李 儉，陸 舜

200030 上海，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬胸科醫(yī)院

肺癌是全球致死率第一的癌癥，其80%的病理類型為非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)。隨著靶向治療和免疫檢查點抑制劑的問世及廣泛應(yīng)用，肺癌患者的生存得到顯著延長，但肺癌的5年生存率依然僅為22%[1]。肺癌的驅(qū)動基因包括EGFR、KRAS、MET、BRAF、ALK、RET和ROS1等。間質(zhì)表皮轉(zhuǎn)化因子(mesenchymal to epithelial transition factor，MET)，又稱細胞間質(zhì)表皮轉(zhuǎn)化因子 (cellular-mesenchymal to epithelial transition factor，c-Met)，近年來被公認為NSCLC的驅(qū)動基因，其中MET14號外顯子跳躍突變(METex14)在NSCLC中發(fā)生率為3%[2]，MET擴增(METamp)發(fā)生率為2%～5%[3]，MET蛋白過表達發(fā)生率則為32%～72%[4]。生理情況下MET表達于表皮細胞，參與機體的修復(fù)和再生。在腫瘤細胞上MET基因改變引發(fā)下游信號通路的持續(xù)激活，促進腫瘤細胞增殖和遷移。MET基因改變包含MET擴增、突變、過表達和融合等多種情況[5]。靶向MET基因的藥物研發(fā)近年來獲得了突破性的進展。克唑替尼是第一個被美國食品藥品管理局(Food and Drug Administration，F(xiàn)DA)批準(zhǔn)用于METex14 NSCLC患者后線治療的多靶點TKI藥物[6]；基于Ⅱ期臨床實驗GEOMETRY mono-1[7]和VISION[8]的研究成果，MET酪氨酸激酶抑制劑(MET-tyrosine kinase inhibitor，MET-TKI)藥物卡馬替尼和特泊替尼先后被FDA加速批準(zhǔn)用于METex14 NSCLC患者的一線治療。由本團隊牽頭的中國多中心Ⅱ期臨床試驗揭示了賽沃替尼對于METex14患者的療效和安全性[9]，賽沃替尼也成為目前國內(nèi)唯一獲批的治療METex14的高選擇性TKI藥物。

1 MET信號通路與調(diào)控方式

MET基因位于染色體7q21-q31，長125 kb，由21個外顯子和20個內(nèi)含子組成[10]，最早于1984年在致癌物誘導(dǎo)的人骨肉瘤細胞中被發(fā)現(xiàn)[11]。隨后，MET蛋白的配體肝細胞生長因子(hepatocyte growth factor, HGF)被發(fā)現(xiàn)，因此MET也稱為肝細胞生長因子受體(hepatocyte growth factor receptor， HGFR)。

MET作為跨膜受體酪氨酸家族成員之一，通過胞外段重組人信號素(sema)與HGF結(jié)合后形成同源二聚體，使得胞內(nèi)催化結(jié)構(gòu)域的酪氨酸殘基(Y1234/1235)和羰基末端的酪氨酸殘基(Y1349/1356)發(fā)生磷酸化[12]，形成SH2結(jié)構(gòu)域，招募多種效應(yīng)分子，包括銜接蛋白生長因子受體結(jié)合蛋白2(growth factor receptor-bound protein 2，GRB2)，通過cDNA 克隆篩選到的編碼SH 結(jié)構(gòu)域的基因的蛋白產(chǎn)物(shaker gene complex，SHC)，效應(yīng)分子磷脂酰肌醇三酶(phosphoinositide 3-kinase，PI3K)，磷脂酶C(phospholipase C，PLC)等，激活ERK/MAPK， PI3K/AKT ， JAK/STAT，SRC和NF-KB等信號通路，在細胞增殖、遷移與浸潤，上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化，胚胎發(fā)育，血管生成，抗凋亡，維持細胞干性等生物學(xué)過程中發(fā)揮重要作用[12]。這些多效和復(fù)雜的功能在病理狀態(tài)下共同維持組織穩(wěn)態(tài)，而在生理條件下通常處于靜止?fàn)顟B(tài)。

其抑制信號主要受以下幾種方式調(diào)控：通過胞內(nèi)近膜端JM結(jié)構(gòu)域內(nèi)的Y1003殘基，結(jié)合c-CBL(casitas B-lineage lymphoma)泛素連接酶，介導(dǎo)MET蛋白的降解；蛋白酪氨酸磷酸酶(protein tyrosine phosphatase，PTP)介導(dǎo)MET激酶的去磷酸化；PLC與SH2結(jié)構(gòu)域結(jié)合后激活蛋白激酶C(protein kinase C，PKC)，負向調(diào)控磷酸化水平；胞內(nèi)鈣離子水平的升高，活化絲氨酸激酶，通過對關(guān)鍵絲氨酸殘基的磷酸化來負調(diào)節(jié)MET激酶[13]。

