王燕俐，方朝暉，胡秀

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，合肥 230031；安徽中醫(yī)藥大學(xué)，合肥 230038）

糖尿?。―M）是全球公認的慢性病之一，截至到2017年，全球已經(jīng)有4.6億人確診為糖尿病，現(xiàn)在發(fā)病率和患病人數(shù)還在不斷增加。糖尿病胃腸神經(jīng)病變的發(fā)病率較高，便秘就是其中之一。便秘患者程度較輕的會出現(xiàn)腹部疼痛脹滿，排便不順暢，若反復(fù)發(fā)作日久可發(fā)展成為痔瘡肛裂，病情加重，甚者引發(fā)心腦血管疾病，危及生命[1]。目前西醫(yī)治療主要在于控制血糖，緩解病情進一步發(fā)展，糖尿病便秘暫無根治的治療方案。在中醫(yī)學(xué)方面，中醫(yī)通過辨證論治，針對于糖尿病便秘的治療方面有著獨特優(yōu)勢和經(jīng)驗，值得不斷探索挖掘。

糖尿病便秘歸屬于糖尿病并發(fā)癥之一，糖尿病在中醫(yī)學(xué)歸于“脾癉”“消渴”等范疇內(nèi)，最早記載于醫(yī)學(xué)典籍《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴ねㄔu虛實論》中就已經(jīng)提到“凡治消癉……氣滿發(fā)逆，肥貴人，則高梁之疾也?！倍嘁蚴橙脒^多膏粱厚味，傷及脾胃，脾失健運，不能輸布精微物質(zhì)，形體多肥胖，少動多做，勞倦內(nèi)傷，內(nèi)生痰濕，損耗津液，內(nèi)熱過盛則津液耗損，津液損傷易化燥，從而引發(fā)消渴疾病[2]，熱盛燥熱過久則出現(xiàn)口干口渴，多食易餓，小便赤熱，大便干結(jié)[3]。其中《金匱要略》對消渴亦有詳細記載，對現(xiàn)在臨床治療提供極大參考價值。

1 溯源糖尿病便秘病機

在宋代《太平圣惠方》中記載：“夫三消者……二名消中……”奠定了消渴的上、中、下三消的基礎(chǔ)。劉完素的《三消論》中表明：“治消渴者……腸胃燥熱之甚，一身津液之衰，使道路散而不結(jié)……”解釋了消渴的發(fā)病病機是由于腸胃燥熱日久，傷津耗液，從而導(dǎo)致津液疏泄吸收失常，腸結(jié)干燥，小便頻數(shù)，大便干結(jié)不通。他認為消渴的核心在于“陰虧燥熱”?！夺t(yī)學(xué)正傳》中對于消渴的三消也有所記錄，其中寫道“二陽結(jié)謂之消。結(jié)者津液不足……燥熱為病?！薄夺t(yī)門法律》中俞嘉言曾表明：“肥而且貴……釀成內(nèi)熱……津液干涸……而中消之病?！盵4]強調(diào)由于喜食肥貴之物，日久胃中郁熱，胃熱亢盛，津液枯竭，終至陰虛燥熱病理狀態(tài)，生成消渴之證，其病機在于陰虧陽亢，津虧燥熱。張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“消渴一證，皆起于中焦?！闭J為消渴發(fā)病于脾胃中焦，而泛及其他部位?？梢娖⑽竷?nèi)熱盛，陰虧燥熱作為消渴重要病機，被各家學(xué)說所肯定。

