周莉 艾娟娟 常靜玲 孫伊婷 李宗衡※

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院康復(fù)科，北京 100700；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院教育處，北京 100700；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院人事處，北京 100700）

康復(fù)醫(yī)學(xué)在我國落地已有近40 年的時間，但相較其他醫(yī)學(xué)學(xué)科還是一個年輕的學(xué)科，從業(yè)人員及師資力量也是年輕人居多，學(xué)科建設(shè)相對其他學(xué)科也較為薄弱，康復(fù)專業(yè)的基礎(chǔ)教學(xué)和臨床教學(xué)開展緩慢，這一專業(yè)教學(xué)短板在中醫(yī)藥大學(xué)尤為突出。近些年隨著我國人口的老齡化及疾病譜的變化，康復(fù)醫(yī)學(xué)概念已經(jīng)被大眾廣泛接受，而且開展康復(fù)醫(yī)學(xué)教育的中醫(yī)藥大學(xué)逐漸增多，但在臨床實習(xí)帶教中發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)類專業(yè)學(xué)生對康復(fù)科實習(xí)輪轉(zhuǎn)的主動性相對較低。作者將從康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展現(xiàn)狀、康復(fù)醫(yī)學(xué)知識對中醫(yī)專業(yè)學(xué)生的重要性、學(xué)生對康復(fù)科實習(xí)輪轉(zhuǎn)不主動的原因以及解決方法幾方面來探討，以幫助師生理清思路，提高中醫(yī)專業(yè)學(xué)生康復(fù)科臨床實踐的主動性，提高中醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量，完善學(xué)生專業(yè)知識結(jié)構(gòu)。

1 康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展背景

隨著人民生活水平日益提高，人們對健康的關(guān)注度和對康復(fù)的需求也隨之提高。因此康復(fù)醫(yī)學(xué)的分支也逐漸增多，專業(yè)方向日趨細(xì)化，包括加速外科康復(fù)（Enhanced recovery after surgery，ERAS）、重癥康復(fù)、心肺疾病康復(fù)、運動損傷康復(fù)等?？祻?fù)醫(yī)學(xué)不再只涉及慢性疾病，也不僅限于機構(gòu)內(nèi)、社區(qū)康復(fù)或家庭康復(fù)這三級康復(fù)模式，很多社會工作室也將運動損傷、健身指導(dǎo)、青少年脊柱側(cè)彎等病種康復(fù)在醫(yī)療機構(gòu)外開展。

有學(xué)者[1]對2013——2018 年國家三級醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院患者醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全進行調(diào)查，結(jié)果顯示具有康復(fù)醫(yī)學(xué)病房的三級醫(yī)院數(shù)、年均出院人數(shù)逐年提升，平均住院日逐年下降，壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生率逐年下降，早期康復(fù)介入率逐年提升。由此看出，人們的康復(fù)醫(yī)學(xué)服務(wù)需求率是提高的，康復(fù)醫(yī)學(xué)服務(wù)質(zhì)量也在逐年提高。文章還分析出，康復(fù)科的患者通常需要長期康復(fù)，常住地就醫(yī)對患者來說是最好的選擇，但康復(fù)醫(yī)學(xué)資源分配尚不均衡，在相當(dāng)多的地區(qū)仍然資源不足，社區(qū)康復(fù)資源則更加匱乏。

國家通過政策平面不斷推動康復(fù)醫(yī)學(xué)的建設(shè)，衛(wèi)生部在90 年代就已經(jīng)規(guī)定二級及以上綜合醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科基本標(biāo)準(zhǔn)》獨立設(shè)置康復(fù)科，開展康復(fù)醫(yī)療服務(wù)，并鼓勵有條件的綜合醫(yī)院開展心理康復(fù)咨詢工作。早在1994 年衛(wèi)生部就已經(jīng)印發(fā)《康復(fù)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)》，其中包含制定新建康復(fù)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)，但綜合醫(yī)院康復(fù)科的建設(shè)還缺少統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，康復(fù)專家們也在研究與思考綜合醫(yī)院康復(fù)科的定位、規(guī)劃及如何布局發(fā)展[2,3]。

相較于康復(fù)科的建設(shè)，康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展則更加迅速，多學(xué)科交叉和新技術(shù)的不斷引入促進了康復(fù)與臨床各學(xué)科的快速融合。科學(xué)研究也不斷深入，在康復(fù)醫(yī)學(xué)的科學(xué)研究方面，有學(xué)者[4]研究2009——2018 年獲資助的國家自然科學(xué)基金項目，共有348 名研究者獲得國家自然科學(xué)基金康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域資助，累計資助項目421 項，資助金額達16 854.10 萬元，取得成果1395 項，資助項目數(shù)量、金額以及成果數(shù)量整體均呈上升趨勢。

