童舒雯 王長德

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腦病科，上海 200082）

短暫性腦缺血發(fā)作（Transient ischemic attacks，TIA）是由顱內(nèi)動脈病變引起的一過性或短暫性、局灶性的神經(jīng)功能缺損。發(fā)作癥狀一般持續(xù)10～15 min，多在1 h 內(nèi)恢復(fù)，不超過24 h。不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征。影像學(xué)檢查無責(zé)任病灶[1]。雖然TIA 的癥狀可以很快緩解，影像學(xué)也未遺留病灶，但TIA 發(fā)生后再次反復(fù)發(fā)作，或進(jìn)展為腦卒中的風(fēng)險卻非常高。研究表明，TIA 發(fā)生后的7 d 內(nèi)腦卒中發(fā)生率為8%～10.5%，90 d 可高達(dá)14.6%[2]。TIA 是腦卒中的預(yù)警信號，早期治療TIA 對預(yù)防腦卒中發(fā)生有重要的作用和意義。這與中醫(yī)中“治未病”的診療思路不謀而合。

1 歷代醫(yī)家的認(rèn)識

中醫(yī)范疇中的“中風(fēng)先兆”和TIA 的癥狀極為相似。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有“微風(fēng)”的記載，稱“氣血未并，五臟安定，肌肉蠕動，命曰微風(fēng)”，予以“針刺分肉間”。金元四大家劉完素又在《素問病機氣宜保命集·中風(fēng)論》提出“中風(fēng)者，俱有先兆之證”，至此有了“中風(fēng)先兆”之名。歷代醫(yī)家對中風(fēng)先兆的臨床表現(xiàn)及病因病機的認(rèn)識逐漸深化豐富。孫思邈在《千金方》中提出因“風(fēng)邪”所致的“偏枯”，可用湯藥、針灸、蒸、熨等方法預(yù)防治療。張三錫在《醫(yī)學(xué)準(zhǔn)繩六要》中提到了需“屏除一切膏粱厚味，肥甘生痰動火之物……遠(yuǎn)色戒性”，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)TIA 的控制危險因素的預(yù)防方法異曲同工。《壽世保元》中提出針對中風(fēng)先兆早期干預(yù)，服用“六味地黃丸”等藥物來預(yù)防疾病發(fā)展。清代王清任較前人更為全面詳細(xì)地列舉出多種中風(fēng)先兆的典型癥狀，并創(chuàng)立通竅活血湯、血府逐瘀湯、補陽還五湯等經(jīng)典方劑，創(chuàng)制調(diào)氣活血治療中風(fēng)先兆的診療思路。清代葉天士以“增液柔肝，封固護(hù)陽”來治療“肝陰不足，肝風(fēng)內(nèi)動”中風(fēng)先兆。

2 中藥治療進(jìn)展

鄭海忠等[3]總結(jié)武繼濤教授治療中風(fēng)先兆經(jīng)驗，認(rèn)為腎虛痰瘀為中風(fēng)先兆的基本病機，在治療上提出分期治療。應(yīng)先化痰通絡(luò)，重用蟲類搜風(fēng)為主，再升清降濁，重于補腎，以達(dá)到控制疾病發(fā)展的目的。王麗麗[4]對125例短暫性腦缺血發(fā)作患者以化濁行血方聯(lián)合西藥治療，觀察腦血流動力學(xué)及血液流變學(xué)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)通過活血通絡(luò)、散瘀扶正的方法能降低血黏度，改善微循環(huán)，促進(jìn)西藥快速透過血腦屏障，加強西藥的藥理作用，調(diào)節(jié)腦血流動力學(xué)。盧禹等[5]認(rèn)為TIA 病位在腦，但與肝、腎、脾有關(guān)，故予以補腎、益氣、活血治療，同時觀察磁共振彌散成像的病灶數(shù)量及直徑變化，得出陽性結(jié)果，提示對臨床預(yù)后有積極作用。張明明等[6]隨機選取氣虛血瘀型TIA 患者156例作為研究對象，以扶正祛邪、疏通經(jīng)絡(luò)、化瘀行氣為原則，給予補氣通滯方聯(lián)合丁苯酞，觀察對照結(jié)果，研究發(fā)現(xiàn)通過補氣通滯留法可降低機體炎性反應(yīng)和血液黏度，改善預(yù)后。韓嵐等[7]通過研究觀察發(fā)現(xiàn)，地龍活血湯可以改善患者各項血脂指標(biāo)，降低NSE 水平，升高SOD 水平，具有清除氧自由基，降低心腦血管事件發(fā)生的風(fēng)險，對腦損傷起到修復(fù)、保護(hù)作用，有效降低TIA 患者的卒中發(fā)生。史敏等[8]學(xué)者對入組的98例TIA 患者進(jìn)行觀察隨訪6 個月，風(fēng)痰入絡(luò)這一證型較其他證型發(fā)病率更高，通過對患者在二級預(yù)防基礎(chǔ)上注射血塞通，監(jiān)測微栓子及血脂各項指標(biāo)，實驗得出結(jié)論，在二級預(yù)防基礎(chǔ)上注射血塞通，可以減少微栓子的數(shù)量，加強對血脂的管理及二級預(yù)防，且與其他證型相比，對風(fēng)痰入絡(luò)這一最常見證型療效最明顯。王聲萍[9]觀察銀杏葉提取物聯(lián)合尼莫地平治療短暫性腦缺血發(fā)作患者82例14 d，臨床療效明顯優(yōu)于常規(guī)尼莫地平組，治療組血液黏稠度明顯下降，抗凝血作用明顯加強，明顯改善腦部低代謝狀態(tài)和恢復(fù)腦神經(jīng)功能。張鐘少等[10]對80例TIA 患者進(jìn)行疏血通聯(lián)合常規(guī)治療的隨機對照觀察試驗，發(fā)現(xiàn)經(jīng)治療患者頸動脈內(nèi)中膜厚度、HCY、CRP 均較治療前明顯改善，且治療組明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），得出疏血通可以明顯提高TIA 的臨床治愈率及臨床療效的結(jié)論。