張仲景早就對消渴表明了自己的見解，其《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證治》第十三篇中記載：“寸口脈浮而遲……虛則正氣不足，勞則營氣竭?！睆堉倬爸赋龃缈诿}浮，說明體內(nèi)衛(wèi)氣不足，浮脈與遲脈可并見，表明營衛(wèi)俱虛。是消渴發(fā)生的內(nèi)在基礎(chǔ)，考慮消渴是由于內(nèi)傷日久所致，勞逸失度，正氣損傷，脈浮而無力。營衛(wèi)氣血不足，繼而燥熱內(nèi)盛，迫津液外泄，遂可見患者口舌干燥，喜飲自汗出，因此氣陰兩虛為消渴病最常見的癥狀[5]。張仲景所擬的白虎加人參湯據(jù)此對癥下藥，在當(dāng)今臨床治療中也會在此方基礎(chǔ)上加減[6]。又在《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治第十三》進一步描述：“趺陽脈浮而數(shù)……數(shù)即消谷而大堅……溲數(shù)即堅……即為消渴。”“趺陽脈數(shù)，胃中有熱……大便必堅，小便即數(shù)?！睆堉倬皬娬{(diào)趺陽脈特指胃，原本應(yīng)沉而緩，當(dāng)出現(xiàn)浮數(shù)脈象之時，提示胃熱有余。日久胃熱亢盛，津液消耗，氣蒸于外部，遂可見脈象屬浮。臨床癥狀可表現(xiàn)為消谷善饑，熱盛傷津，口渴欲飲，腸道失潤，則腸燥便結(jié)。張仲景十分注重小便與大便的關(guān)系，善于觀察小便情況來判定病情的輕重緩急，《傷寒雜病論》關(guān)于中記載：“小便數(shù)，大便應(yīng)硬”以及“小便利，屎定硬，乃可攻之”，根據(jù)小便情況判定大便結(jié)硬情況?！督饏T要略》記載：“四季脾旺不受邪，即勿補之?！碑?dāng)脾氣健旺之時，不容易受到外邪侵襲，切記不要過度進補。消渴多喜食肥甘厚味，讓脾失其傳輸，腎失其制約，腸燥大便堅硬，水入三焦可見小便次數(shù)增多。陽亢而無制，胃熾熱更甚，是形成便秘的主要機理。消渴多見喜食肥厚之食，喜飲多尿，腸燥干結(jié)而至便秘。張仲景對于消渴病機的論述與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相吻合，可見胃熱腸燥是消渴的病理基礎(chǔ)。

2 重視培護正氣，注重辨證論治

2.1 清熱生津，養(yǎng)陰潤燥 《金匱要略》中關(guān)于消渴的小便不利脈證篇章描述到：“渴欲飲水……白虎加人參湯主之?！睆堉倬暗摹秱s病論》中記載：“若渴……口干舌燥者，白虎加人參湯……”用于治療由于燥熱內(nèi)盛而耗氣傷津的陽明證。肺與大腸相為表里關(guān)系，肺主通調(diào)水道，輸布體內(nèi)津液，肺氣宣發(fā)肅降可促進大腸傳導(dǎo)糟粕。消渴至肺胃熱盛，津液輸布失常，肺津不潤，則大便燥結(jié)，方以白虎加人參湯為主臨證加減。白虎加人參湯由白虎湯加減而成，相較而言白虎湯適合熱盛更劇，但津液損耗不多，白虎加人參湯更加對癥因消渴燥熱，津氣俱損，大便干結(jié)之癥。方用知母、石膏、粳米、人參、甘草等藥物相輔相成。知母石膏相須為用，具有清熱生津，滋陰潤燥功效；加用人參氣陰雙補，粳米和甘草調(diào)和諸藥，和中益胃。此方圍繞病機癥候，極大緩解了由消渴引發(fā)陽明熱盛之大便燥結(jié)。劉德城[7]通過臨床試驗研究證實了白虎加人參湯對于肺胃熱盛的消渴患者可以顯著改善癥狀，更易于控制血糖。

2.2 健脾泄熱，滋陰潤腸 《素問·奇病論》記載：“夫五味入口……此人必數(shù)食甘美而肥也。肥者令人內(nèi)熱……轉(zhuǎn)為消渴。”脾失健運是引發(fā)消渴的主要病機之一。張仲景在《金匱要略》中五臟風(fēng)寒積聚病脈證篇章云：“趺陽脈浮而澀……浮澀相搏，大便則堅，其脾為約，麻子仁丸主之。”胃熱亢盛則脈浮，脾津不足，運輸失常，則脈澀不流利。脾胃升降失常，腸道長期失其津液濡養(yǎng)，進一步導(dǎo)致大便傳導(dǎo)失常；胃熱氣盛，使津液偏滲膀胱，小便頻數(shù)增多或小便混濁。針對于糖尿病患者由于胃強脾弱所致便秘，可服用張仲景創(chuàng)方——麻子仁丸加減運用，健脾以生津，血熱潤燥，使大便通暢。麻子仁丸要領(lǐng)是泄熱通腑，滋陰潤腸，方中以麻子仁、苦杏仁和芍藥三藥共用潤腸除燥，大黃、枳實及厚樸三藥以清泄通便，煉蜜為丸可緩解攻下過急以損傷。諸藥合用，使陰津恢復(fù)，腸道傳導(dǎo)功能正常。

