王 晶 張池金

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院/國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科，天津 300193）

成人Still ?。ˋOSD）[1]是一種病因未明的全身炎性反應(yīng)性疾病，發(fā)病率低，多數(shù)患者發(fā)病前有上呼吸道感染史，臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹和關(guān)節(jié)癥狀，部分出現(xiàn)內(nèi)臟損害，預(yù)后差異大。因其缺乏特異性的血清學(xué)和病理學(xué)表現(xiàn)及臨床特征，故不易診斷。西醫(yī)治療可以迅速控制病情，但是不良反應(yīng)多，易復(fù)發(fā)，中醫(yī)藥治療AOSD 病例已有報道，導(dǎo)師張池金教授采用中醫(yī)辨證治療AOSD，亦取得較好療效。

1 概述

目前診斷AOSD 主要依據(jù)日本Yamaguchi 標(biāo)準(zhǔn)[2]，主要條件：發(fā)熱≥39 ℃并持續(xù)1 周以上；關(guān)節(jié)痛持續(xù)2周以上；典型皮疹；WBC≥10× 109/L，包括中性粒細(xì)胞≥80%。次要條件：咽痛；淋巴結(jié)和/或脾腫大；肝功能異常；RF 和ANA 陰性。此標(biāo)準(zhǔn)需排除感染性疾病、惡性腫瘤、其他風(fēng)濕病。符合5 項或更多條件（至少含2項主要條件）可做出診斷。

約90%的AOSD 患者會發(fā)生皮損，87%有典型的一過性皮損，表現(xiàn)為易消退的蕁麻疹樣斑丘疹，常在高熱期間出現(xiàn)于近端四肢和軀干，隨熱退而消。非典型皮損主要表現(xiàn)為持續(xù)性瘙癢性皮損，不隨熱退而消，可發(fā)生于病程中的任何時間，具有多形性和多變性，如鞭笞狀持續(xù)性瘙癢性丘疹、斑塊，色素性癢疹樣，泛發(fā)性非瘙癢性持續(xù)性紅斑，苔蘚樣，皮肌炎樣等，可同時出現(xiàn)多種皮損，持續(xù)時間與病情程度有關(guān)[3]。雖然AOSD 臨床較少見，但對我們皮膚科醫(yī)生而言，需警惕AOSD 的誤診、漏診。

非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素是AOSD 患者的一線治療方案，可以有效控制大多數(shù)患者的臨床表現(xiàn)；對于嚴(yán)重的、頑固的和類固醇依賴的AOSD 患者，提倡用改善病情的抗風(fēng)濕藥物和生物制劑。IL-1 和IL-6 抑制劑對治療AOSD 患者的全身和關(guān)節(jié)炎癥有效。IL-1 抑制劑安全性較高，是本病生物治療的首選[4]。但是這些藥物會導(dǎo)致胃腸道、肝臟、腎臟的損害，血細(xì)胞減少，骨質(zhì)疏松及過敏等，用藥過程中需要密切關(guān)注血象、肝腎功能等，監(jiān)測及預(yù)防不良反應(yīng)的發(fā)生[5]。

AOSD 可歸屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”“溫病”范疇，總以濕熱為其發(fā)病關(guān)鍵，臨床可出現(xiàn)以熱邪或濕邪為主的病變特點[6]。中醫(yī)治療多從清熱、補虛、解表、祛風(fēng)、利濕等方面入手，其中尤以清熱藥和補虛藥為主，甘草、知母、牡丹皮、黃芩、生地黃、石膏等為高頻使用藥材[7]。張立亭教授認(rèn)為AOSD 本質(zhì)是陰陽不和，正虛邪戀，基本病機是熱毒熾盛，氣營兩燔，應(yīng)以扶正、清熱、透邪為治法，采用經(jīng)絡(luò)段療法（膀胱經(jīng)注射玻璃酸鈉）結(jié)合中藥治療，療效明顯[8]。

張池金教授認(rèn)為本病屬“濕溫”范疇，因其病程時間較長，發(fā)熱持續(xù)反復(fù)發(fā)作，伴肢體關(guān)節(jié)疼痛不舒，多由濕遏熱郁，濕熱互結(jié)，纏綿難清，久而耗氣傷陰，陰虛邪伏，經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)痹阻所致，可給予蒿芩清膽湯或青蒿鱉甲湯化裁加減治療，使熱清濕化，氣行陰養(yǎng)。張池金教授采用中醫(yī)辨證治療AOSD 患者3 例，均取得明顯療效。分享1 則典型案例如下。

