周俊雅，秦慶祝，陳頌歌

心力衰竭(heart failure,HF)是指各種原因導致心室功能不全，其臨床表現(xiàn)為疲乏無力、呼吸困難和液體潴留[1]，全球發(fā)病率為1%～2%[2]，我國已增加至2%～3%，并呈現(xiàn)逐年上升趨勢[3]。從醫(yī)院到家庭的過渡階段是高風險、高度脆弱的時期，心力衰竭病人必須在脫離醫(yī)療團隊護理的情況下自行調整生活方式并控制心力衰竭癥狀，缺乏過渡期護理會增加心力衰竭病人死亡率和再入院率[4-7]。有效的過渡期護理可以滿足心力衰竭病人從醫(yī)院到家庭過渡階段的需求，提高病人自理能力，改善生活質量，并降低再入院率[8]。而國內有關心力衰竭病人過渡期相關的研究不足。本研究旨在通過歸納國內外相關研究文獻，綜述慢性心力衰竭病人過渡期現(xiàn)狀及護理干預的研究進展，以期為今后開展心力衰竭病人過渡期護理研究提供依據(jù)。

1 過渡期護理概念

1986年，Chick等[9]最早在護理領域提出了過渡期這一概念，認為過渡期是指兩種相對穩(wěn)定狀態(tài)之間的一段變化時期，主要圍繞病人、健康和環(huán)境3個方面進行。2003年，美國老年協(xié)會(American Geriatrics Society,AGS)將過渡期護理定義為：提供一系列廣泛的、有時限的護理服務，確保病人能在不同層次的健康照護和照顧場所之間及時、安全地轉移，并且確保其所接受的健康服務具有協(xié)調性和連續(xù)性，以預防或減少高風險病人健康狀況的惡化[10]。2010年，Naylor等[11]提出了過渡期護理時間限制通常為1個月，也可根據(jù)病人病情適當延長，隨后提出了過渡地點是醫(yī)院和家庭之間[12]。2022年，季澗琳等[13]提出了國內過渡期護理的概念，認為過渡期護理是以病人為中心，包括轉移、連續(xù)、協(xié)調、教育支持的動態(tài)過程。過渡期護理模式的實施主要關注病人轉移前的準備與計劃、不同機構間的雙向溝通、實施高質量護理轉移的政策支持、培訓參與病人轉移的全體人員、加強對過渡期護理過程的研究[14]。與過渡期護理相比，延續(xù)性護理是一個更廣泛的概念，主要包括信息、關系、管理的延續(xù)性[15]。雖然兩者的目標都是促進病人的連續(xù)性照顧，但過渡期護理的關注點在于過渡與轉移的過程，但延續(xù)性護理主要模式內容較廣泛，包括出院計劃模式、過渡期護理模式、個案管理模式等。

