溫 旭

（山東省金鄉(xiāng)縣婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心中醫(yī)科，山東 金鄉(xiāng) 272200）

外感發(fā)熱是相對(duì)內(nèi)傷發(fā)熱而言，指感受六淫或溫?zé)嵋叨局畾?，?dǎo)致營衛(wèi)失和、臟腑陰陽失調(diào)，從而出現(xiàn)以發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)，或伴惡寒、煩躁、咽痛等其他臨床癥狀的一類外感病證。而小兒臟腑功能嬌嫩，形氣未充，抗邪能力不足，更易發(fā)生本病。且外邪易迅速化熱入里，熱陷心包或邪陷厥陰，患兒可表現(xiàn)為壯熱、煩躁、神昏，甚至驚風(fēng)抽搐等危重癥狀，為兒科常見病、多發(fā)病。該病屬西醫(yī)“急性上呼吸道感染”，屬中醫(yī)“感冒”的范疇。

1 古文記載

古代對(duì)“外感發(fā)熱”早有記載，最早的記錄出現(xiàn)在春秋戰(zhàn)國時(shí)期的《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·熱論》曰：“今膚熱病，皆傷寒之類也……人之傷于寒也，則為病熱”，闡述了“傷于寒”即為外感發(fā)熱的病因。后戰(zhàn)國時(shí)期《難經(jīng)》中曰：“傷寒有五，有中風(fēng)，有傷寒，有濕溫，有熱病，有溫病，其所苦各不同”認(rèn)為傷寒有廣義與狹義之分，廣義傷寒即為所有外感熱病的統(tǒng)稱，包括中風(fēng)、狹義傷寒、濕溫、熱病、溫病，其中的狹義傷寒僅指因感受寒邪而導(dǎo)致的疾病，解釋了傷寒、熱病、溫病之間的關(guān)系。《景岳全書·小兒則》中也有記載：“小兒發(fā)熱癥，其最要者有四：一則外感發(fā)熱，二則皰疹發(fā)熱，三則痘疹發(fā)熱，四則疳積發(fā)熱，凡此四者之外，雖亦有之……均當(dāng)詳辨”，提出小兒發(fā)熱應(yīng)辨外感、皰疹、痘疹、疳積及其他。由此可見，我國古代醫(yī)學(xué)已經(jīng)對(duì)小兒外感發(fā)熱有了比較詳細(xì)的記載。

2 病因病機(jī)

小兒外感發(fā)熱病因不外乎內(nèi)、外兩端，外因多由感受觸冒風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六淫邪氣，從口鼻皮毛而入，首先犯肺，衛(wèi)表失和，肺氣失宣，發(fā)為本病。而其中風(fēng)為百病之長，故小兒外感發(fā)熱的外因，以感受風(fēng)邪為主。如《幼科釋謎·感冒》中記載：“感冒之邪，惟從最初，風(fēng)行迅速，飄忽吹噓，當(dāng)風(fēng)行止，便入身軀”。若風(fēng)兼他邪，兼寒邪則可表現(xiàn)為風(fēng)寒證，兼熱邪則表現(xiàn)為風(fēng)熱證，兼燥邪則表現(xiàn)為風(fēng)燥證等。結(jié)合現(xiàn)代研究成果，臨床上多以風(fēng)寒及風(fēng)熱證為主，其他證型則比較少見[1]。小兒外感發(fā)熱內(nèi)因則與小兒生理特點(diǎn)有關(guān)。錢乙在《小兒藥證直訣》指出小兒五臟六腑成而未全……全而未壯，指出了小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，易虛易實(shí)，易寒易熱的生理特點(diǎn)。《溫病條辨·解兒難》：“小兒稚陽未充，稚陰未長也”明確提出小兒“稚陰稚陽”體質(zhì)特點(diǎn)，即小兒生理功能及臟腑功能皆處于幼稚且不成熟的狀態(tài)，更易導(dǎo)致衛(wèi)外不固，病邪侵犯人體而發(fā)病。魏劍平[2]認(rèn)為，小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，衛(wèi)外乏力，病邪侵入人體后易從火化，故多表現(xiàn)為表證、熱證。安效先則創(chuàng)立“少陽體質(zhì)”學(xué)說，既承認(rèn)小兒臟腑稚嫩虛弱，同時(shí)又強(qiáng)調(diào)其生機(jī)蓬勃易于康復(fù)，在指導(dǎo)臨床方面更為系統(tǒng)和全面[3]。

3 中醫(yī)治療方法

小兒外感發(fā)熱是兒科常見癥，甚至被稱為“兒科第一證”，西醫(yī)治療小兒發(fā)熱臨床多用退熱藥、抗菌或抗病毒藥，常出現(xiàn)體溫退而復(fù)升的現(xiàn)象，且反復(fù)使用會(huì)產(chǎn)生菌群失調(diào)、影響生長發(fā)育等不良反應(yīng)。而中醫(yī)藥治療本病具有不易反復(fù)、不良反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)。

