梁偉豪 馮崇廉

（1.廣東中醫(yī)師承教育研究中心，廣東 廣州 510360；2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院中醫(yī)科，廣東 廣州 510150）

馮崇廉教授，廣東省名中醫(yī)，二級主任中醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，廣州市中醫(yī)藥學(xué)會副會長，廣東省第二批名中醫(yī)師承項目指導(dǎo)老師，師從杏林北斗、國醫(yī)大師鄧鐵濤教授。馮教授從醫(yī)30 余年，中醫(yī)基礎(chǔ)扎實，擁有豐富的中醫(yī)臨床經(jīng)驗，其用藥遵循“一方水土養(yǎng)一方人”的思想，擅長運用嶺南中草藥治療嶺南地區(qū)的各種常見病、多發(fā)病。馮教授學(xué)識淵博，對黃帝內(nèi)經(jīng)、傷寒論、金匱要略、溫病學(xué)、五運六氣學(xué)說等研究具有較深的造詣，且重視使用經(jīng)方組合以及古籍名方治療各種常見病及疑難雜癥，筆者有幸跟隨馮師，受益匪淺，感恩至極?，F(xiàn)將馮師使用小青龍湯、桂枝湯與溫膽湯組合治療變應(yīng)性鼻炎經(jīng)驗介紹如下，供同道參考。

1 經(jīng)方妙組合 古法今巧用

經(jīng)方，今世人多指醫(yī)圣張仲景《傷寒雜病論》當(dāng)中的方。經(jīng)方以其顯著的療效、方中蘊含的先進組方思路特點在中醫(yī)界地位顯赫。時至如今，人們生活質(zhì)量、生活環(huán)境與仲景時代相比大相徑庭。面對許多仲景時代未曾有過的疾病，如何用經(jīng)方治療現(xiàn)代復(fù)雜頑癥，亦是當(dāng)今研究經(jīng)方一個重大主題。馮師認為，經(jīng)方的組合使用便很值得推崇。經(jīng)方的組合使用亦是從仲景法當(dāng)中繼承而來，從《傷寒論》中“太陽病，得之八九日，如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少……以其不得小汗出，身必癢”的桂枝麻黃各半湯、“太陽病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無陽也，不可發(fā)汗”的桂枝二越婢一湯、“傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩痛，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者”的柴胡桂枝湯等描述中可看出，仲景面對復(fù)雜變證時，同樣善于使用組合方；更有“……作甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽，若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸”先復(fù)陽后養(yǎng)陰之先后組合方的使用。明清時期吳鞠通創(chuàng)制宣白承氣湯（麻杏石甘湯合承氣湯）治療陽明腑實兼有痰熱阻肺、肺氣不降者[1]。經(jīng)方大家黃煌教授擅長經(jīng)方的組合使用，其創(chuàng)立了小柴胡湯與當(dāng)歸芍藥散組合的“柴歸湯”治療“黃臉婆綜合證”[2]、小柴胡湯與五苓散組合的“柴苓湯”治療惡性血液病[3]等。馮師在治療變應(yīng)性鼻炎時，同樣使用經(jīng)方組合，強調(diào)標本兼治，并創(chuàng)立了以小青龍湯為底方的“治標方”和以桂枝湯、溫膽湯為底方的“調(diào)本方”，交替組合使用時，先服治標方，后服調(diào)本方，以此方案治療變應(yīng)性鼻炎，患者反饋多數(shù)能在1 周內(nèi)收獲佳效。

2 治標小青龍 調(diào)本桂枝湯

變應(yīng)性鼻炎，主要癥狀為反復(fù)發(fā)作性流涕、鼻癢、鼻塞及噴嚏，為人體對某些過敏原敏感性增高而引起的、多由IgE 介導(dǎo)的非感染性鼻黏膜慢性炎性疾病。中醫(yī)學(xué)將本病歸于“鼻鼽”“鼽水”“鼽嚏”等范疇[4]。變應(yīng)性鼻炎患者多有每日早晨起床即噴嚏連連，伴隨鼻塞，鼻癢，流清涕等癥狀，幾乎每日如此，遇寒冷天氣時癥狀易加重，對生活產(chǎn)生較大的影響。馮師認為，此病多因人體陽氣不足，營衛(wèi)不和，此為內(nèi)因之本；而風(fēng)、寒、濕等邪氣侵襲肌表，致飲停于肺，肺氣不宣，故鼻竅不通，清涕不止，噴嚏連連，此為外因之標。本病若單純從散寒化飲通竅方向論治，恐易于復(fù)發(fā)，若單純從益氣、健脾、溫陽等方向論治，恐治療周期較長，療效不盡人意，故需標本同治，方能取效迅速。

