李艷娜 李柳驥

（1.北京市朝陽區(qū)豆各莊社區(qū)衛(wèi)生服務中心，北京 100121；2.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029）

鵝掌風，西醫(yī)稱為手癬。是一種頑固難治、較為常見的慢性皮膚病，臨床表現(xiàn)為手掌部或手指屈面初起為小片丘疹、水皰、紅斑和脫屑，病變面積逐漸增大，常感瘙癢不適[1]。因反復纏綿難愈，內(nèi)服藥物顯效較慢，患者難以堅持用藥，外用藥短期顯效，但容易反復，且無法根治而治療效果不佳。鵝掌風不分年齡段，嚴重影響患者的身心健康和生活質(zhì)量，尤其是學齡兒童，常因此抗拒入學，造成自卑心理，因此鵝掌風的治療應該及時并徹底。我們經(jīng)過長期的臨床觀察和實踐，內(nèi)外治兼顧，同時解除外犯之毒和內(nèi)蘊之毒，治療效果較之單用外治法或者單用內(nèi)服藥物均更佳，遠期療效也比較滿意。

1 鵝掌風的病因病機

西醫(yī)認為，鵝掌風主要因真菌感染所致[2]，外用抗真菌藥膏可控制癥狀，但是治愈率低，容易反復[3]。流行病學顯示[4]，身體其他部位的癬病，如足癬、股癬，也可引起手癬反復發(fā)作。長期應用激素治療，只能暫時改善癥狀，不僅無法治愈疾病，反而增加感染幾率。

中醫(yī)認為，鵝掌風多與素體濕熱內(nèi)蘊，毒邪相染，蘊積皮膚而成，病久濕熱化燥，傷及氣血，皮膚失去氣血濡潤滋養(yǎng)，反被濕熱毒邪侵襲，導致皮膚燥裂、脫屑，形如鵝掌，或素體氣血不足，蟲邪乘虛侵襲，風夾諸邪，外感濕熱之毒，毒邪相染所致。《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣·鵝掌風》言：“此證生于掌心……余毒未盡，又兼血燥，復受風毒，凝滯而成”?！锻饪普凇吩疲骸谤Z掌風由足陽明胃經(jīng)火熱、血燥、外受寒涼所凝，致皮枯槁”。總之，中醫(yī)認為鵝掌風乃濕熱內(nèi)蘊，血燥生風，或氣血虧虛，蟲邪、毒邪、風邪趁虛而入，氣血不能榮養(yǎng)皮膚所致。

2 臨證辨治

2.1 內(nèi)治以清熱祛濕解毒滋陰養(yǎng)血潤燥涼血祛風止癢為法 《丹溪心法·能合脈色可以萬全》指出：“有諸內(nèi)者，必形諸外”，《靈樞·外揣》提出“司外揣內(nèi)，司內(nèi)揣外”的思想。鵝掌風雖是皮膚病，但若不根除內(nèi)蘊之濕熱，恐反復發(fā)作。所以根據(jù)“治外必本諸內(nèi)”的指導思想，治療應抓住濕熱、氣血這2 個要點。內(nèi)服清濕熱、行氣血之藥，扶正兼以祛邪，外用殺蟲止癢、清熱解毒之品，直接作用于病灶，祛邪為主。所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，內(nèi)服扶正藥物，藥效雖緩，但可防止復發(fā)，祛邪而不扶正則邪易復來，人體仍無抗邪之力，所以應內(nèi)外兼顧，標本兼治，方能斬草除根，以絕后患。