2 肺癌中MET變異方式

在非小細胞肺癌中，MET作為癌基因，其改變包含METamp、METex14、MET蛋白過度表達、MET融合(METfusion)及MET酪氨酸激酶區(qū)域的錯義突變(MET-tyrosine kinase domain，MET-TKD)，通常表現(xiàn)為激活變異。MET基因的高度擴增和METex14往往和病人的預(yù)后負相關(guān)，而其他的變異類型如低/中度過表達、拷貝數(shù)擴增在臨床隊列中被證實不影響進展期NSCLC的總生存期[14]。METex14在肺腺癌患者中的突變率為3%～4%，在其他非小細胞肺癌組織學(xué)(鱗狀和肉瘤樣肺癌)患者中為1%～2%[15]，被公認為肺腺癌的驅(qū)動基因。METamp 在肺腺癌中的發(fā)生率為2%～5%[3]，特別在EGFR-TKI獲得性耐藥人群中，METamp占比高達10%～20%[16]，被認為是EGFR-TKI常見的耐藥機制[17]。

2.1 MET擴增

METamp可由多倍體形成和基因局部擴增兩種方式導(dǎo)致。METamp通常指基因局部擴增，由異常的斷裂-融合-染色體橋循環(huán)導(dǎo)致，表現(xiàn)為更高的MET依賴性和HGF配體非依賴性。在診斷方面，METamp通常通過熒光原位雜交(fluorescence in situ hybridization， FISH)，實時熒光定量PCR (RT-qPCR)或下一代測序技術(shù)(next-generation sequencing， NGS)進行檢測，但判定METamp的截斷值目前均尚無定論。FISH檢測以基因拷貝數(shù)(gene copy number， GCN)或MET基因與CEP7(7號染色體探針)的比值來定義METamp。在臨床研究中，METamp被定義為大于3倍 GCN[18]、5倍GCN[19]、6倍GCN[20]或15倍GCN[21]不等，領(lǐng)域內(nèi)較為常用的截斷值為5倍GCN，但以10倍GCN為區(qū)分的METamp人群有明顯的預(yù)后差異[中位總生存(overall survival，OS)：8.2個月vs. 23.6個月][22]。MET拷貝數(shù)增多受多倍體形成和基因局部擴增雙重影響，多倍體形成往往伴隨7號染色體上的EGFR，KRAS等癌基因擴增，因此相較而言，MET基因局部擴增則更具有MET依賴性[23]。為排除多倍體的影響，MET/CEP7被用來評判METamp，同樣其截斷值目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。許多文獻中通常采用2.0作為METamp的標(biāo)準(zhǔn)[24]，并且根據(jù)MET/CEP7將METamp進一步分為低度擴增(1.8～2.2)、中度擴增(2.2～5)、高度擴增(>5)等3組[23]。高度擴增較少合并其他致癌突變，而低中度的擴增往往合并其他驅(qū)動基因突變，如EGFR突變或ALK融合，發(fā)生率分別為50%、52%[25]?；贜GS的檢測方法彌補了FISH主觀性強的缺點，權(quán)衡了基因檢測的深度和廣度，但極大程度受限于腫瘤活檢組織和正常組織的狀態(tài)，容易產(chǎn)生假陰性結(jié)果。且NGS檢測擴增是基于生物信息分析，而每個檢測公司方法并不一致，會影響截斷值判斷[26]。而RT-qPCR相較于FISH和NGS在研究中未報道出明顯的優(yōu)勢[25]，因此目前主要以前兩種方法為主，并且FISH是目前METamp的金標(biāo)準(zhǔn)。METamp根據(jù)發(fā)生條件，又分為原發(fā)性和獲得性[25]。原發(fā)性擴增在肺癌中發(fā)生頻率較低(2%～5%)[4]，而獲得性METamp在第一代EGFR-TKI中發(fā)生率在5%～20%，僅次于T790M，并且在AURA3研究中發(fā)現(xiàn)，獲得性METamp高達20%[27]，作為旁路途徑激活下游的PI3K/AKT，MAPK/ Grb2通路促進腫瘤細胞在EGFR抑制劑的選擇壓力下的生存和增殖，是第三代EGFR-TKI奧希替尼耐藥機制之一。

2.2 MET14號外顯子跳躍突變

METex14包括MET轉(zhuǎn)錄過程中的多種突變，這些突變影響了RNA剪接供體或受體位點的保守序列，導(dǎo)致MET 14號外顯子被錯誤剪切，細胞內(nèi)JM結(jié)構(gòu)域缺失和c-CBL E3泛素連接酶位點Y1003缺失，影響MET蛋白的降解從而促使通路持續(xù)激活，導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生[28]。對腫瘤活檢組織進行NGS檢測是鑒定METex14最常用的手段，但其各種檢測方式各有優(yōu)劣。在基于DNA的NGS檢測中，擴增子的二代測序(amplicon-based NGS)較之雜交捕獲的二代測序(hybrid capture based NGS)檢測周期短但靈敏度低，對于內(nèi)含子等區(qū)域的基因突變難以捕獲[29]?；赗NA的NGS相較于DNA測序，METex14捕獲率明顯提高(4.2%vs. 1.3%)[30]。但由于RNA穩(wěn)定性較差，對于陰性結(jié)果有時需要重復(fù)檢測進行二次確認。也可通過免疫組化、RT-qPCR、桑格測序進行檢測[31]。近年來，新的檢測技術(shù)得到發(fā)展，如NanoString和無創(chuàng)性的基于NGS檢測循環(huán)腫瘤DNA(circulating tumor DNA，ctDNA)的液體活檢技術(shù)，并在大型臨床試驗如VISION中得以實踐[8]?？傮w來說，METex14在肺腺癌中發(fā)生率為3%～4%[15]，且常與其他驅(qū)動基因發(fā)生共突變，凸顯其致癌基因特性。METex14患者表現(xiàn)出對MET-TKI顯著的應(yīng)答率，是確定的治療靶點。

