píng)估護(hù)理依賴的針對(duì)性測(cè)量工具，其能有效確定病人的依賴程度，量表?xiàng)l目數(shù)適宜，且便于病人理解。

2.2 ?？菩宰o(hù)理依賴評(píng)估工具

2.2.1 Northwick Park依賴評(píng)分量表(Northwick Park Dependency Score,NPDS) NPDS由Turner-Stokes等[25]開發(fā)，主要用于顱腦損傷及腦卒中后功能障礙病人依賴性評(píng)估，該量表劃分為基本護(hù)理需求(BCN)12個(gè)項(xiàng)目和特殊護(hù)理需求(SNN)7個(gè)項(xiàng)目，從基礎(chǔ)的生活護(hù)理內(nèi)容如移動(dòng)、上下床、大小便等到專業(yè)護(hù)理內(nèi)容如傷口護(hù)理、緊急醫(yī)療護(hù)理、專人特護(hù)等全面評(píng)估病人情況，量表總分為100分。研究發(fā)現(xiàn)相較于CDS和BI，NPDS能較好反映慢性病病人康復(fù)階段的依賴情況[26]。中文版由汪紫娟等[27]翻譯并在腦卒中病人護(hù)理依賴評(píng)估中應(yīng)用，總量表Cronbach′s α系數(shù)為0.852。

2.2.2 瓊斯護(hù)理依賴評(píng)估工具(Jone Dependency Tool,JDT) JDT最初由英國(guó)Jones等[28]研發(fā)，該評(píng)估工具是基于生活要素模型和Orem自我護(hù)理理論所創(chuàng)建，主要用于急診病人護(hù)理依賴性的評(píng)估。包括溝通、氣道/呼吸/循環(huán)、活動(dòng)度、飲食/排泄/自我照護(hù)、環(huán)境安全/社會(huì)保健需求和分診6個(gè)維度[29]。量表每個(gè)維度采用 Likert 3級(jí)評(píng)分，總分6～18分。得分越高表示依賴程度越高，該量表經(jīng)研究證實(shí)具有良好的信效度，并能有效、快速判斷病人護(hù)理依賴等級(jí)。但在有關(guān)腦卒中病人護(hù)理依賴的研究中應(yīng)用證據(jù)較少，期待今后能將量表應(yīng)用到腦卒中的急診護(hù)理中。

2.2.3 急性期住院病人護(hù)理依賴性評(píng)估工具(Inventariodel Nivel de Cuidados mediante Indic Adores de Clasificación de Resultados de Enfermería,INICIARE) INICIARE是西班牙學(xué)者基于Henderson理論及標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語(yǔ)言分類為框架研制而成[30]。量表共60個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，量表Cronbach′s α系數(shù)為0.91。中文版由陳洋潔等[31]翻譯并應(yīng)用于急性腦卒中病人，中文版INICIARE包含14個(gè)方面,57個(gè)條目，其各維度與總體系數(shù)為Cronbach′s α系數(shù)0.838～0.985，條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)(1-CVI)為0.880～1.000，量表內(nèi)容效度指數(shù)(S-CVI)為0.990，信效度檢測(cè)效果理想。但國(guó)內(nèi)有關(guān)INICIARE的應(yīng)用研究并不多，可能是因?yàn)榱勘項(xiàng)l目較多，應(yīng)用時(shí)較其他評(píng)估工具耗時(shí)長(zhǎng)不易被病人接受有關(guān)。

3 腦卒中病人護(hù)理依賴水平

腦卒中病人發(fā)病率高，致殘率與死亡率居高不下。其護(hù)理依賴水平隨著病情進(jìn)展會(huì)出現(xiàn)不同表現(xiàn)。急性期病人的護(hù)理依賴程度一般較高；住院期間隨著醫(yī)療護(hù)理工作的開展，護(hù)理依賴水平會(huì)動(dòng)態(tài)改變；出院后護(hù)理依賴與病人遵醫(yī)行為、隨訪情況等有關(guān)[31-32]。Nursiswati[33]采用CDS 對(duì)109例腦卒中病人研究發(fā)現(xiàn)護(hù)理依賴評(píng)分為44.85分，處于較高水平。并發(fā)現(xiàn)隨著護(hù)理工作的開展，護(hù)理依賴的情況會(huì)逐漸好轉(zhuǎn)。韓斌如等[34]對(duì)262例老年腦卒中病人研究發(fā)現(xiàn)護(hù)理依賴為(56.04±10.53)分，護(hù)理依賴的發(fā)生率為80.5%。吳豪[35]對(duì)320例首次腦卒中病人研究發(fā)現(xiàn)護(hù)理依賴總分為(48.92±4.52)分，大部分依賴程度的病人有50例(15.6%)，中度依賴程度的病人有263例(82.2%)。表明首次腦卒中病人護(hù)理依賴處于中高等水平，有待制訂個(gè)性化護(hù)理方案提高病人自我護(hù)理能力。國(guó)內(nèi)外研究都顯示腦卒中病人護(hù)理依賴情況不容樂觀，亟待改善。應(yīng)采取積極有效的干預(yù)措施，減少因護(hù)理依賴導(dǎo)致的病人生活質(zhì)量下降。