《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣·鵝掌風》中的內(nèi)服藥物以祛風地黃丸為主，藥以生地黃、熟地黃、枸杞子、川牛膝、菟絲子滋陰養(yǎng)血潤燥以治本，以知母、黃柏清熱燥濕、瀉火解毒，白蒺藜涼血祛風止癢，獨活祛風除濕以治標?！抖刺鞀W旨·卷十》用加味地黃湯，方以六味地黃丸加柴胡、麥冬、當歸、白芍、肉桂、石菖蒲組成，六味地黃以滋養(yǎng)真陰，加當歸、白芍、麥冬養(yǎng)血斂陰潤燥，柴胡疏肝解郁，肉桂引火歸元，石菖蒲取“諸痛瘡瘍皆屬于心”之意，以寧心神?！豆沤襻t(yī)鑒·卷十五》用蒼耳散，藥用蒼耳子、防風、荊芥、前胡、皂角刺、蛇床子、天麻祛風殺蟲止癢，金銀花、連翹、土茯苓、豬牙皂、生甘草清熱解毒、除濕消癰?！动冡t(yī)大全·卷二十八》用小棗丹，藥用防風、僵蠶、荊芥、蔓荊子、羌活、牛蒡子、薄荷、天麻祛風止癢燥濕，何首烏、全蝎、枸杞子滋補肝腎以養(yǎng)陰潤燥，赤芍、生地黃以涼血生津潤燥，獨活、威靈仙、苦參以燥濕解毒，梔子、甘草、黃芩以清熱解毒燥濕。

臨床中，因個人體質(zhì)各異，并不拘泥于以上方劑，基于清熱祛濕解毒、滋陰養(yǎng)血潤燥、涼血祛風止癢治療大法，根據(jù)患者體質(zhì)，濕熱毒邪重的，以清熱祛濕解毒為主，輔以滋陰潤燥之品，氣血陰液虧虛嚴重者，以滋陰養(yǎng)血潤燥為主，輔以清熱解毒、祛風止癢之品。以上方藥可靈活組合、化裁，才符合中醫(yī)辨證論治、三因制宜的根本原則。

2.2 外治以祛風除濕解毒殺蟲止癢祛腐生新為法 浸泡法是中醫(yī)學傳統(tǒng)的外治方法，通過浸泡使藥力經(jīng)過皮膚或黏膜，直接作用于病灶部位，浸泡可改善皮膚血液循環(huán)，避免藥物通過胃腸道及肝腎代謝所造成的不良反應，還可以提高藥物的利用度，且浸泡方法簡便，易于患者操作接受。筆者采用的浸泡方為《中醫(yī)外科學》[5]中的鵝掌風浸泡方：大楓子仁9 g，花椒9 g，皂莢15 g，土荊皮1.5 g，地骨皮6 g，藿香18 g，白礬12 g，鮮鳳仙花9 g，米醋1 kg。用法用量：將藥浸入米醋內(nèi)24 h，煎沸待溫，將藥汁放入塑料袋內(nèi)，將患手（足）伸入袋中扎住，浸1 h，隔日將藥汁煎沸待溫再浸，共浸3～4 d。浸泡后7 d 內(nèi)不宜用堿水、肥皂水洗手（足），如有皸裂者，暫緩使用。以伏天浸泡為佳。加減化裁：急性期局部紅腫熱痛糜爛及滲出明顯者，多因濕毒熱盛，可在主方基礎上加上黃柏、黃連、透骨草、苦參、地膚子等清熱燥濕、瀉火解毒、殺蟲止癢；如果糜爛潰瘍≤2.5 cm者，加石榴皮收濕斂瘡；慢性期皮色發(fā)暗，滲出不多者，加蘇木、紅花、伸筋草等軟堅散結、活血化瘀之品。

經(jīng)現(xiàn)代研究證實，方中諸藥對真菌均有不同程度的抑制作用[6]。白礬具有抗病原微生物的作用，對表皮癬菌、毛霉菌及白色念珠菌等真菌高度敏感[7]，并具有促進小傷口愈合的作用。文獻報道土荊皮治療手足癬有確切療效[8]。大楓子仁具有軟化角質(zhì)、祛風燥濕、殺蟲解毒的作用，醋有較強的滲透力，既可殺菌防霉，又可溶解軟化角質(zhì)，還能引諸藥深入肌膚，直達患處[9]。浸泡方外用祛邪效專力宏，祛邪不傷正，療效確切。