2.3 溫補腎陽，潤腸通便 張仲景云：“小便數(shù)者，大便必硬”以及在《金匱要略》中消渴小便不利淋病脈證篇章曾記載：“男子消渴，小便反多……腎氣丸主之?！背酥?，巢元方[8]在《諸病源候論》關(guān)于便秘記載有：“邪在腎，亦令大便難……虛而不能制小便……腸胃干澀，故大便難?！毕什∫蚰I陽虧虛，溫煦無權(quán)，不能蒸騰津液傳輸?shù)椒螐亩敳加谌?，以致津液匱乏?；凇澳I主二便”等中醫(yī)基礎(chǔ)理論可得知，腎虛小便失約，小便頻數(shù)，胃腸津枯而便秘。針對于糖尿病因腎虛便秘的患者，亦可用張仲景提出的腎氣丸主之，腎主水功能恢復(fù)，補腎助陽，小便得以固攝，津液輸布正常，潤腸通便，為后世辨治論治奠定了根基。

2.4 行氣除滿，泄熱通便 《金匱要略》中曰：“痛而閉者，厚樸三物湯主之?！贝硕嘁娪诰哂懈雇疵洕M癥狀的患者，病機在于氣滯不通，氣結(jié)于腑中，日久可發(fā)展為大便不通，遂腹脹而痛。其中厚樸三物湯與張仲景《傷寒論》中小承氣湯藥味雖相同，但劑量有所調(diào)整，厚樸三物湯重在行氣。方中厚樸、枳實共用行氣除滿，大黃泄熱導(dǎo)滯，諸藥合用，腹?jié)M閉痛皆除。腑中之氣通暢，實積消除，大便通暢。不少糖尿病患者自訴腹部脹滿，大便難結(jié)，5～6 d行1次，可試用此方加減，癥狀自除。

3 臨床依據(jù)

韓青[9]用麻子仁丸加減方用于治療糖尿病便秘治療組患者中，對照組予以果導(dǎo)片服用。通過9周的治療療程，總有效率為85.0%，排便時間減少，排便次數(shù)有增多，改善患者便秘干燥的癥候，對于糖尿病患者更為適宜。

張娟教授[10]對于老年糖尿病便秘的治療頗有經(jīng)驗，提出了“上下不行治其中”和“以后天養(yǎng)先天”的治療方法[11]。辨證論治提出脾虛為主，攘外安內(nèi)以及腎氣虧虛，涓流正本，善于使用經(jīng)方化裁辨證論治，以張仲景枳術(shù)湯、金匱腎氣丸、厚樸生姜半夏甘草人參湯等方為主加減變通，改善老年糖尿病患者便秘，臨床療效頗佳。

王征等[12]基于老年糖尿病便秘的病理機制，認為老年人五臟俱虛，以脾腎虛衰為主，濕痰瘀血實邪阻滯，本虛標(biāo)實，多方便交雜而致使老年糖尿病便秘。在治療上注重抓住標(biāo)本緩急，扶正祛邪，保護胃腸氣機，平調(diào)陰陽寒熱，辨證論治。