3.1 中醫(yī)內(nèi)治法 王江[4]認(rèn)為，中醫(yī)藥治療外感熱病，大致可分為辛溫發(fā)汗解肌、辛涼疏風(fēng)散熱與扶正祛邪相兼這3 類。周琦[5]則靈巧運(yùn)用透、清、下三法，即升清宣散、清熱解毒、瀉下胃火，同時(shí)注意顧護(hù)脾胃，治療小兒外感發(fā)熱30 例，取得良好的退熱效果。肖挹等[6]總結(jié)“寒涼直折防其變、滋陰生津絕其根、調(diào)脾通腑護(hù)其本”三步治療小兒外感發(fā)熱。胡淑萍等[7]則認(rèn)為小兒外感發(fā)熱易出現(xiàn)表里同病，應(yīng)及時(shí)清透里熱，療效理想。

現(xiàn)代醫(yī)者大多經(jīng)方加減組方，或用自擬方、經(jīng)驗(yàn)方治療外感熱病。

3.1.1 經(jīng)方加減 高飛等[8]采用八綱辨證，將小兒外感發(fā)熱分為風(fēng)寒證、風(fēng)熱證、外寒內(nèi)熱證等數(shù)個(gè)證型，臨床對(duì)471 例發(fā)熱患兒辨證，施以加減大青龍湯、銀翹散合升降散、小柴胡湯等方劑，療效良好。李新民用柴葛解肌湯合銀翹散加減治療小兒外感高熱取得了滿意療效[9]。洪燕[10]臨床觀察發(fā)現(xiàn)小柴胡加石膏湯對(duì)比病毒唑加葡萄糖注射液靜脈滴注治療外感發(fā)熱，具有更高的有效率。成云水等[11]應(yīng)用理中湯加味對(duì)比布洛芬混懸液口服治療，短時(shí)間退熱效果未見明顯異常，24 h后理中湯加味效果更佳。亦有醫(yī)家將經(jīng)方制成中成藥制劑，臨床辨證施予，服藥更為方便、快捷。如陶龍[12]結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)及《傷寒論》理論體系，經(jīng)方加減制作了高熱Ⅰ號(hào)、Ⅱ號(hào)、Ⅲ號(hào)、Ⅳ號(hào)4 種口服液，分別用于治療小兒發(fā)熱中的外感風(fēng)寒證、外感風(fēng)熱證、熱毒壅盛證、濕熱互結(jié)證，臨床取得滿意療效。孟柳明[13]用小兒豉翹清熱顆粒治療小兒外感發(fā)熱，可有效降低熱峰，延長發(fā)熱間隔，且服用方便。中醫(yī)內(nèi)治法治療小兒外感發(fā)熱臨證處方重視辨證施治，針對(duì)不同病因病機(jī)特點(diǎn)給予宣肺解表、表里雙解、清熱解毒、扶正祛邪等不同治法，體現(xiàn)了同病異治的中醫(yī)治療特點(diǎn)，對(duì)其伴隨癥狀，機(jī)圓法活，隨癥加減。臨床表明，中藥內(nèi)服退熱效果明顯，效果持久，治病求本，標(biāo)本兼治，不良反應(yīng)較少，很少出現(xiàn)病情反復(fù)。

3.1.2 自擬經(jīng)驗(yàn)方 孫麗平等[14]應(yīng)用名老中醫(yī)王烈的經(jīng)驗(yàn)方——熱毒清口服液治療小兒外感發(fā)熱風(fēng)熱證。王艷麗[15]則采用自擬方，藿香、蘆根、白茅根、板藍(lán)根、山豆根、葛根、紅花、大黃，治療各種小兒外感發(fā)熱，不論寒熱虛實(shí)，都能取得很好的療效。田德茂等[16]遵從“熱者寒之”的原則，應(yīng)用清熱顆粒治療小兒外感發(fā)熱，臨床效果令人滿意。陸璇霖[17]應(yīng)用自擬竹白合劑清熱燥濕、益氣養(yǎng)陰，治療小兒外感發(fā)熱，取得良好療效。張驃臨床使用自擬銀葛清解湯治療小兒外感發(fā)熱（肺衛(wèi)風(fēng)熱證），可有效減少退熱藥使用次數(shù)[18]。自擬經(jīng)驗(yàn)方多是醫(yī)家在數(shù)十年的臨床診治中逐漸總結(jié)出一些較為固定的方藥，在一些特定疾病中重復(fù)使用，療效確切，形成專病專方，這些方劑具有普遍的適用性，療效確切。