2.3 MET蛋白過表達

MET過表達是METamp，METex14等多種MET基因改變的結(jié)果。通過傳統(tǒng)的免疫組化，病理學(xué)家以半定量的方式對腫瘤細胞進行染色強度評分，分為0分(陰性)、1分(弱)、2分(中等)、3分(強)等4個等級，認為超過50%的腫瘤細胞染色評分在2分及以上者為MET過表達[32]。SAVANNAH研究探索了奧希替尼耐藥后MET蛋白過表達潛在獲益人群新的閾值。 2022年世界肺癌大會(world conference on lung cancer，WCLC)公布的研究結(jié)果表明，以>90%腫瘤細胞IHC 3+(IHC90+)為截斷值能夠篩選顯著受益人群[33]。也有通過H評分(H-scores)作為MET過表達的評判標(biāo)準(zhǔn)[25]。由于抗體和閾值的范圍不同，MET蛋白過表達在NSCLC中占比32%～72%，遠高于上述提到的METamp、METex14患者。它是蛋白層面的表象，但由于MET過表達的發(fā)現(xiàn)，進一步佐證了MET癌基因的地位，對于臨床試驗的實施和開展具有指導(dǎo)作用。

2.4 MET融合及其他

在多種惡性腫瘤中，如兒童膠質(zhì)瘤、胃癌、甲狀腺癌、非小細胞肺癌、腎乳頭狀癌、肝癌和骨肉瘤等均發(fā)現(xiàn)由MET基因易位引起的基因融合。與METamp和METex14相同，MET融合主要以NGS為主要的檢測手段，也可由FISH和qRT-PCR檢測。在肺癌研究中曾報道過MET-KIF5B、MET-STARD3NL、MET-HLA-DRB1基因融合患者對克唑替尼產(chǎn)生響應(yīng)(partial response，PR)[34]。同年美國臨床腫瘤學(xué)會(American society of clinical oncology，ASCO)年會上也報道了1例MET-ATXN7L1融合NSCLC患者?；蛉诤匣颊咭苍粓蟮?。今年本團隊在對564例非小細胞肺癌患者的系統(tǒng)性回顧中也發(fā)現(xiàn)1例CD47-MET融合患者[18]。不包含外顯子14的MET基因融合往往表現(xiàn)出與METex14類似的高致癌性(如TPR-MET)，而包含外顯子14的融合則表現(xiàn)為低致癌性[35]。MET融合檢出率較低，可能是由于基于DNA的NGS對融合的敏感性較差，基于RNA的NGS或全基因組測序技術(shù)(whole genome sequencing， WGS)可能會彌補其不足[36]。盡管MET融合檢出率低，對個體而言，其預(yù)后價值和臨床意義不可忽視。

今年ASCO大會報道MET-TKD可能是潛在的治療靶點，MET-TKI elzovantinib (TPX-0022)在兩名MET-TKD患者中療效達到PR[37]。近期本團隊在研究中發(fā)現(xiàn)MET-TKD在EGFR-TKI治療后的發(fā)生率顯著高于化療和初治病人，提示其可能是繼METamp后EGFR-TKI又一潛在的耐藥機制[18]。

3 MET改變的治療方式及前沿研究

基于對MET臨床前研究的深入認識，對于MET基因改變的肺腺癌治療主要包括以下3類：MET-TKI，包括克唑替尼(Crizotinib)、卡馬替尼(Capmatinib)、特泊替尼(Tepotinib)、賽沃替尼(Savolitinib)、卡博替尼(Cabozantinib)等。MET 或 HGF單克隆抗體，如依瑪妥珠單抗(Emibetuzumab)、AV-299(Ficlatuzumab)等。MET或HGF抗體偶聯(lián)藥物如替利妥珠單抗(Telisotuzumab vedotin)。MET改變NSCLC患者主要的治療方式見表1。

3.1 酪氨酸激酶抑制劑(tyrosine kinase inhibitors，TKIs)

3.1.1 Ⅰ類TKI 靶向MET通路的酪氨酸激酶抑制劑根據(jù)其作用位點分為Ⅰ類TKI和Ⅱ類TKI，二者均為ATP競爭性TKI抑制劑；前者作用于MET催化結(jié)構(gòu)域，后者則作用于MET調(diào)節(jié)性結(jié)構(gòu)域。Ⅰ類TKI根據(jù)其與MET結(jié)合的特異性分為非選擇性的Ⅰa類(克唑替尼)和高選擇性的Ⅰb類(卡馬替尼、特泊替尼、賽沃替尼等)。