2 心力衰竭病人過渡期現(xiàn)狀

2.1 國內過渡期現(xiàn)狀 國內的過渡期護理主要是以醫(yī)院為平臺，服務對象是急性期入院經過一段時間的治療后出院且仍有較高護理需求的病人，干預過程分為出院前及出院后2個階段[15-16]。目前過渡期護理模式在不同專業(yè)領域的應用產生了多元的研究結果，其研究對象主要為慢性病病人(冠心病、高血壓、腦卒中、慢性阻塞性肺疾病、癲癇、糖尿病)和一些特殊人群(腸造口病人、腫瘤病人、早產兒、腹膜透析病人)[17-27]，過渡期護理的引入極大地改善了病人的生活質量和護理結局。蔣敏蘭等[20]的研究對肝癌肝動脈介入術后病人給予過渡期護理計劃模式，內容包括建立電子檔案、健康宣教以及出院后隨訪和護理，結果指出過渡期護理計劃模式可有效改善肝癌肝動脈介入術后病人的心理狀態(tài)、自理能力以及健康信念，并有助于提升其生活質量。胡丙蘭等[24]研究了多學科協(xié)作團隊模式延續(xù)護理模式對老年慢性阻塞性肺疾病病人的影響，團隊由護士、醫(yī)師、臨床藥師、康復醫(yī)師、心理治療師以及營養(yǎng)師組成，研究結果顯示干預后老年慢性阻塞性肺疾病病人的自我護理能力提高，進而改善了生存質量和肺功能。李楊[27]關于腦卒中偏癱病人的過渡期護理干預研究中，由責任護士在出院前3 d為病人及其家屬制訂過渡期護理干預計劃，并給予相應的護理至出院后3個月，研究結果證明對腦卒中偏癱病人實施過渡期護理干預，可以提高腦卒中病人日常生活能力、肢體運動功能、康復依從性以及病人的滿意度。因此過渡期護理實現(xiàn)出院后至居家生活、工作學習的順利過渡，保證最佳的角色、情緒、認知和社會功能，提高生活質量，減輕疾病負擔，具有良好的社會價值和遠期發(fā)展前景。目前心力衰竭過渡期干預也有少數(shù)研究，主要對象是心力衰竭病人或/和其照顧者[28-29]。葉晶等[28]針對心力衰竭病人出院后第2周、第4周、第8周、第12周，在門診由“醫(yī)生-藥師-護士”多學科團隊負責病人隨訪及健康教育，研究結果顯示進行干預后可改善心力衰竭病人的疾病相關知識、自我護理行為以及美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級和B型利鈉肽水平。柳琳升等[29]研究側重于心力衰竭病人照顧者，內容包括基礎知識、照護技能、心理疏導及資源利用，研究結果顯示干預后可有效減輕慢性心力衰竭病人家庭照顧者的照顧負擔，提高其社會支持度。中國的2項研究雖針對過渡期，但并非運用普適性的研究工具，例如過渡期護理評估量表(Care Transition Measure,CTM)、過渡準備評估問卷(Transition Readiness Assessment Questionnaire,TRAQ)。此外，與國外相比，目前的國內研究中，團隊僅局限護士、醫(yī)生以及第三專業(yè)，不能算是完整的多學科團隊。同時，干預措施主要內容是教育支持，護理尚未發(fā)揮協(xié)調功能，少部分是“以病人為中心”，多半以家屬主導，也沒有做到“轉移”，醫(yī)護人員都是被動地給予照護，沒有隨著病人移動照護場所。因此，目前心力衰竭病人過渡期護理干預正處于發(fā)展階段，缺乏完善的干預方案、評估模式及國家相關政策和制度的保障，未來有待于進一步完善和改進。

2.2 國外過渡期現(xiàn)狀 心力衰竭病人過渡期護理目前在美國及澳大利亞等國家都有相對豐富的研究。在國外過渡期護理涉及多個范疇，護理人員給予病人及其家屬宣傳出院后健康管理知識，并為其制訂康復計劃，指引病人更快適應生活環(huán)境的改變。常用的過渡期護理模式包括過渡期護理干預模式(care transitions intervention,CTI)、多學科團隊(multidisciplinary team,MDT) 護理模式以及慢性病護理模式(chronic care model，CCM)。有學者將過渡期護理干預模式應用于美國心力衰竭病人，過渡期干預措施包括家庭隨訪、用藥指導等，結果顯示心力衰竭病人對疾病的自我護理能力及應對能力有顯著改善[30]。有學者對美國50名心力衰竭病人實施了多學科團隊護理模式，團隊成員由執(zhí)業(yè)護士、醫(yī)生、醫(yī)師助理、聯(lián)絡員、藥劑師、社會工作者和營養(yǎng)師組成，研究結果顯示參與多學科過渡護理計劃的心力衰竭病人提高了生活質量[8]。Chen等[31]將由執(zhí)業(yè)護士提供的基于社區(qū)的慢性心力衰竭管理應用于出院后12個月內的澳大利亞心力衰竭病人中，為期1年，內容包括診斷和治療、設計和實施治療方案、預約和解釋病理學和放射學檢查、開處方和審查藥物以及疾病教育。結果表明與常規(guī)護理相比，由執(zhí)業(yè)護士提供的慢性病管理模式可以改善心力衰竭病人自我護理行為、提高生活質量并減少再住院率。目前，歐洲心臟病學會關于心力衰竭病人的護理指南中，除了病人的自我護理教育和早期醫(yī)生隨訪，并沒有對特定的過渡期護理服務提出建議[2]。同時，在特定的過渡期護理服務中文化、種族和民族等跨文化照護在干預研究中常被忽視。由于將跨文化照護納入研究過程的所有階段有助于減少健康差異，因此未來的研究應該努力確定心力衰竭病人的需求是否因種族和民族而產生差異，從而考慮分析這些因素，開發(fā)具有文化敏感性的干預措施。