2 驗案舉隅

患者王某，女，53 歲，病案號3077358。2019 年3 月28 日初診，主訴：軀干、四肢紅斑及斑丘疹伴反復(fù)發(fā)熱3 周?；颊咴V1 個月前感冒后出現(xiàn)咳嗽，無咳痰，伴周身乏力、咽痛、鼻塞、流清涕，偶伴頭痛，無頭暈，無胸悶氣短，偶有發(fā)熱，自行服用頭孢地尼、祖卡木后稍好轉(zhuǎn)。2 周前無明顯誘因出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)皮膚鮮紅色斑疹，類圓形，約5 cm× 8 cm 大小，未高出皮面，壓之無褪色，無瘙癢、疼痛，隨皮疹出現(xiàn)發(fā)熱伴反復(fù)頻繁，體溫最高至39 ℃，伴畏寒、盜汗，無寒戰(zhàn)，發(fā)熱無明顯規(guī)律。繼而出現(xiàn)周身關(guān)節(jié)、肌肉疼痛，雙膝關(guān)節(jié)腫脹、皮溫升高，無肌力下降，無晨僵，皮疹隨體溫升高反復(fù)加重，累及四肢、背部、臀部，大小不等，性質(zhì)同前，咽痛明顯，右側(cè)頜下淋巴結(jié)腫痛，小便失禁，遂就診于天津市海濱人民醫(yī)院，查血常規(guī)示W(wǎng)BC 17.5× 109/L，Hb 118 g/L，NEUT% 81.3%，F(xiàn)IB 5.44g/L，D-二聚體1.61 mg/L，ESR 88 mm/h，超敏C 反應(yīng)蛋白134.83 mg/L，鐵蛋白＞2 000 ng/mL，PCT 0.15 ng/mL，IgG 14.4 g/L，抗核抗體1 ∶100 核仁型，補體C3、C4、RF、ENA 譜（-），巨細(xì)胞病毒IgM、結(jié)核抗體IgM（-），肺炎支原體抗體1∶40，予哌拉西林舒巴坦抗感染無緩解，考慮不除外“成人Still 病”，予甲潑尼龍80 mg，日1 次口服，1 d 后體溫維持正常范圍內(nèi)，后減量至甲潑尼龍40 mg，日1 次，口服7 d。為求中醫(yī)診治就診于天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診，刻下腰背四肢可見散在均勻片狀淡紅斑及斑丘疹，以四肢為著，癢不甚，伴間斷發(fā)熱及四肢關(guān)節(jié)不舒，口干咽痛，大便不爽，納呆，夜寐欠佳，舌紅苔黃，脈弦細(xì)。診斷為：成人Still 病，中醫(yī)治以清熱解毒，涼血消斑，處方：生石膏、珍珠母各20 g，生地黃、玄參、赤芍、青蒿、黃芩、百合、地骨皮、忍冬藤各15 g，牡丹皮、知母、姜黃、茜草、大青葉、郁金、生甘草各10 g。4 劑，日1 劑，水煎服，早晚飯后0.5 h 溫服，激素繼用。

4 月3 日復(fù)診。服藥后體溫尚平穩(wěn)，四肢關(guān)節(jié)不舒及皮疹見好轉(zhuǎn)，但時反復(fù)，口干，咽不痛，大便仍不爽，夜寐欠佳，納呆，舌紅苔黃而干。前方去姜黃，加麥冬、葛根各15 g，前胡、秦艽、木瓜各10 g，繼服7 劑，激素逐漸減量。

4 月15 日，患者為求系統(tǒng)治療全身疾病于天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院住院治療。入院時查體：T：36.4℃，P：83 次/min，R：19 次/min，BP：147/88 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa），神志清楚，皮膚黏膜無黃染，周身散在色素沉著，口唇無紫紺，口腔黏膜無潰瘍，頸軟，無抵抗，甲狀腺未及，氣管居中，胸廓對稱無畸形，無壓痛，雙肺呼吸音粗，無明顯干濕啰音，心界不大，心音可，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾未觸及，雙下肢無水腫。右手第3、4 近端指間關(guān)節(jié)、右側(cè)肘關(guān)節(jié)、左手第4、5 近端指間關(guān)節(jié)壓痛，無腫脹。生理反射存在，病理反射未引出。完善相關(guān)化驗檢查，血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)16.9×109/L，血紅蛋白125 g/L，血小板計數(shù)443× 109/L，中性粒細(xì)胞百分比90.7%，淋巴細(xì)胞百分比7.2%；生化：總膽固醇5.94 mmol/L，三酰甘油2.35 mmol/L，葡萄糖3.5 mmol/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶20 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶14 U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶13 U/L，白蛋白36 g/L，肌鈣蛋白T＜0.003 ng/mL，鉀3.9 mmol/L，尿素5.2 mmol/L，肌酐55 μ mol/L，肌酸激酶21 U/L，肌酸激酶同工酶20 U/L，B 型鈉尿肽11.0 pg/mL。尿蛋白363.0 mg/24h，血沉40 mm/h。鐵蛋白122.80 ng/mL，葉酸1.94 ng/mL。風(fēng)濕抗體+免疫全項+ANCA+GBM+ACL：免疫球蛋白G 1770.00mg/dL，補體C3 146.00 mg/dL，補體C4 37.60 mg/dL，抗核抗體陽性，抗Ro-52 抗體陽性。人類白細(xì)胞抗原B27 測定陽性。全身淺表淋巴結(jié)超聲示：雙側(cè)頸部Ⅰ～ Ⅲ區(qū)、腋下、腹股溝區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)（形態(tài)回聲未見明顯異常）。胃鏡示Barrett 食管、慢性胃炎。既往高血壓病史2 月余，血壓最高至180/110 mm Hg，平素口服氯沙坦鉀，血壓維持在130～140/80 mm Hg。初步診斷為“成年型Still 病；高血脂癥；高血壓3級（很高危）；慢性胃炎”。予甲潑尼龍20 mg，日1次口服，控制病情，輔以補鈣、護胃、降壓、調(diào)脂等對癥治療，4 月23 日起加用來氟米特10 mg，日1次口服。