克唑替尼是一種多靶點的TKI。2018年P(guān)ROFILE 1001 (NCT0058519)擴展隊列研究表明其對于METex14患者的客觀緩解率(objective response rate，ORR)為32%，中位無進展生存期(progression-free survival，PFS)7.3個月[6]?；诖隧椦芯砍晒诉蛱婺岜籉DA認定為突破性進展(breakthrough therapy designation， BTD)，并被批準(zhǔn)用于經(jīng)鉑治療的METex14 NSCLC患者的后線治療。但在聚焦于經(jīng)治的METamp(MET/CEP >2.2)、METex14 NSCLC患者的Ⅱ期臨床研究METROS(NCT02499614)中卻發(fā)現(xiàn)，使用克唑替尼療效甚微，并且在METamp和METex14人群中無顯著差別，顯示出克唑替尼用于MET基因改變患者的局限性。

卡馬替尼和特泊替尼作為高選擇性的Ⅰb型MET-TKI，先后被FDA批準(zhǔn)用于治療發(fā)生轉(zhuǎn)移的METex14 NSCLC患者。GEOMETRY mono-1(NCT 02414139)是一個旨在評估卡馬替尼用于初治或經(jīng)治MET基因改變(包括MET14ex，METamp)進展期NSCLC患者療效和安全性的Ⅱ期多中心臨床研究。在MET14ex初治人群中ORR高達68%，緩解持續(xù)時間 (duration of overall response， DOR)和中位PFS長達12.6和12.4個月；在經(jīng)治人群中ORR高達41%。相較而言在METamp人群中效果較為局限，在經(jīng)治人群和初治人群中，ORR分別為29%、40%[7]。不良反應(yīng)主要為Ⅰ～Ⅱ級，表現(xiàn)為輕度惡心、外周水腫、嘔吐、食欲下降、疲勞和呼吸困難?；谄浒踩院陀行?，2020年5月FDA加速批準(zhǔn)了卡馬替尼用于發(fā)生轉(zhuǎn)移的METex14 NSCLC患者[44]。值得一提的是，對于發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的肺癌患者，相較于血腦屏障通透性較低的克唑替尼，卡馬替尼能達到54%的響應(yīng)率，并可達到完全緩解[7]?？R替尼在NSCLC新輔助和輔助治療方面的安全性和有效性正在研究(GEOMETRY-N，NCT04926831)；此外，多項卡馬替尼聯(lián)合治療的臨床試驗正在開展，包括與 EGFR-TKI聯(lián)合(NCT02468661， NCT01610336，NCT02335944，NCT04816214)，以及和免疫治療聯(lián)合(NCT02323126)。Ⅱ期臨床試驗VISION(NCT02864992)則促成了FDA對特泊替尼突破性進展的認定。對于METex14患者，特泊替尼單藥治療能夠達到46%的ORR[8]，在亞洲人群中客觀緩解率高達54.4%[45]，并且對METamp和MET過表達的患者也具有療效和安全性。吳一龍教授團隊領(lǐng)銜的1項開放標(biāo)簽的Ⅰb/Ⅱ期多中心臨床研究INSIGHT(NCT01982955)評估了EGFR-TKI耐藥合并METamp或MET過表達的NSCLC患者接受特泊替尼聯(lián)合化療或者吉非替尼的療效。研究發(fā)現(xiàn)無論是化療還是吉非替尼，加用特泊替尼能顯著延長EGFR-TKI耐藥患者的PFS和OS，特泊替尼聯(lián)合吉非替尼相較于與化療聯(lián)合療效更佳。在METamp人群中，中位PFS分別為 16.6、4.2個月，在MET過表達人群中，中位PFS分別為 8.3、4.4個月[38]。評估特泊替尼聯(lián)合奧希替尼用于EGFR-TKI耐藥合并MET陽性患者的Ⅱ期臨床試驗INSIGHT 2(NCT03940703)正在進行。

賽沃替尼對METex14患者作用顯著，是高選擇性的Ⅰb類TKI，為我國唯一獲批的擁有自主知識產(chǎn)權(quán)的MET抑制劑。2021年6月，賽沃替尼被中國國家藥品監(jiān)督管理局(National Medical Products Administration， NMPA)批準(zhǔn)上市[46]，用于含鉑化療后疾病進展或不耐受的局部晚期或發(fā)生轉(zhuǎn)移的METex14 NSCLC患者，中國MET肺癌患者迎來第一個MET靶向治療藥物。2021年由本團隊引領(lǐng)、國內(nèi)32家醫(yī)院參加的開放標(biāo)簽、單臂Ⅱ期臨床試驗HMPL-504(NCT02897479)的研究結(jié)果在《Lancet Respir Med》上發(fā)表，其旨在評估賽沃替尼在不可切除或轉(zhuǎn)移的METex14肺肉瘤樣癌(pulmonary sarcomatoid carcinoma，PSC)和其他 NSCLC 患者中的療效、安全性和藥代動力學(xué)。在中位隨訪時間17.6個月時，經(jīng)獨立審查委員會(independent review committee， IRC)評估的ORR高達49.2%[9]。最常見的治療相關(guān)不良反應(yīng)為外周水腫、惡心、AST/ALT升高、嘔吐和低白蛋白血癥，安全性可控。賽沃替尼在METex14 NSCLC 患者中表現(xiàn)出了良好的抗腫瘤活性和可接受的安全性，成為這部分人群新興的治療方式。METamp是包含第三代在內(nèi)的EFGR-TKI最常見的耐藥方式，而EFGR-TKI耐藥患者化療、免疫治療、MET-TKI單藥治療療效都有限，MET-TKI和EGFR-TKI雙靶聯(lián)合可能帶來協(xié)同受益。特泊替尼聯(lián)合吉非替尼在INSIGHT研究中進行了療效探索，賽沃替尼和奧希替尼聯(lián)合治療的臨床研究近期也取得了可喜的結(jié)果。TATTON研究的兩個擴展隊列發(fā)現(xiàn)賽沃替尼聯(lián)合奧希替尼在經(jīng)治和初治的EGFR-TKI耐藥合并METamp的進展期或發(fā)生轉(zhuǎn)移的NSCLC患者中，ORR分別為48%和64%[47]，具有可接受的風(fēng)險獲益。SAVANNAH(NCT03778229)持續(xù)探索賽沃替尼和奧希替尼聯(lián)合治療對于奧希替尼耐藥的EGFR突變合并MET陽性的NSCLC患者的療效和安全性。2022 年世界肺癌大會(World Conference on Lung Cancer，WCLC)上首次公布了此項Ⅱ期研究的研究結(jié)果，在MET高擴增和/或高表達(FISH10+和/或 IHC90+)NSCLC患者，接受聯(lián)合治療的ORR為49%，中位PFS7.1個月，遠高于截斷值以下的其他患者(ORR：9%；中位PFS：2.8個月)[33]，研究結(jié)果令人振奮，也提示基于合適的生物標(biāo)志物對患者進行篩選具有必要性。目前正在開展的Ⅲ期確證研究SACHI研究(NCT05015608)和SAFFRON研究(NCT05261399)將進一步評估這種聯(lián)合治療模式的臨床價值。對于MET驅(qū)動的EGFR-TKI耐藥人群，聯(lián)合治療有望成為克服耐藥的有效策略。