4 腦卒中病人護(hù)理依賴影響因素

4.1 人口學(xué)因素 腦卒中病人的年齡、性別、受教育程度等均與其護(hù)理依賴程度有關(guān)。Diederichs等[36]研究發(fā)現(xiàn)腦卒中病人護(hù)理依賴情況與年齡、性別有關(guān)。年長(zhǎng)病人護(hù)理依賴得分較低，依賴情況嚴(yán)重；男性病人得分較女性病人高，護(hù)理依賴情況女性病人較差[37]。但在其他研究中，性別這一特點(diǎn)對(duì)護(hù)理依賴的影響結(jié)果并不顯著。劉冰清[3]發(fā)現(xiàn)61～80歲的老年病人護(hù)理依賴發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是40歲以下腦卒中病人的3.417倍。提示老年人中護(hù)理依賴問題更加顯著，這可能與老年人身體機(jī)能下降，特別是退休后的老年人更需要陪伴關(guān)心，本身對(duì)他人依賴性更強(qiáng)有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)學(xué)歷越高的首發(fā)腦卒中病人護(hù)理依賴程度較低，這可能和受教育程度較高的病人自身保健意識(shí)強(qiáng)，知識(shí)獲得渠道多，對(duì)疾病情況認(rèn)識(shí)更清晰有關(guān)[35]。

4.2 疾病因素 疾病病程、共病情況、疼痛程度等都對(duì)病人護(hù)理依賴情況有影響。Nursiswati[33]認(rèn)為護(hù)理依賴情況與病人病程有關(guān)，觀察發(fā)現(xiàn)護(hù)理依賴在腦卒中病人入院后第13周有明顯改善，這表明護(hù)理工作對(duì)病人護(hù)理依賴改善效果明顯。我國(guó)學(xué)者發(fā)現(xiàn)住院天數(shù)與手術(shù)后病人護(hù)理依賴呈負(fù)相關(guān)[38]。Diederichs等[36]認(rèn)為共病情況對(duì)腦卒中病人護(hù)理依賴有影響，國(guó)內(nèi)學(xué)者同樣發(fā)現(xiàn)隨著患病數(shù)量的增加，護(hù)理依賴情況也會(huì)更嚴(yán)重[34]。Hoedl等[39]通過對(duì)1 528名養(yǎng)老院居住人員研究發(fā)現(xiàn)護(hù)理依賴與疾病疼痛有關(guān)，疼痛的嚴(yán)重程度會(huì)加重病人護(hù)理依賴情況。除此之外，腦卒中病人的特殊病后狀態(tài)，對(duì)護(hù)理依賴的程度有重要影響。國(guó)內(nèi)外學(xué)者有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)腦卒中病人軀體障礙、是否使用輔助用具、近1年有無(wú)跌倒史、有無(wú)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)異常、有無(wú)認(rèn)知功能障礙等均為腦卒中病人護(hù)理依賴影響因素[34,40]。

4.3 心理因素 腦卒中病人在病后由于運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言等功能受損，抑郁與焦慮等不良心理狀態(tài)極易出現(xiàn)，不良的精神心理狀態(tài)會(huì)使病人產(chǎn)生更多的依賴，護(hù)理依賴被認(rèn)為是病人對(duì)抗壓力的一種反應(yīng)。韓斌如等[34]發(fā)現(xiàn)中度抑郁的老年腦卒中病人發(fā)生護(hù)理依賴的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)抑郁病人的1.861倍，重度抑郁的老年腦卒中病人發(fā)生護(hù)理依賴的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)更加嚴(yán)重。不良的心理狀態(tài)會(huì)影響病人康復(fù)的積極性，導(dǎo)致自理能力進(jìn)一步下降，依賴性增加。近年來(lái)，隨著對(duì)心理健康環(huán)境的重視，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)更加注重病人的心理狀態(tài)，從不同層面與角度增強(qiáng)病人對(duì)抗疾病的信心。

4.4 自我效能 自我效能是一種有效對(duì)抗疾病的積極因素，腦卒中病人良好的自我效能能有效降低自我負(fù)擔(dān)，提高生活質(zhì)量。研究發(fā)現(xiàn)腦卒中病人的康復(fù)自我效能與其日常生活、肢體活動(dòng)有關(guān)[41]。較好的自我效能能提高中青年腦卒中病人希望水平[42]。吳豪[35]認(rèn)為康復(fù)期自我效能是腦卒中病人護(hù)理依賴影響因素。因此，應(yīng)鼓勵(lì)護(hù)理依賴程度低的病人傳授經(jīng)驗(yàn)技巧，幫助護(hù)理依賴程度高的病人提升自信心與積極性，提升自我效能。