3 驗案舉隅

案1 安某某，男，55 歲。2019 年5 月3 日初診。主訴：雙手掌皮膚皸裂、脫屑、瘙癢6 年余。現(xiàn)病史：患者6 年前無明顯誘因出現(xiàn)雙手潮紅斑片，糜爛濕潤，皸裂、脫屑、瘙癢，先后口服中藥西藥，使用激素藥膏外涂（具體不詳），反反復復，未能徹底治愈，日漸加重，現(xiàn)掌心、手指、指腹、指間關節(jié)皸裂，出血、疼痛，脫屑蛻皮，層層起皮，且癢且痛，常感瘙癢不適，喜用手指揉搓，皮膚粗糙、增厚，納佳，胸脘煩悶，眠尚可，小便色黃，大便不暢。舌脈：舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷：鵝掌風，辨證：濕熱內(nèi)蘊，中焦氣滯。西醫(yī)診斷：手癬。治則治法：清熱燥濕、殺蟲止癢、行氣化濕。治療：外用鵝掌風浸泡方浸泡，內(nèi)服藥以連樸飲加減。具體處方：浸泡方：大楓子仁9 g，花椒9 g，皂莢15 g，土荊皮1.5 g，地骨皮6 g，藿香18 g，白礬12 g，鮮鳳仙花9 g，米醋1 kg。內(nèi)服方：厚樸9 g，黃連3 g，石菖蒲10 g，法半夏9 g，淡豆豉10 g，炒梔子10 g，蘆根60 g。囑患者禁食魚蝦海鮮、辛辣刺激之物，少吃水果及寒涼之品，清淡飲食，忌煙酒，勤換衣物、鞋襪，保持雙手干燥。6 月11 日復診，基本痊愈。隨訪半年未復發(fā)。

按語：該患者中老年男性，平時夜班較多，嗜煙酒，飲食喜辛辣刺激，手掌長期多汗潮濕，易于細菌滋生、繁殖?；颊叨嗉裔t(yī)院就診，反復不愈，說明外毒不除，內(nèi)毒不清，必反復為害，治療時應內(nèi)外兼顧。外用鵝掌風浸泡方祛風燥濕、殺蟲止癢。因患者舌苔黃膩，脈滑數(shù)，結合生活習慣，典型的濕熱質(zhì)，濕熱蘊伏，清濁相干，屬濕熱并重之證。胃火較重，則納佳，脾胃升降因濕熱中阻失職，導致氣機不暢胸脘煩悶，大便不暢，濕熱下注則小便短赤。治療當清熱化濕、理氣和中，方用連樸飲加減，其中黃連、梔子、淡豆豉清瀉郁熱燥濕，厚樸、石菖蒲、法半夏行氣化濕，調(diào)暢脾胃氣機，蘆根甘寒養(yǎng)陰。該患者以連樸飲內(nèi)清中焦?jié)駸?，斷絕生濕生熱之源，外以浸泡方祛風止癢，除濕解毒，內(nèi)外兼顧，方能除根，防止復發(fā)。

案2 李某某，男性，42 歲。2019 年8 月就診，職業(yè)：烙餅。因常年從事烙餅工作，雙手掌蛻皮、瘙癢、脫屑、濕爛，皮膚粗糙、皸裂，手背部亦有裂痕，多處就診，診斷為：鵝掌風，用激素外涂治療，均效果不佳。該患者無明顯其他不適癥狀，給予外用鵝掌風浸泡方浸泡，浸泡方：大楓子仁9 g，花椒9 g，皂莢15 g，土荊皮1.5 g，地骨皮6 g，藿香18 g，白礬12 g，鮮鳳仙花9 g，伸筋草10 g，紅花10 g，米醋1 kg。將藥浸入米醋內(nèi)24 h，煎沸待溫，將藥汁放入塑料袋內(nèi)，將患手伸入袋中扎住，浸1 h，隔日將藥汁煎沸待溫再浸，共浸4 d，之后行第2 料，繼用上述方法浸泡，治療期間暫停烙餅工作，8 d 后患者告知雙手掌皮膚光潔如常。囑其以后再進行烙餅工作時盡量戴手套，戴手套前用涂抹護手霜，減少外因刺激。隨訪患者訴2020 年底不戴手套烙餅，遂有復發(fā)的趨勢，用浸泡方浸泡后癥狀得以控制未復發(fā)，至今戴手套烙餅，未再復發(fā)。