谷美替尼(SCC244)是一種強效、高選擇性小分子MET抑制劑。GLORY研究(NCT04270591)是1項本團隊參與的旨在評估谷美替尼治療局部晚期或轉(zhuǎn)移性METex14突變肺癌患者有效性安全性的開放性、國際性、多中心的Ⅱ期臨床研究。本團隊在 2022美國癌癥研究學(xué)會年會(American Association for Cancer Research, annual meeting 2022)上首次匯報了此項研究的研究結(jié)果。截止 2021年5月6日，經(jīng)盲態(tài)獨立審查委員會(blinded in depend review committee，BIRC)評估，總體ORR為60.9%，初、經(jīng)治患者ORR分別為66.7%和51.9%，中位PFS為 7.6個月[39]。研究表明，攜帶METex14的非小細胞肺癌患者中，無論患者既往是否接受過抗腫瘤治療，谷美替尼均展現(xiàn)出令人信服的強有效性，也觀察到令人鼓舞的顱內(nèi)抗腫瘤活性，且安全性良好，不良反應(yīng)可控。

3.1.2 Ⅱ類TKI Ⅱ類MET-TKI同樣為ATP競爭性抑制劑；不同于Ⅰ類TKI，其結(jié)合位點主要位于MET膜內(nèi)近膜區(qū)的調(diào)節(jié)性結(jié)構(gòu)域。因此對于Ⅰ類 TKI獲得性耐藥突變D1228V[48]，Y1230[49]的患者也能起到抑制的作用。

卡博替尼和美樂替尼均為廣譜的TKI抑制劑，前者靶向MET、VEGFR、 RET、ROS1和AXL，后者則為MET、RON、FLT3、ROS1、MERTK、AXL等多個受體酪氨酸激酶。在評估EGFR野生型 NSCLC患者厄洛替尼和/或卡博替尼療效和安全性的ECOG-ACRIN 1512(NCT01708954) Ⅱ期臨床試驗中發(fā)現(xiàn)，卡博替尼單用或者與厄洛替尼聯(lián)用PFS均顯著高于厄洛替尼單藥治療患者。研究隊列NCI 9303(NCT01866410)中發(fā)現(xiàn)，EGFR-TKI耐藥患者響應(yīng)于卡博替尼與厄洛替尼聯(lián)合治療，提示其重要的臨床價值。1項對15名METex14 NSCLC患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，6名超適應(yīng)證使用厄洛替尼聯(lián)合卡博替尼的患者中有3名療效評估為部分緩解(partial response， PR)，1名表現(xiàn)為疾病穩(wěn)定(stable disease， SD)[50]。Ⅱ類MET-TKI對于Ⅰ類MET-TKI耐藥患者具有重要價值。有病例報道發(fā)生獲得性METD1228N突變[48]和5號外顯子C526F[51]突變的克唑替尼耐藥患者，能對卡博替尼產(chǎn)生短期響應(yīng)。卡博替尼能彌補克唑替尼中樞神經(jīng)浸潤低的缺點，使腦轉(zhuǎn)移患者更加受益[52]。卡博替尼用于初治或經(jīng)治MET基因改變(METex14，METamp)NSCLC患者的Ⅱ期臨床研究CABinMET(NCT03911193)正在進行。

格來替尼(glesatinib)是MET和SMO(GPCR成員之一)的雙抑制劑，在臨床前模型被證實能夠克服D1228N， Y1230C/H突變等導(dǎo)致的Ⅰ型MET-TKI獲得性耐藥[53]。