3 心力衰竭病人過渡期護理干預方案

3.1 設立心力衰竭病人過渡期個案管理師 過渡期個案管理師在心力衰竭病人過渡期護理中發(fā)揮協(xié)調、溝通、信息整合以及隨訪的作用，從而促使過渡的順利進行[32]。從醫(yī)院到家庭的過渡期，心力衰竭病人可以在個案管理師的幫助下獲得家庭護理和社會支持，同時個案管理師將根據(jù)新的循證指南與病人合作設計和實施的個性化護理[33-34]。在多學科團隊中個案管理師需要根據(jù)病人的需求協(xié)調家庭、社區(qū)和心臟專家之間的工作并及時完成團隊內的溝通工作[35]。澳大利亞的Smart Heart計劃即由心血管專業(yè)的執(zhí)業(yè)護士擔任心力衰竭病人的過渡期個案管理師，對干預組心力衰竭病人進行臨床評估，根據(jù)臨床要求量身定制的干預以及通過案例管理方法進行后續(xù)跟進[34]。同時，個案管理師需要基于澳大利亞和新西蘭心臟協(xié)會心力衰竭管理的個性化管理計劃指南，為病人提供自我管理策略和健康生活方式的教育，并與團隊協(xié)調以調整病人藥物治療[36]。Huey Chen等[34]研究結果顯示，接受為期12個月Smart Heart干預的心力衰竭病人的自我護理行為、心理社會結果、生活質量以及再住院率明顯優(yōu)于對照組。一項伊朗的研究將168例心力衰竭病人隨機分配到常規(guī)護理或個案管理師驅動的教育組，每個醫(yī)院由1名專科護士擔任個案管理師，給予心力衰竭病人為期6個月，每周最少3 d的干預過程[33]。干預內容包括減少心力衰竭病人及其親屬的焦慮和壓力的培訓、使病人熟悉其權利及治療內容以及情感支持。研究結果發(fā)現(xiàn)干預組心力衰竭病人的生活質量在身體、情緒-精神和社會經濟等不同維度上均高于對照組(P<0.05)[33]。吳秀娟等[37]針對80例心力衰竭病人實施為期6個月的以心血管?？谱o士為主導的個案全程管理,內容包括院內教育、護理門診、家庭隨訪、俱樂部形式及網絡干預的護理服務模式,結果顯示病人再入院率、自我管理和滿意度優(yōu)于干預前(P<0.01)。目前的研究人群樣本量小，且結構單一，沒有偏遠地區(qū)、貧困以及白人地區(qū)的黑人等群體的研究，今后應考慮樣本人口結構的多樣性。同時，個案管理師通過非正式教育提供過渡護理，并沒有包括以循證為基礎的正規(guī)課程，并缺乏隨機對照試驗，為了確定個案管理師對過渡期護理的具體影響因素，還需要進一步的研究。