3 針灸治療進(jìn)展

吳威等[11]納入48例TIA 患者，選取大椎、百會、風(fēng)府、啞門、頸夾脊等頭頸部穴位進(jìn)行針刺治療，對隨機分組的24例治療組患者進(jìn)行對照治療觀察，對照組給予尼莫地平藥物治療，通過6 個月后觀察患者M(jìn)RI FLAIR 序列血管高信號征象的改變，發(fā)現(xiàn)藥物聯(lián)合針灸對于治療預(yù)防TIA 復(fù)發(fā)有更好的臨床效果，降低了腦卒中發(fā)生的風(fēng)險。張磊等[12]以水溝、內(nèi)關(guān)、三陰交為主穴，配以風(fēng)池、完骨、天柱穴對TIA 患者進(jìn)行針刺治療，雙側(cè)穴位進(jìn)行同時快速捻轉(zhuǎn)運針，在針刺治療療程前后分別以腦血流圖觀察腦血流動力學(xué)變化，發(fā)現(xiàn)經(jīng)針刺治療患者大腦血液循環(huán)改善，腦灌注明顯增加。郜靜等[13]以針刺瀉法聯(lián)合常規(guī)阿司匹林治療TIA 患者，觀察血脂各項指標(biāo)，同時TCD 檢查病變側(cè)大腦中動脈、椎動脈、基底動脈平均峰值流速，隨訪3 個月TIA 發(fā)作次數(shù)。隨訪結(jié)果表明，針刺治療對機體脂代謝無明顯影響，但可明顯增加TIA 患者腦血流量，提高機體免疫系統(tǒng)功能，后期隨訪明顯降低TIA 發(fā)作次數(shù)，臨床效果值得推廣。張君宇等[14]選取督脈穴位行提插瀉法針刺治療，配合循經(jīng)推拿，觀察對TIA 患者的頸動脈斑塊的影響，發(fā)現(xiàn)針刺治療可顯著降低頸動脈內(nèi)膜中層厚度及頸動脈斑塊積分，而配合循經(jīng)推拿針刺治療組的療效最優(yōu)，為降低TIA 再發(fā)提供了新思路。張軍等[15]通過對大鼠大腦皮層、海馬區(qū)腺苷含量進(jìn)行測量，探討了針刺對短暫性腦缺血發(fā)作神經(jīng)元調(diào)往、腺苷水平的影響，結(jié)果提示針刺可使缺血腦組織腺苷含量增高，對腦保護(hù)機制有積極的意義。王凌云等[16]對短暫性腦缺血發(fā)作患者選取頸5、6 夾脊穴行當(dāng)歸注射液穴位注射治療，分別在治療前、治療1 個月、3 個月后TCD 檢測大腦中動脈、后動脈及椎基動脈的平均血流速度。實驗發(fā)現(xiàn)，穴位注射頸夾脊在治療后能提高平均血流速度，且3 個月后的影響大于僅服用常規(guī)西藥，增加腦血流量療效持續(xù)，對遠(yuǎn)期預(yù)后有改善，可以作為治療及預(yù)防TIA 的一個重要措施。鄭利群等[17]以中醫(yī)整體論為指導(dǎo)，發(fā)揮子午流注理論優(yōu)勢，選取辰時針刺胃經(jīng)本穴、原穴，并配以溫灸，以達(dá)到調(diào)理氣血、預(yù)防中風(fēng)的效果，同時以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段監(jiān)測微栓子。試驗提示子午流注法配合溫針改善微栓子效果顯著，且隨訪6 個月后能有效降低腦梗死的發(fā)生率。穴位埋線較針刺能更持續(xù)地刺激穴位，起到疏通經(jīng)絡(luò)的作用。楊靜等[18]將67例TIA 患者隨機分為治療組和對照組，治療組在常規(guī)給予阿司匹林口服的對照組基礎(chǔ)上，選取風(fēng)池、大椎、豐隆進(jìn)行穴位埋線，并在治療前及治療后1 個月行CT 灌注成像檢查。實驗證明腦缺血的改善情況優(yōu)于對照組，對TIA 的防治起到一定作用。

4 展望與討論

中醫(yī)藥在治療TIA 方面有多種手段方法，中藥、針灸、穴位注射、溫針、穴位埋針等均取得了一定的進(jìn)展。近年來，中醫(yī)治療TIA 也取得了廣泛的關(guān)注。更多的臨床醫(yī)生尋求中醫(yī)其他手段治療TIA，如情志療法，五音療法等。希望廣大臨床中醫(yī)醫(yī)生能繼續(xù)挖掘古方、驗方，以期從多方面防治TIA 及腦卒中的發(fā)生。