3.1.3 MET-TKI耐藥機制及研究進展 已證明MET-TKI對MET基因改變特別是晚期METex14 NSCLC患者療效卓著，但相較于其他驅(qū)動基因，原發(fā)性耐藥的情況更加常見。目前對于MET-TKI的耐藥機制尚未闡明。一項回顧性研究報道：在65例METex14 NSCLC耐藥患者中，有2例(3%)發(fā)生磷脂酰肌醇 3-激酶催化亞基 α 突變，6例(23%) 發(fā)生了人第10號染色體缺失的磷酸酶(gene of phosphate and tension homology deleted on chromosome ten，PTEN) 缺失[54]。在體外研究中也證實，PI3K 通路改變在METex14 NSCLC 患者中很常見，可能會導(dǎo)致對 MET-TKI的原發(fā)性耐藥。在臨床前模型中，使用PI3K抑制劑可恢復(fù)對 MET-TKI的敏感性，表明MET旁路途徑的激活可能是原發(fā)性耐藥的重要機制。

隨著MET-TKI抑制劑的廣泛應(yīng)用，獲得性耐藥不可避免，并逐漸成為TKI治療的最大挑戰(zhàn)。其耐藥機制尚不明確，目前的研究主要圍繞以下兩個方面：一是靶點依賴性的獲得性耐藥，多發(fā)生在激酶結(jié)構(gòu)域，影響藥物與MET的結(jié)合，主要形式為點突變和14外顯子等位基因突變。例如Ⅰ類TKI的耐藥突變多發(fā)生在D1228 和Y1230殘基[55]，而Ⅱ類TKI的耐藥突變通常發(fā)生在L1195和F1200殘基[49]。由于Ⅰ類TKI和 Ⅱ類TKI作用于MET分子上不同的位點，MET-TKI的獲得性耐藥可能通過Ⅰ/Ⅱ類藥物序貫治療得以克服[49]。二是非靶點依賴性的旁路途徑，包括KRAS擴增，KRAS突變，NF1/RASA1突變，PI3KCA突變，EGFR激活和EGFR獲得性擴增等[56]，越來越多的研究表明，聯(lián)合治療有望成為克服耐藥的重要策略。

3.2 靶向受體MET的抗體治療方法

3.2.1 單克隆抗體 奧那妥組單抗(Onartuzumab)作為第一個人源化抗MET的生物制劑療效有限。在Ⅱ期臨床試驗(OAM4558g)中發(fā)現(xiàn)奧那妥組單抗聯(lián)合厄洛替尼相較于厄洛替尼單藥治療，不能顯著改善患者的OS， PFS及ORR，[57]因此IRC建議因無效而終止。而在1項Ⅱ期隨機對照臨床研究中發(fā)現(xiàn)，厄洛替尼聯(lián)合MET單克隆抗體依瑪妥珠單抗(Emibetuzumab)，雖中位PFS無顯著性差異(9.3vs. 9.5個月)，但聯(lián)合治療組OS顯著延長(34.3vs.25.4個月)；并在亞組分析中發(fā)現(xiàn)對于高水平MET蛋白過表達(IHC90+)的患者，聯(lián)合治療具有顯著的生存獲益(中位PFS：15.3vs.5.4個月)[40]，提示依瑪妥珠單抗對高水平MET過表達的患者具有應(yīng)用前景。然而一項近期發(fā)表的Ⅱ期臨床研究表明，對于厄洛替尼獲得性耐藥合并MET陽性的人群，加用依瑪妥珠單抗或依瑪妥珠單抗單藥治療不能逆轉(zhuǎn)耐藥局面[58]。目前，以依瑪妥珠單抗為代表的單克隆抗體療效尚不明確，需根據(jù)不同的截斷值和患者的治療背景分別討論。

3.2.2 抗體-藥物偶聯(lián)物 抗體-藥物偶聯(lián)物 (antibody-drug conjugate， ADC) 由一種特定設(shè)計的抗體，一端接細胞膜上特定靶點，一端連接細胞毒藥物，通過靶點進行定位，而后通過有細胞毒作用的分子對靶細胞進行殺傷，是一類新興的生物制劑。

