呂玲玲 宋 澤 郭新月 周 正※ 王志如 王寧濤

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450000；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科，河南 鄭州 450000）

抽動(dòng)障礙（Tic disorder，TD）是一種兒童常見的神經(jīng)精神疾病，以運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)和（或）發(fā)聲性抽動(dòng)為主要臨床表現(xiàn)[1]。本病發(fā)病率逐年上升[2]，我國(guó)3～16 歲TD 患兒的患病率約為6.1%[3]，不利于患兒學(xué)習(xí)能力、社會(huì)適應(yīng)能力、個(gè)性及心理的健康發(fā)展。目前TD 的診療大致可分為中西醫(yī)2 種醫(yī)療體系。西醫(yī)主要以耶魯綜合抽動(dòng)嚴(yán)重程度量表（YGTSS）對(duì)患兒進(jìn)行量化評(píng)定，輕度患兒（YGTSS 總分＜25 分）以心理疏導(dǎo)，密切觀察為主；中重度患兒（YGTSS 總分≥25 分）是藥物治療和心理行為治療并重，而藥物治療存在一定不良反應(yīng)[4]。中醫(yī)以辨證論治為原則，依據(jù)患兒自身及臨床表現(xiàn)予以診療方案，以中藥、針灸、推拿、穴位埋線、聯(lián)合療法等為主[5，6]，而中藥、針灸、穴位埋線等療法兒童配合度欠佳。導(dǎo)師組通過查閱文獻(xiàn)及臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)兒童TD 的發(fā)生與頸椎功能不良有關(guān)，并將由于頸椎功能不良導(dǎo)致的抽動(dòng)障礙歸為頸源性抽動(dòng)障礙。兒童頸椎功能不良的定義[7]是1998 年龔樹輝教授為了與成人頸椎疾病相鑒別，結(jié)合兒童的生理特性提出的，即“兒童頸椎具有聯(lián)接和支撐頭顱，保證頭顱運(yùn)動(dòng)，減輕運(yùn)動(dòng)對(duì)頭顱震動(dòng)，以及保護(hù)腦干、脊髓、脊神經(jīng)、椎動(dòng)脈的功能，頸椎損傷，頸項(xiàng)肌無力，頸椎周圍感染等均可影響頸椎的各項(xiàng)功能，使其不能正常發(fā)揮，而引發(fā)相關(guān)功能不良的表現(xiàn)”。其可歸為“骨錯(cuò)縫”“筋出槽”，基于“經(jīng)脈所過，主治所及”的理論，結(jié)合患兒及家長(zhǎng)對(duì)中西醫(yī)治療手法的接受度和長(zhǎng)期的臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出定位于頸肩部的推拿手法，即“疏通止痙”手法。本手法具有簡(jiǎn)便、無毒副作用易于推廣等優(yōu)勢(shì)。

1 骨錯(cuò)縫 筋出槽

筋者，其橫者束節(jié)，縱者絡(luò)骨，深者縛肉，淺者繃皮，樞紐者利關(guān)節(jié)[8]，從現(xiàn)代解剖學(xué)來看包含人體骨骼周圍的皮膚、皮下組織、肌腱、筋膜、關(guān)節(jié)囊、韌帶、腱鞘、血管、椎間盤、關(guān)節(jié)軟骨等軟組織系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)[9]，故骨、筋相互依存，相互為用。正常狀態(tài)下，骨撐筋，筋著骨，處于“筋骨合和”的動(dòng)態(tài)平衡。當(dāng)受到外傷、勞損、寒、濕等病理因素侵襲時(shí)，動(dòng)態(tài)平衡被打破，可出現(xiàn)“骨錯(cuò)縫”“筋出槽”。