在發(fā)作時，應(yīng)急則治標，馮師喜以小青龍湯加減散寒化飲，宣肺通竅。小青龍湯出自《傷寒論》：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之”。整方功效辛溫解表，溫肺化飲，主治風(fēng)寒束表，水飲內(nèi)停證。相關(guān)研究顯示，小青龍湯可以改變Th2 優(yōu)勢分化的微環(huán)境，起到抗過敏作用[5]。發(fā)作期使用小青龍湯加味治療鼻炎的基礎(chǔ)方由桂枝9 g，白芍9 g，麻黃6 g，干姜6 g，細辛3 g，五味子6 g，清半夏6 g，魚腥草15～30 g，豨薟草9 g，辛夷9 g，蒼耳子9 g，白芷6 g，甘草5 g 組成。方中桂枝、麻黃辛散在外之寒邪，白芍和營，干姜、細辛、五味子溫化寒飲、止咳逆上氣而通利肺氣，清半夏化痰降逆，豨薟草解表祛風(fēng)濕，魚腥草清肺中郁熱，辛夷、蒼耳子、白芷散寒通竅，甘草和中，諸藥合用，外寒得散，內(nèi)飲得化，使肺的宣發(fā)肅降功能恢復(fù)正常，故能使鼻竅通利，呼吸順暢，從而止鼻炎之標證。

然治病在于求本，治本以桂枝湯合溫膽湯加減調(diào)和營衛(wèi)，扶正祛邪。桂枝湯出自《傷寒論》：“太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱，陽浮者熱自發(fā)，陰弱者汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴而干嘔者，桂枝湯主之”。整方功效發(fā)汗解肌，調(diào)和營衛(wèi)，主治太陽中風(fēng)，營衛(wèi)不和之證。馮師在桂枝湯基礎(chǔ)上合用溫膽湯，意在桂枝湯護外和營衛(wèi)的基礎(chǔ)上，以溫膽湯顧內(nèi)清痰濕，健脾運中州，恢復(fù)氣機升降出入。故治本基本方由桂枝9 g，白芍9 g，生姜6 g，大棗15 g，黨參12 g，竹茹6 g，茯苓15 g，橘紅5 g，枳殼6 g，清半夏6 g，魚腥草15～ 30 g，豨薟草9 g，辛夷9 g，蒼耳子9 g，白芷6 g，甘草5 g 組成。若平素喜溫怕冷嚴重，屬素體陽虛甚者可加鹿角膠6 g；平素易倦怠，自汗頻，屬氣虛甚者加黃芪12 g。

3 驗案窺臨證 服法亦關(guān)鍵

劉某，男，40 歲。2020 年1 月7 日初診?；颊咭颉伴g斷鼻塞流清涕10 年，近來氣溫降低，鼻塞流清涕，噴嚏連連加重2 個月”前來就診。現(xiàn)癥見：每日晨起即噴嚏不停，鼻塞，流清涕，鼻竅時常發(fā)癢，諸癥稍作活動后自行減輕。平素稍惡風(fēng)，不耐空調(diào)冷風(fēng)吹襲，喜曬陽光，易倦怠，二便調(diào)，眠佳，納可。查體：舌質(zhì)黯淡、苔白略厚，脈細、尺稍沉。中醫(yī)診斷：鼻（營衛(wèi)不和，脾虛水飲內(nèi)停）。治則：調(diào)和營衛(wèi)，溫肺化飲通竅。處方1：桂枝9 g，白芍9 g，麻黃6 g，干姜6 g，細辛3 g，清半夏6 g，五味子6 g，甘草5 g，魚腥草15 g，豨薟草9 g，辛夷9 g，蒼耳子9 g，白芷6 g。4 劑。處方2：桂枝9 g，白芍9 g，生姜6 g，大棗15 g，黨參12 g，清半夏6 g，竹茹6 g，麩炒枳殼6 g，橘紅5 g，茯苓15 g，豨薟草9 g，魚腥草15 g，辛夷12 g，蒼耳子12 g，白芷6 g，甘草5 g。3 劑。水煎服200 mL，并告知患者每日晨起下床即刻服藥，先服方1，次日服方2，如此2 方每日交替服用。