Telisotuzumab vedotin(Teliso-V)，舊稱 ABBV-399，是一種抗體-藥物偶聯(lián)物 ，由抗 MET人源化單克隆抗體 ABT-700 與細胞毒性單甲基澳瑞他汀E(Monomethyl auristatin E，MMAE)偶聯(lián)而成。Teliso-V以高特異性和高親和力的方式靶向蛋白MET高表達的腫瘤細胞，介導(dǎo)藥物內(nèi)吞后，MMAE毒素分子水解，通過與微管蛋白結(jié)合抑制有絲分裂，導(dǎo)致細胞死亡。Ⅰ期劑量遞增和擴展研究表明，在晚期實體瘤中，Teliso-V 單藥治療表現(xiàn)出良好的安全性和耐受性，在MET蛋白過表達的 NSCLC 患者中具有令人振奮的抗腫瘤效果。在接受Teliso-V治療的16例MET過表達的NSCLC患者中，3 名(18.8%，95%CI：4.1% ～ 45.7%)實現(xiàn)了部分緩解，中位DOR：4.8 個月，中位PFS： 5.7 個月[59]。Teliso-V 對于METex14和METamp患者的療效評估正在進行。一項針對經(jīng)治的EGFR突變合并MET陽性(MET蛋白過表達，METex14，METamp)NSCLC患者的Ⅰ期臨床研究(NCT02099058)發(fā)現(xiàn)，Teliso-V聯(lián)合厄洛替尼顯著改善ORR(34.5%vs. 28.6%)[60]，今年ASCO大會上公布了此項研究中E組Teliso-V聯(lián)合奧希替尼治療三代EGFR-TKI耐藥患者研究的研究成果，其ORR為58%且安全性可控[61]。近期，Teliso-V聯(lián)合納武利尤單抗治療MET陽性NSCLC的Ⅰ期臨床研究也顯示出良好的耐受性[62]。本團隊參與的旨在確定二線或三線Teliso-V單藥治療目標(biāo)人群及其療效的國際多中心Ⅱ期M14-239研究(LUMINOSITY，NCT03539536)正在進行。截至2021年5月，在EGFR野生型NSCLC中，Teliso-V單藥治療總ORR為36.5%，在MET蛋白高表達和中等表達人群中ORR分別為52.2%和24.1%[41]?；谶@項研究的前期結(jié)果，2022年1月， FDA授予Teliso-V突破性療法認定，并用于含鉑方案治療期間或之后疾病進展、晚期或轉(zhuǎn)移的、MET高表達、EGFR野生型NSCLC患者。目前Ⅲ期確證性研究也已開始。

其他新興的針對MET的ADC包括P3D12，TR1801-ADC，cIRCR201-dPBD，REGN5093-M114，SHR-A1403，均在臨床前研究被證明對MET蛋白過表達的腫瘤細胞或腫瘤模型具有強效的抗腫瘤作用，其中REGN5093-M114正在進行Ⅰ期臨床研究(NCT-04982224)[63]。

3.2.3 雙特異性抗體 除ADC以外，雙特異性抗體以獨特且新興的方式逐漸嶄露頭角，如MET/CD3 雙特異性抗體BS001[64]和EGFR-MET雙特異性的抗體埃萬妥單抗(Amivantamab，JNJ-61，186，372)。埃萬妥單抗在Ⅰ期臨床試驗CHRYSALIS (NCT02609776)中用于初治或鉑類治療后的EGFR突變合并METamp的人群，近期ASCO大會上更新了此項研究的階段性成果，在初治人群、既往未接受或接受過MET抑制劑的人群中，ORR分別為33%、46%、22%，臨床受益患者超過50%[42]。近期報告顯示，EGFR20號外顯子插入突變(EGFRexon 20ins)的NSCLC人群，在鉑類治療失敗后接受埃萬妥單抗能達到40%的ORR，81例中3例達到完全緩解， 中位DOR長達11.6個月，中位PFS和OS分別為8.3、22.8個月[65]，治療效果穩(wěn)健且持久?；诖隧椦芯拷Y(jié)果，2021年5月，F(xiàn)DA正式批準(zhǔn)強生Rybrevant(Amivantamab-vmjw，JNJ-372)用于治療含鉑化療失敗后病情進展、EGFRexon 20ins NSCLC成人患者[66]，填補了EGFR突變患者治療的空白。

3.3 靶向配體HGF的抗體治療方法

阻斷MET配受體結(jié)合，進而減少下游信號的傳遞是抑制MET通路過度激活的另一個思路。Ficlatuzumab即為針對配體HGF的高親和力中和抗體。在1項評估亞洲人群中Ficlatuzumab聯(lián)合吉非替尼對比吉非替尼單藥治療進展期NSCLC的Ⅱ期臨床試驗發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療不能改善其主要研究終點(ORR)和次要研究終點(PFS)，但在亞組分析中發(fā)現(xiàn)，EGFR突變和MET蛋白高表達人群顯著獲益于聯(lián)合治療，其ORR相較于單藥治療提高約20%，中位PFS延長5.5個月[43]，提示Ficlatuzumab聯(lián)合吉非替尼可能具有目標(biāo)人群。而在Ⅱ期臨床試驗FOCAL(NCT02318368)中，F(xiàn)iclatuzumab聯(lián)合厄洛替尼治療EGFR突變的NSCLC患者，在中期總結(jié)時由于響應(yīng)率低而被提前終止。利妥木單抗(Rilotumumab， AMG102)同樣為HGF的單克隆抗體。在1項單臂的Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗中評估了與厄洛替尼聯(lián)合治療在經(jīng)治轉(zhuǎn)移的NSCLC患者中的療效和安全性，研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療總疾病控制率(disease control rate，DCR)達到60%，在EGFR野生型亞組中，DCR達到60.6%[67]，優(yōu)于厄洛替尼單藥治療[68]。但目前為止，HGF靶向的抗體治療效果尚不明確。