相較于成人，兒童自身的生理特性導(dǎo)致“骨錯(cuò)縫”“筋出槽”更易出現(xiàn)。兒童五臟形氣未充，強(qiáng)弱不均，表現(xiàn)為肺常不足，易被外界侵襲，發(fā)為疾病，致肺系疾病成為兒童常見疾病，多表現(xiàn)為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病譜中的急性上呼吸道感染感染。研究表明兒童中絕大多數(shù)自發(fā)性頸1、2 的脫位與咽喉部和頸部炎癥有關(guān)，感染性炎癥可致關(guān)節(jié)囊及周圍韌帶松弛，加之兒童12 歲之前上部量大于下部量，即“頭重腳輕”易出現(xiàn)寰椎前弓前移，致頸椎功能不良，導(dǎo)致“骨錯(cuò)縫”“筋出槽”。兒童為“稚陰稚陽(yáng)”之體，處于不斷生長(zhǎng)發(fā)育的過程中：頸椎骨骼發(fā)育始于1 歲，終于17～25 歲；骨骼肌發(fā)育自6 歲進(jìn)入活躍期。因此相較于成人，兒童齒狀突較小，關(guān)節(jié)面較淺，韌帶較為松弛，加之寰樞關(guān)節(jié)是頸椎活動(dòng)范圍最大的關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)囊薄弱,關(guān)節(jié)面接近水平位,主要憑借韌帶維持穩(wěn)定性，是惟一沒有椎間盤的垂直關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu),故兒童寰樞關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性更差。小兒臟腑嬌嫩，肝臟未曾完善充實(shí)，功能相對(duì)不足。且當(dāng)代兒童的學(xué)習(xí)壓力激增，來自電子產(chǎn)品的誘惑亦增加，其伏案時(shí)間增加，長(zhǎng)此以往頸部氣機(jī)郁滯，氣病及血，血行不暢，筋失所養(yǎng)，疲勞不易消除，頸部肌肉調(diào)節(jié)動(dòng)態(tài)平衡能力下降，容易導(dǎo)致頸椎的慢性損傷，即“筋出槽”；肝者主風(fēng)，風(fēng)性善動(dòng)，經(jīng)筋剛?cè)嵛礉?jì)，表現(xiàn)為兒童好奇多動(dòng)，識(shí)別危險(xiǎn)能力差，易出現(xiàn)頸部外傷，亦可致“骨錯(cuò)縫”。

“筋出槽”，則無力約束于骨，頸椎力學(xué)紊亂，加重“骨錯(cuò)縫”。頸部“骨錯(cuò)縫”可致經(jīng)筋運(yùn)動(dòng)力線失衡。且經(jīng)筋成片、面狀分布，經(jīng)筋循行路線與同經(jīng)經(jīng)脈相合，經(jīng)筋失衡，可卡壓經(jīng)脈，經(jīng)脈不暢，氣血失調(diào)，經(jīng)筋無以濡養(yǎng)[10]，進(jìn)一步加重經(jīng)筋失衡，表現(xiàn)為頸肩部有不適感，經(jīng)筋攣縮，肢體震顫、抽搐等，誘發(fā)頸源性抽動(dòng)障礙。

2 疏通止痙手法

“疏通止痙”手法主疏通頸部氣血，調(diào)整頸部結(jié)構(gòu)異常，以達(dá)到“筋柔骨正”，疾病自消的目的。具體操作步驟為 （1）疏通手足太陽(yáng)經(jīng)皮部：按揉頸肩部，并局部點(diǎn)揉翳風(fēng)、肩井、大椎穴；揉法放松兩側(cè)頸肩部肌肉，約5 min；單穴點(diǎn)按1 min，共約10 min。（2）疏通督脈及膀胱經(jīng)：由大椎至風(fēng)府穴，循經(jīng)推拿；分筋、理筋手法作用于兩側(cè)后頸部肌肉，約10 min。（3）頂推風(fēng)池、風(fēng)府穴，按揉天宗、肩井穴，每穴約1 min，共約5 min。（4）必要時(shí)使用定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法對(duì)錯(cuò)位的頸椎進(jìn)行復(fù)位，約5 min。時(shí)長(zhǎng)共計(jì)約30 min，每周6 次，4 周為1 個(gè)療程。禁忌證：（1）皮膚紅腫潰破者禁用；（2）頸部X 片提示寰樞椎脫位、寰樞椎半脫位者禁用。

“經(jīng)脈所過，主治所及”是“疏通止痙”手法選用經(jīng)脈及腧穴的首要原則。依據(jù)《經(jīng)絡(luò)全書·頸部經(jīng)絡(luò)》所記手三陽(yáng)經(jīng)、足少陽(yáng)經(jīng)、足陽(yáng)明經(jīng)及督脈為頸部循行經(jīng)脈。“疏通止痙”手法主要選取手少陽(yáng)經(jīng)、手太陽(yáng)經(jīng)、足少陽(yáng)經(jīng)及督脈?！峨y經(jīng)·二十九難》載有“督之為病，脊強(qiáng)而厥”，故脊之疾病可從督脈論治。督脈為頸中央之脈，循脊柱上行，與手三陽(yáng)經(jīng)、足少陽(yáng)經(jīng)、足少陽(yáng)經(jīng)通過大椎穴相交，司全身陽(yáng)經(jīng)氣血。除督脈之外，疏通止痙手法多選取陽(yáng)經(jīng)以振奮陽(yáng)氣?！秲?nèi)經(jīng)博議》有“病之大綱，不外陰陽(yáng)”，亦載有“若陽(yáng)不固，不止易于外感，而亦已內(nèi)傷”，故而通過調(diào)節(jié)陽(yáng)經(jīng)，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)陰平陽(yáng)秘的狀態(tài)。又有“陽(yáng)氣被傷而不柔不精，遂至廢筋骨”。故而亦通過調(diào)整全身之陽(yáng)氣，達(dá)到“精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”之效。