3.2 中醫(yī)外治法 外治法治療小兒外感發(fā)熱則更加方便、快捷，療效顯著，且有效解決了小兒服藥困難的問題。目前臨床常用的外治法主要包括穴位貼敷、中藥灌腸、針灸、推拿等。特別是推拿療法治療小兒外感發(fā)熱，因其無傷害的獨(dú)到優(yōu)勢(shì)，越來越受到病患家屬的歡迎。

穴位貼敷是通過藥粒對(duì)腧穴的壓力及藥物滲透入相應(yīng)腧穴，傳導(dǎo)和調(diào)控十二經(jīng)氣血，發(fā)揮退熱作用[19]。李紫璞等[20]自制麻黃薄冰散中藥藥糊，根據(jù)年齡選量敷于臍窩，總有效率與常規(guī)西醫(yī)對(duì)癥處理組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。中藥灌腸是將中藥湯劑直接從直腸灌入的方法，藥物直接從直腸內(nèi)豐富的動(dòng)靜脈、淋巴叢吸收入血，有效避免首過效應(yīng)。周曉潔[21]應(yīng)用銀翹散加減保留灌腸治療小兒外感發(fā)熱風(fēng)熱證，總有效率96.00%。針刺放血也可改善針刺局部的血液微循環(huán)，加快血液流速，促進(jìn)散熱。張林等[22]治療風(fēng)熱型外感發(fā)熱時(shí)，針刺曲池、合谷兩穴的針刺組總有效率為69.23%，口服銀翹解毒顆粒的藥物組總有效率為73.33%，針刺曲池、合谷穴與口服銀翹解毒顆粒并用的針?biāo)幗M總有效率為92.86%，針?biāo)幉⒂猛藷嵝Ч鼉?yōu)。劉凱等[23]通過對(duì)現(xiàn)代數(shù)據(jù)庫的檢索及分析，發(fā)現(xiàn)針灸治療小兒外感發(fā)熱最常用的6 個(gè)穴位依次為天河水、肺經(jīng)、天口、坎宮、太陽、六腑。推拿則可促使局部毛細(xì)血管擴(kuò)張，增加散熱，發(fā)揮退熱作用。方愛姿等[24]辨證推拿治療外感高熱患兒86例，結(jié)果72 例有效退熱，總有效率為83.7%。王麗清等[25]通過藥物加捏脊療法治療小兒外感發(fā)熱70 例，療效滿意。臨床常用的其他外治法如放血、藥浴等，亦可取得良好的退熱效果。由此可見目前業(yè)內(nèi)各種研究肯定了外治法用于退熱切實(shí)可行，但由于缺乏針對(duì)其作用機(jī)制的實(shí)驗(yàn)研究，臨床沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化操作，外治法的退熱效果存在較大差異。辨證選方正確、治療操作正規(guī)的醫(yī)者，療效常常較為顯著。因此對(duì)外治法進(jìn)行分類和細(xì)化，形成一套較為詳盡的治療體系，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化的臨床操作，才能在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域獲得認(rèn)可，得到大范圍的推廣。

4 結(jié)語

西醫(yī)認(rèn)為小兒外感發(fā)熱多由病毒感染引起，但由于病毒種類多、變異性強(qiáng)，目前西醫(yī)尚沒有特效抗病毒藥物，僅使用布洛芬等退熱藥物對(duì)癥處理。而中醫(yī)藥治療小兒外感發(fā)熱的思路方法較廣闊，且不易反復(fù)、不良反應(yīng)少，具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，目前已在臨床得到廣泛應(yīng)用，大多能取得良好效果。但是，中醫(yī)藥治療小兒外感發(fā)熱目前仍有一些急需解決的問題：（1）李禮娟[26]通過回顧性分析總結(jié)兒科門診發(fā)熱案例，發(fā)現(xiàn)普遍存在用藥混亂、無序等不當(dāng)情況；（2）中藥藥物解熱作用無機(jī)制研究，特別是中藥復(fù)方，大多數(shù)中藥不能明確的闡述退熱的作用機(jī)制；（3）缺乏大樣本臨床研究，特別是結(jié)合實(shí)驗(yàn)研究者更加少見，以致在臨床療效評(píng)價(jià)方面難具有完全說服力。故我們?cè)谥委熜和飧邪l(fā)熱時(shí)，應(yīng)更規(guī)范、審慎用藥，以避免醫(yī)療事故的發(fā)生；在今后的研究中應(yīng)組織中醫(yī)藥治療本病的大樣本、多中心臨床研究，提高臨床研究的科學(xué)性、客觀性和可靠性，使中醫(yī)學(xué)對(duì)于小兒外感發(fā)熱的臨床治療療效得到醫(yī)學(xué)界的公認(rèn)。