4 典型病案

患者男性，56歲，2019年5月7日初診?；颊咦栽V具有2型糖尿病病史2年余，平日予以西藥二甲雙胍緩釋片0.5 g每日2次，阿卡波糖50 mg每日3次，近日監(jiān)測空腹血糖波動在7～9 mmol/L，餐后兩小時血糖波動在11～13 mmol/L。近2月在無明顯誘因下出現(xiàn)大便干結(jié)，排便困難，口服通便藥物可暫時緩解癥狀，但反復(fù)發(fā)作，影響工作生活?？滔掳Y：脘腹部脹滿，大便3～4日/次，質(zhì)地干硬，排便不暢?？诳识囡嫞覆繒r有嘈雜感，乏力，小便量多，夜尿2～3次/日，夜寐不安。舌紅邊尖，苔中部黃而厚，脈象浮數(shù)。中醫(yī)診斷：消渴??；便秘。西醫(yī)診斷：2型糖尿??；便秘。辨證：氣機阻滯，陰虛燥熱。治以健脾養(yǎng)陰，潤腸通便。方選麻子仁丸加減：火麻仁20 g，苦杏仁 10 g，白芍 12 g，枳實 12 g，厚樸 10 g，大黃（后下）5 g，麥冬 12 g，生地黃 15 g，玄參 15 g，桑椹12 g，甘草10 g。7服，水煎服，每日1劑，早晚溫服。忌油膩辛辣寒冷、濃茶、綠豆之品。西藥同前，定期監(jiān)測血糖。

2019年5月14日2診，患者訴脘腹部疼痛較前有所好轉(zhuǎn)，排便困難有所緩解，每日1次，大便質(zhì)地稍硬，睡中易醒，夜尿偏多，1～2次/晚，舌紅少苔，苔中部稍黃，脈弦。原方去桑椹，加柏子仁20 g，覆盆子12 g，7劑，水煎服，每日1劑，早晚溫服。

2019年5月27日3診，患者訴無明顯脘腹部疼痛，排便通暢，每日1次，大便質(zhì)軟，睡眠改善，納食可，夜尿減少，余無不適癥狀。囑降糖藥繼用。

按語：此患者為消渴之中消，因氣機不暢，壅結(jié)于腸腑，日久腸道失去濡養(yǎng)，大便燥結(jié)不通。大腸與小腸均歸屬于脾胃，消渴陰虛為本，日久胃陰虧損，大腸津液不足，傳導(dǎo)失司發(fā)為便秘。趺陽脈浮主胃熱，胃腸燥熱，津液輸布失常，使小腸吸收津液傳輸至膀胱，遂小便量多，繼而傷及脾陰，脾不能為胃行其津液。再結(jié)合舌苔脈象，證屬氣機郁滯，陰虛燥熱?？山Y(jié)合張仲景《金匱要略》提出的麻子仁丸作為主方加減化裁，原方煉蜜為丸，用以消渴便秘患者當(dāng)除去。方中用火麻仁、苦杏仁、白芍、大黃、枳實、厚樸為麻子仁丸原方，其中麻子仁潤腸通便；枳實、厚樸、大黃本為小承氣湯組成用在此處可下氣清腸通便；苦杏仁上肅肺氣，下潤腸道，氣機順暢；白芍酸甘斂陰，減少津液從膀胱丟失；麻子仁丸加麥冬、生地黃、玄參以滋養(yǎng)胃陰；配伍是桑椹滋陰潤燥；甘草益氣健脾，調(diào)和諸藥，共同組成初診藥方。2診時，患者便秘較前有所緩解，睡眠不佳深受夜尿干擾，遂應(yīng)該在通暢大便，緩解便秘癥狀時，兼顧改善患者夜寐不安，夜尿頻數(shù)問題，遂加用柏子仁以補陰血安神，潤腸通便；覆盆子以固澀小便。經(jīng)療程服用，患者在3診自訴諸癥皆有好轉(zhuǎn)。

5 結(jié)語

綜上，關(guān)于便秘治療的條文在《金匱要略》各篇中均可發(fā)現(xiàn)，針對于消渴的不同癥候張仲景記載多種方劑。張仲景根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論，運用辨證論治記錄了如白虎加人參湯、麻子仁丸、腎氣丸等多種沿用至今的方劑，其診療思維對當(dāng)今臨床治療消渴之便秘同樣具有重要的指導(dǎo)意義。在臨床診療過程中，應(yīng)該回顧經(jīng)典，提煉精華再結(jié)合臨床癥候加以改進，指導(dǎo)臨床實踐。