“疏通止痙”手法所選腧穴多為交會(huì)穴，如大椎為手三陽(yáng)、足二陽(yáng)、督脈之會(huì)；翳風(fēng)為手足少陽(yáng)之會(huì)；肩井為手少陽(yáng)、陽(yáng)維之交會(huì)穴；風(fēng)府為足太陽(yáng)、督脈、陽(yáng)維之會(huì)；風(fēng)池為足少陽(yáng)、陽(yáng)維脈之會(huì)。疏通止痙手法以頸肩部經(jīng)脈激發(fā)全身經(jīng)脈運(yùn)行，十二經(jīng)脈循環(huán)流注，環(huán)周無休，周身氣血和調(diào)，則筋得血濡潤(rùn)而柔養(yǎng)，得衛(wèi)陽(yáng)溫煦而伸展，一陰一陽(yáng)，一氣一血，筋得其養(yǎng)，復(fù)其用，得以約束肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)，即“筋柔骨正”。且推拿治療避開服藥、針灸的痛苦，幾乎無不良作用，通過同患兒直接進(jìn)行皮膚接觸，增進(jìn)醫(yī)患之間的溝通及信任，消除患兒對(duì)治療的恐懼感，緩解心理壓力，提升依從性。最終達(dá)到治療抽動(dòng)障礙的目的。

3 驗(yàn)案舉隅

劉某某，男，10 歲8 月。2020 年1 月21 日就診。主訴：間斷眨眼、聳肩、清嗓子4 年余。4 年前患兒無明顯誘因出現(xiàn)不自主眨眼、聳肩、清嗓子，余未見明顯抽動(dòng)癥狀，具體診療不詳，癥狀仍反復(fù)。近因上癥加重并出現(xiàn)肢體抽動(dòng)，就診于河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診，刻下癥：發(fā)作性眨眼、聳肩、清嗓子，不自主肢體抽動(dòng)，脾氣急躁，納眠可，小便可，大便干。體格檢查：舌淡紅、苔白，脈細(xì)數(shù)。心肺查體未見明顯異常。輔助檢查：耶魯抽動(dòng)程度綜合量表（YGTSS）：耶魯評(píng)分：47分，屬重度抽動(dòng)。腦電圖16 導(dǎo)以上（腦電圖+腦地形圖）：正常兒童腦電圖。1、2 頸椎位張口位DR：寰樞椎雙側(cè)關(guān)節(jié)間隙不對(duì)稱，右側(cè)增寬。西醫(yī)診斷：抽動(dòng)障礙。中醫(yī)診斷：慢驚風(fēng)。屬氣滯血瘀證。予“疏通止痙手法”治療3 個(gè)療程，每個(gè)療程為（28± 3）d，每日1 次，每周6次。注：在避光、避音、溫度適宜的環(huán)境中進(jìn)行，治療師操作前消毒雙手，修指甲，不佩戴戒指等飾物；患兒應(yīng)避免在餐后0.5～1 h 施術(shù)，需處于不饑不飽的狀態(tài)。

2020 年4 月23 日復(fù)診?；純号家娗迳ぷ?，聳肩、眨眼、肢體抽動(dòng)癥狀明顯改善，未見新發(fā)抽動(dòng)癥狀，納眠可，二便調(diào)。輔助檢查：耶魯評(píng)分：24 分。復(fù)查1、2頸椎位張口位DR 示：頸椎張口位未見明顯異常。家屬考慮患兒癥狀基本消失，偶可自控，結(jié)合疫情情況，考慮暫停推拿治療。囑：院外避風(fēng)寒，暢情志，慎飲食。

按語(yǔ)：患兒為一小學(xué)高年級(jí)兒童，學(xué)習(xí)壓力較大，伏案學(xué)習(xí)時(shí)間較長(zhǎng)，頸部DR 結(jié)果提示兒童存在頸椎功能不良的情況，誘發(fā)抽動(dòng)障礙的發(fā)生，且頸椎功能不良可能是抽動(dòng)障礙反復(fù)發(fā)作的原因之一?！?疏通止痙”手法直接作用于兒童頸肩部，有助于頸椎的力線恢復(fù)平衡狀態(tài)，消除病因，達(dá)到疾病自消的狀態(tài)。

“疏通止痙”手法是以病因?qū)W為導(dǎo)向的治法，以疏通頸背部氣血為主，可調(diào)整兒童頸部結(jié)構(gòu)異常，緩解心理壓力，改善臨床癥狀，進(jìn)一步豐富了中醫(yī)藥推拿治療兒童抽動(dòng)障礙的方法。