3.2 以護士為主導的多學科協(xié)作團隊心力衰竭過渡門診 心力衰竭過渡門診一般是由心血管?？频膱?zhí)業(yè)護士和醫(yī)生、護士聯(lián)絡員、醫(yī)生助理、藥劑師、社會工作者和營養(yǎng)師組成的多學科團隊，以美國卡羅來納醫(yī)療中心心力衰竭過渡門診[8]為代表，這個為期4周的多學科過渡門診專門設計用于為心力衰竭病人提供每周教育和支持。病人在1～3 d內出院到過渡門診，開始接受全面心力衰竭管理。首次訪問，過渡門診護士將啟動風險評估，根據(jù)指南確定病人疾病管理方式，并且所有方案均以針對心力衰竭管理的循證干預為基礎，重點關注病人教育、藥物管理，以及提供生活所需的護理服務。此外，門診護士還負責和藥劑師協(xié)調藥物、安排醫(yī)生隨訪時間、心臟康復治療、家庭護理、臨終關懷和/或姑息治療以及必要時轉診至心臟病科進一步治療。有學者對參與以護士為主導的多學科協(xié)作團隊心力衰竭過渡門診的50例心力衰竭病人的干預結果顯示，在整體生活質量方面，隨著時間的推移身體狀況得到了極大的改善(P<0.001)，男性相比于女性的身體癥狀改善更大、情緒困擾更少[8]。英國的一項綜述也支持了這項研究結果，它表明心力衰竭過渡門診可以有針對性地分配資源，以改善早期診斷、處方和治療的依從性，多學科的護理模式可能會進一步地減少心力衰竭病人的死亡率[38]。葉晶等[28]通過在醫(yī)院的心力衰竭門診組建多學科團隊并運用LEARNS模式(聆聽、建立、應用、提高、反饋教學、強化)，對心力衰竭病人在出院后第2周、第4周、第8周、第12周中進行健康教育的干預。結果顯示干預3個月后心力衰竭病人的疾病相關知識、自我護理行為情況,以及NYHA心功能分級和B型利鈉肽水平均得到了改善。但一項澳大利亞的研究結果卻有不同的結論，研究中280例心力衰竭病人被隨機分配到家庭干預組和過渡門診干預組，研究結果顯示，出院12～18個月后兩組計劃外(全因)住院或死亡沒有差異，但家庭干預組由于住院天數(shù)減少，降低了醫(yī)療保健相關成本[39]。但目前以護士主導的心力衰竭過渡門診在國內外仍較少，且缺乏心力衰竭病人高質量的縱向研究，此外仍需要進一步完善心力衰竭過渡門診工作流程和規(guī)范。

3.3 遠程過渡期干預 遠程過渡期干預指利用通訊科技手段，遠程監(jiān)控病人體重、生命體征或其他功能狀態(tài)指標，從而提供有效的照護模式[6]。這些技術包括標準的電話溝通、電子郵件、手機應用程序等。伊朗一項研究中開發(fā)了“我的智能心臟(my smart heart)”的智能手機應用程序，這款應用程序的使用可以為病人、他們的家人和醫(yī)療保健提供者提供出院后過渡期持續(xù)的監(jiān)測和教育，應用程序還記錄了病人的身體和精神狀況，并告知病人自己的癥狀變化[40]。另一方面，在使用該應用程序的3個月期間治療師還可以監(jiān)測疾病的進展或有無惡化，并在研究期間為病人提供必要的單獨培訓。研究結果表明，心力衰竭病人在過渡期中使用智能手機應用程序進行遠程監(jiān)控和培訓可以改善自我護理行為[40]。邱小芩等[41]的研究也證實了同樣的結果， 所開發(fā)的“心管家”應用程序包含病人版手機端(生活日記、獲取健康知識、鬧鐘提醒、在線醫(yī)療咨詢，心得交流、預約掛號)、醫(yī)護版手機端(在線答疑、數(shù)據(jù)檢測、異常值上報)和電腦版管理端(個人檔案管理、數(shù)據(jù)管理、發(fā)布健康知識)3個部分。150例心力衰竭病人隨機分成了干預組和對照組，研究結果表明了智能化的健康管理方式提高了心力衰竭病人出院后回家階段自我管理能力和生活質量，降低了心臟不良事件發(fā)生率[41]。Rezamand等[42]研究結果證明結構化電話隨訪提高了研究組心力衰竭病人過渡期的平均自我保健得分。遠程干預與面對面的干預方式相比更為方便靈活，但研究結果并不統(tǒng)一。因此，遠程干預的有效性仍需要更多的隨機對照試驗來證明，同時個人信息有可能泄露也是問題之一。