上藥服用7 d 后復(fù)診，患者訴大有好轉(zhuǎn)，早晨起床鼻塞、流涕、打噴嚏癥狀大有減少，仍有微惡風(fēng)寒等陽氣不足現(xiàn)象，上方2 加鹿角膠5 g 以加強扶助陽氣，方1 不變，續(xù)服2 周，服法如前。后告愈，隨診4 個月未再復(fù)發(fā)。

按語：本例患者患鼻炎10 余年，平素惡風(fēng)寒，乃素體陽虛，營衛(wèi)不和所致。馮師認為，本病既有鼻塞、清涕、鼻癢等風(fēng)、寒、濕之邪客肺，鼻竅不通之標；更有易受風(fēng)邪、微惡風(fēng)寒、喜陽光等營衛(wèi)不和、陽氣不足之本。故風(fēng)寒濕邪實為標，正氣不足為本，治療時須標本同治?！蹲C治要訣》言：“清涕者，腦冷，肺寒所致”。在本病的發(fā)作期，當(dāng)先治標，馮師在方1 時使用小青龍湯正是取其解表散寒，溫肺化飲之效，方中加豨薟草增強解表祛風(fēng)濕作用，加辛夷、蒼耳子、白芷為散風(fēng)寒，通鼻竅之要藥，加魚腥草一為清肺化痰，二為防止整方過于辛溫，調(diào)和整方寒熱之性，若患者夾有熱象癥狀者，魚腥草可用至30 g。方2 為調(diào)本之劑，主要作用為調(diào)和營衛(wèi)，清里化痰。方2 以桂枝湯合溫膽湯為主，桂枝湯解肌和營衛(wèi)，使得在外肺衛(wèi)得固，在內(nèi)氣血調(diào)和，邪氣難侵。溫膽湯化痰清里，健運中州，使脾胃升降功能正常。加黨參益氣健脾以固本，醫(yī)圣張仲景曾言：“四季脾旺不受邪”，脾胃健旺是不受內(nèi)外之邪侵擾的重要前提條件[6]。

馮師強調(diào)服法為晨起即服，意在讓噴嚏今朝發(fā)不成，明早亦發(fā)不成，如此每日都發(fā)不成，漸漸地病就治好了。此乃受《傷寒論》：“病人臟無他病，時發(fā)熱自汗出而不愈者，先其時發(fā)汗則愈”之啟發(fā)，變應(yīng)性鼻炎患者肌表疏松，營衛(wèi)不和，晨起掀起溫?zé)嵋卤?，不耐受略寒之氣，故邪氣犯表而噴嚏連連，若能在打噴嚏之前先化其寒飲，和其營衛(wèi)，扶其正氣，便能奏“正氣內(nèi)存，邪不可干”之效，亦體現(xiàn)了“治未病”的思想，故此獨特服法亦為治療之關(guān)鍵！

4 結(jié)語

經(jīng)方的組合使用是活用經(jīng)方，擴大經(jīng)方治療范圍的體現(xiàn)，臨床上面對復(fù)雜病癥時，若方證相應(yīng)或病機相合，在組方思路與用藥上不相沖突，便可考慮經(jīng)方組合使用以提高療效。本文僅介紹馮師使用小青龍湯和桂枝湯、溫膽湯組合使用標本兼治過敏性鼻炎之經(jīng)驗，以供參考，望能為廣大中醫(yī)工作者在治療變應(yīng)性鼻炎上提供新思路與方法。馮師其余運用經(jīng)方組合的臨證經(jīng)驗，如桂枝芍藥知母湯與當(dāng)歸四逆湯組合治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，生姜瀉心湯與厚樸生姜半夏甘草人參湯合用治療胃腸疾病，四逆散與四君子湯、麻子仁丸組合治療便秘等今后再作介紹。