12 月10 日患者復(fù)來天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診。近1 個月四肢關(guān)節(jié)不舒加重，右肘疼，頸部及胸部可見片狀暗紅斑，大便日行一次，納呆，夜寐尚可。舌紅苔黃，脈弦細(xì)?，F(xiàn)停激素近2 個月，口服來氟米特半年余。辨證屬肝郁血瘀，濕熱痹阻證，治以疏肝清熱，化瘀通絡(luò)。處方：青蒿、黃芩、赤芍、丹參、茵陳、杜仲、玄參、桑寄生、珍珠母各15 g，威靈仙、秦艽、郁金、鬼箭羽、澤瀉、姜黃、佛手、木瓜、甘草各10 g。7劑，水煎服。停服西藥。服藥后皮疹逐漸消退，關(guān)節(jié)疼痛好轉(zhuǎn)，但仍會偶有不舒。納食狀況亦見好轉(zhuǎn)。隨后在原方基礎(chǔ)上加減治療2 個月余，皮損及關(guān)節(jié)癥狀基本消失。

按語：本案患者有上呼吸道感染史，反復(fù)發(fā)熱，皮疹，關(guān)節(jié)痛，淋巴結(jié)腫大，咽痛，WBC 及NEUT% 升高，鐵蛋白＞2000 ng/mL，肝功能異常，完善化驗檢查后可排除其他疾病，AOSD 診斷明確。

患者表現(xiàn)以熱毒內(nèi)盛為主，兼夾濕邪的發(fā)病特點。初診時患者熱毒熾盛，氣營兩燔，熱毒挾濕，損傷肌表、血脈、經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)，故患者高熱，皮膚紅斑，四肢關(guān)節(jié)肌肉紅腫疼痛，大便不爽，治以清熱解毒，清氣涼營。方中青蒿、黃芩清透濕熱，引邪外出；生石膏、知母、生地黃、玄參清熱瀉火，涼血滋陰；珍珠母平肝潛陽，清瀉肝火，安神定驚；百合養(yǎng)陰潤肺，清心安神；赤芍、牡丹皮、郁金清熱涼血解郁，活血化瘀止痛；地骨皮、忍冬藤清熱解毒，涼血通絡(luò)；茜草、大青葉涼血消斑；姜黃溫通經(jīng)脈，破血行氣，祛風(fēng)通痹；生甘草清熱解毒，緩急止痛，調(diào)和諸藥。全方清熱涼血、滋陰降火、通痹消斑，氣營兩清。

二診時患者關(guān)節(jié)及皮損癥狀均見好轉(zhuǎn)，但仍會反復(fù)，體現(xiàn)了濕邪留戀的特點，且熱盛傷津，此時患者氣陰兩虛，濕熱痹阻，故在原方基礎(chǔ)上加減，增強清濕熱、益氣養(yǎng)陰、通絡(luò)止痛之功。服藥后皮疹基本消失，遺留色素沉著，關(guān)節(jié)癥狀仍在。

三診時患者病程較長，久病傷絡(luò)，氣血瘀滯，正虛邪戀，風(fēng)濕熱痹阻更甚。方用珍珠母平肝潛陽，清瀉肝火，與首烏藤配伍可安神定驚；赤芍、丹參、玄參清瀉肝火，泄血分郁熱；青蒿、黃芩清解肝膽濕熱之邪；茵陳、澤瀉利水滲濕，泄熱，化濁降脂；佛手、郁金、鬼箭羽活血止痛，行氣解郁；秦艽、姜黃、威靈仙、木瓜、杜仲、桑寄生祛風(fēng)濕，清濕熱，通經(jīng)絡(luò)，止痹痛，補肝腎，強筋骨。諸藥合用，共奏清熱利濕、涼血疏肝、活血通絡(luò)止痛之功，兼顧補益肝腎之妙，藥效頗佳。

中醫(yī)藥治療AOSD 可以有效改善癥狀，且能輔助減少激素等西藥用量，安全性高，無明顯不良反應(yīng)，對減少復(fù)發(fā)及其他不良預(yù)后亦有幫助，可為臨床治療AOSD參考。