3.4 免疫治療在MET改變中的作用

免疫治療是驅(qū)動基因陰性NSCLC患者的一線治療方案，而目前的美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network， NCCN)指南傾向于對METex14突變患者一線使用MET-TKI，而不是首先進行化療或免疫檢查點抑制劑(immune checkpoint inhibitors， ICIs)治療。MET改變患者免疫治療療效尚不明確。在研究中發(fā)現(xiàn)，MET-TKI可能協(xié)同增效ICIs，在腎癌隊列中發(fā)現(xiàn)，MET-TKI抑制劑是克服ICIs耐藥和最大限度提高免疫治療療效的關(guān)鍵[69]。在胰腺癌中發(fā)現(xiàn)，MET通過STAT1通路調(diào)控PD-L1的表達，使用MET-TKI能夠促進免疫細胞浸潤，提高ICIs療效[70]。在肺癌隊列通過全轉(zhuǎn)錄組測序分析也發(fā)現(xiàn)，相較于MET野生型的患者，METex14的患者PD-L1表達更高(53%vs.27.6%)[71]。中國學(xué)者近期發(fā)現(xiàn)，高MET拷貝數(shù)與較低的STING信號相關(guān)，MET通過UPF1調(diào)控STING的表達，而抗腫瘤的T細胞和NK細胞招募需要瘤內(nèi)STING信號，因此預(yù)示著高MET拷貝數(shù)的患者對ICIs的應(yīng)答較差。[72]鑒于MET基因與免疫治療的密切相關(guān)性和目前研究的局限性，一方面需要進一步的前瞻性數(shù)據(jù)來確定免疫檢查點治療在MET基因依賴性非小細胞肺癌中的作用，另一方面需要確定MET-TKI聯(lián)合免疫治療是否是提高免疫療法療效及克服耐藥的策略。目前本團隊正在開展的賽沃替尼聯(lián)合度伐利尤單抗治療中國EGFR野生型伴隨MET異常的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細胞肺癌患者：一項開放標(biāo)簽、干預(yù)性、多中心、探索性研究(SOUND，NCT05374603)將闡明這一策略的臨床價值。

4 總結(jié)與展望

MET是近年新興的具有靶向價值的致癌驅(qū)動基因，廣泛的臨床前和臨床研究已經(jīng)證明MET-HGF通路在各種癌癥中的重要性及其作為治療靶點的潛能?；谂R床試驗GEOMETRY mono-1和VISION中的治療效果，卡馬替尼和特泊替尼先后被FDA加速批準(zhǔn)用于進展期METex14 NSCLC患者。其后，我國首個針對MET基因研發(fā)的自主創(chuàng)新藥賽沃替尼被NMPA批準(zhǔn)上市，為中國METex14肺癌患者帶來了福音，SAVANNAH研究結(jié)果也彰顯了賽沃替尼對于METamp和MET蛋白過表達患者顯著的療效。今年首次報告的GLORY研究表明了谷美替尼對METex14 NSCLC患者具有令人鼓舞的抗腫瘤活性。靶向MET的生物制劑在走過前期的曲折之路后，抗體偶聯(lián)藥物及雙特異性抗體從中脫穎而出，同特泊替尼、賽沃替尼先后獲得FDA突破性認定。加深對MET基因的研究和藥物研發(fā)，一方面有助于為MET基因改變患者提供更精準(zhǔn)的治療，另一方面有望成為EGFR-TKI和免疫治療的增效策略和耐藥后挽救措施。

隨著靶向治療的進展，選擇合適的生物標(biāo)志物來鎖定最大受益人群是有必要的。目前METex14人群被認為是MET-TKI及生物制劑的最大受益人群。而MET-TKI對其他的MET基因改變?nèi)巳阂灿幸欢ǒ熜?。研究中發(fā)現(xiàn)，在METamp和MET蛋白過表達人群中MET靶向藥物的療效出現(xiàn)明顯的分層， MET靶向治療目標(biāo)人群的判定標(biāo)準(zhǔn)尚待統(tǒng)一。MET-TKI療效不如其他的驅(qū)動基因陽性的NSCLC患者，并存在原發(fā)性和繼發(fā)性耐藥問題，可能的原因是MET基因改變往往并存旁路信號的激活，因此了解MET基因改變的深層機制有助于因材施教，優(yōu)化MET基因改變治療方案，指導(dǎo)臨床試驗的方案設(shè)計和實施。

MET在NSCLC中特殊的臨床背景賦予它更廣的應(yīng)用范圍。靶向治療和免疫治療是近年來腫瘤治療領(lǐng)域主流的治療方式，極大地改善了腫瘤患者的生存和預(yù)后。而耐藥的發(fā)生又限制了單藥治療的價值，對MET的深入探討有助于解決腫瘤靶向治療和免疫治療不可避免的耐藥問題。METamp被認為是EGFR-TKI的獲得性耐藥機制之一，在合并MET基因改變的患者中，早期聯(lián)用MET靶向藥物有望克服獲得性耐藥，獲得更長的生存受益。已有研究表明MET基因改變能夠影響腫瘤微環(huán)境，然而MET在腫瘤微環(huán)境中扮演怎樣的角色，對免疫治療有何影響尚未明確。臨床前研究初步表明，MET靶向藥物和免疫檢查點抑制劑的聯(lián)用可進一步增強免疫治療療效或解決部分NSCLC患者原發(fā)性免疫檢查點耐藥問題，但仍需進一步的前瞻性數(shù)據(jù)進行證明，目前針對此項策略的研究正在進行。開發(fā)敏感的生物標(biāo)志物、統(tǒng)一臨床檢測及判讀標(biāo)準(zhǔn)有助于識別能夠獲益于聯(lián)合治療的人群，通過早期介入和科學(xué)合理的聯(lián)合治療方式，是MET未來研究的重點和方向。