5 腦卒中病人護(hù)理依賴的干預(yù)措施

腦卒中病人護(hù)理依賴會(huì)隨著時(shí)間的推移而改變，因此醫(yī)護(hù)人員必須根據(jù)病人在不同階段的需要評(píng)估病人的依賴程度，幫助提高病人的能力，制訂適當(dāng)計(jì)劃。院內(nèi)外護(hù)理對(duì)腦卒中病人的治療康復(fù)都具有重要意義。特別是院外的延續(xù)性護(hù)理，對(duì)腦卒中病人的康復(fù)進(jìn)程有著不可或缺的作用。

5.1 腦卒中病人院內(nèi)護(hù)理模式 卒中單元護(hù)理是現(xiàn)在腦卒中病人常見的護(hù)理模式，單元護(hù)理是以病人為中心，將健康宣教、心理護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練等有機(jī)整合的一種護(hù)理方式[43]。卒中單元護(hù)理以組建專業(yè)團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)，優(yōu)化資源配置，對(duì)病人進(jìn)行更科學(xué)、高效的治療護(hù)理。研究認(rèn)為卒中單元護(hù)理能提高病人的生命質(zhì)量，改善病人的應(yīng)對(duì)能力，降低肺炎、壓瘡等的發(fā)生，并能有效提高病人自理能力，緩解病人不良情緒[44-45]。其他如優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式、多學(xué)科聯(lián)合護(hù)理、中西醫(yī)結(jié)合的本土化護(hù)理模式，在腦卒中病人治療和康復(fù)階段都占有重要地位，有效的早期康復(fù)治療護(hù)理是改善病人狀況，提升自理能力，降低護(hù)理依賴的有效手段[46-47]。

5.2 腦卒中病人院外延續(xù)性護(hù)理 延續(xù)性護(hù)理多指出院回歸家庭或社區(qū)的連續(xù)性康復(fù)護(hù)理，能有效提升腦卒中病人自護(hù)能力，降低護(hù)理依賴[48]。健康宣教與定期隨訪是常見的延續(xù)性護(hù)理模式，常規(guī)延續(xù)性護(hù)理多以電話隨訪和門診復(fù)診為主。隨著社會(huì)科技的發(fā)展，越來(lái)越多的醫(yī)護(hù)人員采用線上方式進(jìn)行有效康復(fù)隨訪。建立網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)或微信群，特別是專屬APP等的應(yīng)用，更利于院內(nèi)外的有效溝通，方便病人的同時(shí)，也為醫(yī)護(hù)人員及時(shí)掌握病人康復(fù)情況，適當(dāng)調(diào)整護(hù)理方案提供幫助[49]。但手機(jī)應(yīng)用程序(APP)的功能參差不齊，針對(duì)性和溝通性存在差異，且對(duì)使用者有一定要求，并不適用于所有病人[50]。醫(yī)聯(lián)體模式的倡導(dǎo)，也為病人延續(xù)性護(hù)理提供了更多便利，醫(yī)聯(lián)體是將同一個(gè)區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源整合在一起的醫(yī)療聯(lián)合體。陳秋霞等[51]研究認(rèn)為醫(yī)聯(lián)體延續(xù)護(hù)理管理模式能提高腦卒中病人生活質(zhì)量及護(hù)理體驗(yàn)感，改善肢體功能，提高出院康復(fù)效果。但由于管理機(jī)制不同、地域差異、人才缺乏等現(xiàn)實(shí)因素，醫(yī)聯(lián)體延續(xù)性護(hù)理模式的開展效果并不理想。期待隨著政策支持和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)聯(lián)體模式能更好地為醫(yī)護(hù)人員和病人服務(wù)。

6 小結(jié)與展望

降低腦卒中病人護(hù)理依賴，增強(qiáng)其自理能力，對(duì)提高病人生活質(zhì)量具有重要意義。目前，國(guó)內(nèi)有關(guān)護(hù)理依賴的研究多集中在慢性病領(lǐng)域，且以橫斷面調(diào)查研究為主，質(zhì)性研究、縱向研究、前瞻性研究等研究的缺乏，使病人護(hù)理依賴情況的評(píng)價(jià)并不全面。評(píng)估工具方面，測(cè)量工具多從國(guó)外引進(jìn)，與我國(guó)國(guó)情的符合度較低，且疾病特異性評(píng)估工具并不多，不能有效量化病人疾病情況。影響因素方面，腦卒中病人護(hù)理依賴發(fā)生率較高，受到較多方面因素影響，但現(xiàn)有影響因素的研究多停留在人口學(xué)資料與疾病特點(diǎn)上，缺乏有力的理論支撐，不能全面系統(tǒng)闡述護(hù)理依賴的影響機(jī)制，因此還需要從多方面、多角度探究護(hù)理依賴影響因素，從而提出有效的護(hù)理模式，以幫助腦卒中病人康復(fù)進(jìn)程，降低病人護(hù)理依賴。期待今后更多學(xué)者關(guān)注相關(guān)領(lǐng)域的研究，探索更多科學(xué)合理的醫(yī)療護(hù)理方案，更好地為病人服務(wù)。