按語：該患者身體整體情況尚可，無明顯不適，鵝掌風發(fā)作可能和長期從事烙餅工作有關，遂只用浸泡方治療，效果理想，可見局部病變，尤其是皮膚病，若為外因所致，應規(guī)避外因，外治療效甚至優(yōu)于內(nèi)治法。尤其是像鵝掌風之類的病，經(jīng)常會出現(xiàn)在整體觀念指導下內(nèi)服湯藥辨證論治后局部病變不應答的情況，這時候外治法的優(yōu)勢就凸顯出來了，所以中醫(yī)的治療精粹不僅僅是湯藥，還有外治藥膏、艾灸、針灸等多種療法，因根據(jù)患者自身情況，選擇最適合的治療方法，故事半功倍。

案3 趙某，女，38 歲。2018 年12 月7 日初診。患者雙手已無彈性，層層白皮脫屑，皮膚粗糙暗沉，干癢，冬季裂口處甚至有滲血，疼痛異常難耐，手腳冰涼，平素惡寒，納差，月經(jīng)量少，經(jīng)行腹痛，經(jīng)期延長，45 d左右一行，LMP：2018 年11 月2 日，經(jīng)色暗，有血塊,眠差夢多，時有心悸頭暈，大便干燥，數(shù)日一行，需用開塞露通便，夜尿頻數(shù)，4 次/晚?；颊邚氖绿詫毧头ぷ鳎L期熬夜，面色蠟黃，無血色。舌脈：舌質(zhì)淡，苔薄，舌下瘀，脈細弱。中醫(yī)診斷：鵝掌風，辨證：氣血兩虛，陽虛血瘀。西醫(yī)診斷：手癬。治則治法：益氣養(yǎng)血，溫陽活血。治療：外用鵝掌風浸泡方浸泡，內(nèi)服藥以桃紅四物湯合金匱腎氣丸加減。具體處方：浸泡方：大楓子仁9 g，花椒9 g，皂莢15 g，土荊皮1.5 g，地骨皮6 g，白礬12 g，鮮鳳仙花9 g，伸筋草10 g，雞血藤10 g，米醋1 kg。內(nèi)服方：當歸30 g，熟地黃25 g，白芍25 g，川芎10 g，桃仁10 g，紅花6 g，黑附子10 g（先煎），肉桂6 g（后下），山藥15 g，山萸肉10 g，澤瀉9 g，茯神30 g，牡丹皮10 g，肉蓯蓉20 g，雞內(nèi)金30 g，7 劑。囑患者禁食水果及寒涼之品，清淡飲食，調(diào)整工作節(jié)奏，不要熬夜。

12 月14 復診，患者大便通暢，夜尿減少，正值月經(jīng)第2 天，未覺明顯痛經(jīng)。雙手干癢蛻皮基本痊愈，仍缺乏彈性，繼服上藥1 周，內(nèi)服外泡同治。

12 月21 日復診，雙手正常，睡眠改善，無明顯不適。

按語：該患者血虛與血瘀并見，“治風先治血，血行風自滅”，所以內(nèi)服方中并未使用祛風止癢之品，以補血活血為主，瘀血不去，新血難生，所以選用桃紅四物湯加減，因患者有明顯的陽虛證候，配以金匱腎氣丸。內(nèi)外同調(diào)，直達病所，不僅解決了患者的鵝掌風，還改善了患者因體質(zhì)問題導致的其他癥狀。