4 心力衰竭病人過渡期護理干預的趨勢和啟示

4.1 探索多元化的過渡期護理方案 一項關于心力衰竭病人過渡期護理干預薈萃分析指出，與常規(guī)護理相比，單一的過渡期護理干預，包括電話支持、藥劑師干預、遠程監(jiān)護和教育并未降低全因死亡率或全因再入院率[6]。因此，在實施干預措施的過程中應結合病人的實際情況將多種干預措施相結合，進行多元化的干預措施。而目前對于過渡期的護理干預分類，沒有相關指南推薦[6]。因此，尚缺少關于各項過渡期護理干預措施針對心力衰竭病人復合作用的相關研究。未來研究中應考慮心力衰竭病人的不同需求及個體化差異，從而制定過渡期復合型干預措施，以幫助病人提高過渡期護理效果，改善生活質量。

4.2 制訂文化敏感性的過渡期護理方案 目前的研究中，關注于少數(shù)民族人口的過渡期護理干預較少。盡管在過渡期積極的自我護理可以提高生活質量，但患有心力衰竭的少數(shù)民族人群自我護理能力及依從性非常差。同時，傳統(tǒng)的宣教方式形式枯燥單一,未考慮到心力衰竭病人認知水平存在個體差異[43]。因此，在心力衰竭病人的過渡期護理干預中將文化、種族和民族納入研究過程有助于減少健康結果差異[44]。我國是多民族國家，在未來的研究中應該報告充分考慮樣本的種族和民族構成，努力確定是否因種族和民族不同而產生不同需求，從而開發(fā)具有文化敏感性的干預措施。

4.3 開展護士主導的多學科協(xié)作團隊心力衰竭過渡門診 Rezapour-Nasraba[33]研究顯示，心力衰竭病人由于其疾病的性質，導致被許多問題所包圍，包括日常生活中的身體、情緒以及社會多方面的需求。我國可以借鑒國外以護士主導的多學科協(xié)作團隊心力衰竭過渡門診的模式，結合本國國情，開展以心臟?？谱o士為主導，包括醫(yī)生、護士聯(lián)絡員、醫(yī)生助理、藥劑師、社會工作者和營養(yǎng)師組成的多學科團隊，幫助心力衰竭病人從生理、心理及社會等多方面實現(xiàn)最優(yōu)過渡。

5 小結

心力衰竭是一種與多種合并癥相關的復雜疾病，受醫(yī)療保健和病人相關因素相互作用的影響很大。從醫(yī)院到家庭的過渡期是心力衰竭病人的一個脆弱階段，護理不佳的后果可能引起心力衰竭病人身體、情緒及社會多方面的負面影響，甚至導致較高的再入院率及死亡率。 過渡期護理模式可以滿足從醫(yī)院到家庭的過渡階段的需求，提高病人自理能力，改善生活質量，并降低再入院率。但目前我國針對心力衰竭病人過渡期護理的研究總體相對偏少，且存在諸如過渡期護理方式單一、干預人群多樣性待完善以及國內過渡門診亟待構建等問題，建議針對以上問題采取相應的改進措施，如何開展相關研究，進一步構建多樣化、多層次的過渡期護理模式并積極推廣，仍是今后護理工作的重點。