2 康復(fù)醫(yī)學(xué)知識對中醫(yī)專業(yè)學(xué)生的重要性

未來的醫(yī)學(xué)模式一定是多學(xué)科交叉的模式，力求全方位為患者解決問題，而不是單一專業(yè)介入，這也體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)的整體觀以及醫(yī)學(xué)的生物——心理——社會模式理念。將全面康復(fù)的目標(biāo)貫穿整個醫(yī)學(xué)干預(yù)過程，這樣才能為患者真正解決問題，真正使患者回歸家庭、回歸社會，達到全面康復(fù)。近些年，現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)從業(yè)人員也逐漸重視中醫(yī)特色康復(fù)理念，開始努力學(xué)習(xí)和挖掘中醫(yī)學(xué)特有的方法，如傳統(tǒng)功法、特色推拿手法等技術(shù)的康復(fù)作用[5]。所以中醫(yī)類專業(yè)學(xué)生更應(yīng)該盡早學(xué)習(xí)了解康復(fù)醫(yī)學(xué)知識，使專業(yè)知識更加全面，使中醫(yī)藥治療方法在康復(fù)醫(yī)學(xué)中發(fā)揮更好的治療作用。康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展到今天，已不再是最初的包括偏癱、腦癱、截癱、截肢等傳統(tǒng)病種康復(fù)，康復(fù)醫(yī)學(xué)已逐漸滲透和發(fā)展到各個科室，掌握康復(fù)醫(yī)學(xué)知識對學(xué)生專業(yè)發(fā)展的重要性也逐漸顯現(xiàn)。如現(xiàn)在的常見疾病，糖尿病[6,7]、慢阻肺[8]等的診療方案中，都有運動療法的介入，這種方法從衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)角度可以減輕患者及社會的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，對提高患者生活質(zhì)量也有作用，還可以顯著提高患者的社會參與能力。

現(xiàn)代社會的需求使醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、養(yǎng)康結(jié)合等概念及經(jīng)營模式出現(xiàn)，逐漸市場化并迅猛發(fā)展，甚至使醫(yī)體融合、中醫(yī)與康復(fù)結(jié)合，以及中醫(yī)與體育結(jié)合都變成了現(xiàn)實。從這些跡象可以看出，專業(yè)間的融合、互認(rèn)顯得越來越重要。醫(yī)學(xué)院校的學(xué)生甚至中醫(yī)專業(yè)的學(xué)生就業(yè)范圍被拓寬了，不再僅限于醫(yī)院或者診所。所以中醫(yī)院校學(xué)生在就業(yè)前具備全面的醫(yī)學(xué)知識對就業(yè)競爭力的提高及就業(yè)后的發(fā)展都是尤為重要的。

3 學(xué)生對康復(fù)科臨床實踐缺乏主動性的原因

3.1 對康復(fù)醫(yī)學(xué)內(nèi)涵及康復(fù)科開展的工作不了解雖然已經(jīng)有部分中醫(yī)院校建立康復(fù)專業(yè)，但中醫(yī)學(xué)針對中醫(yī)康復(fù)學(xué)科建設(shè)經(jīng)驗還存在不足，沒有在本科生或研究生階段設(shè)置相應(yīng)的教學(xué)課程，沒有給學(xué)生們樹立正確、全面的康復(fù)意識，導(dǎo)致中醫(yī)院校學(xué)生對現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)認(rèn)識不足。另外，醫(yī)院對康復(fù)科建設(shè)重視程度不夠，管理者并沒有系統(tǒng)地對康復(fù)醫(yī)學(xué)進行深入學(xué)習(xí)了解，有些西醫(yī)醫(yī)院只是將中醫(yī)科及理療科合并，并稱之為中醫(yī)康復(fù)科；很多中醫(yī)醫(yī)院也僅僅是對患者進行推拿與現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)結(jié)合治療，并開展針灸治療，這也造成中醫(yī)院校學(xué)生對康復(fù)醫(yī)學(xué)概念認(rèn)識模糊。醫(yī)院內(nèi)與康復(fù)科密切相關(guān)的神經(jīng)內(nèi)科、骨科、心內(nèi)科、呼吸科等科室醫(yī)護人員由于對康復(fù)科了解較少，對康復(fù)治療重視程度不夠，這也導(dǎo)致學(xué)生們對康復(fù)科臨床實踐的不重視。在作者采訪的一些中醫(yī)專業(yè)學(xué)生的印象里，康復(fù)科的治療內(nèi)容就是針灸、推拿、拔罐、理療等，并不了解現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)技術(shù)，更不能意識到患者及早進行康復(fù)治療的重要性。

3.2 認(rèn)為與自身所從事專業(yè)無關(guān)學(xué)生在康復(fù)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識方面儲備不足及重要性認(rèn)識不足，造成在臨床實踐中從看不懂到?jīng)]有興趣，很多學(xué)生甚至認(rèn)為所學(xué)專業(yè)與康復(fù)醫(yī)學(xué)毫無關(guān)系，沒有時間也沒有興趣去了解康復(fù)醫(yī)學(xué)，尤其是畢業(yè)班的學(xué)生，更不愿意分配時間去了解康復(fù)科。實際上，這些學(xué)生并沒有完全認(rèn)識到康復(fù)醫(yī)學(xué)知識對其今后擇業(yè)及專業(yè)建樹的幫助，沒有認(rèn)識到康復(fù)醫(yī)學(xué)已和臨床各個學(xué)科相互結(jié)合與合作。

3.3 康復(fù)科現(xiàn)今臨床帶教方式存在問題康復(fù)科的工作內(nèi)容多以一對一治療為主，無論是康復(fù)醫(yī)師和治療師操作工作量大，工作方式不同于其他科室，經(jīng)常要與患者及家屬進行治療效果及治療方式上的溝通。治療師在對患者進行動作指令及執(zhí)行情況的糾正時都要和患者溝通，教師可以用來講授的時間少，與學(xué)生之間缺少互動，而且現(xiàn)今康復(fù)科臨床實踐教學(xué)模式單一也是學(xué)生缺乏學(xué)習(xí)興趣的原因之一。

4 提高學(xué)生臨床實踐主動性的方法和建議

基于以上因素，為提高學(xué)生實習(xí)主動性，應(yīng)從康復(fù)醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)教育入手，迅速補齊這一短板，在學(xué)校的學(xué)生中做好普及與認(rèn)知，并在學(xué)生臨床實踐中不斷改進帶教方法，以使學(xué)生們更積極主動地參與到康復(fù)科臨床診療活動中。

4.1 開展康復(fù)醫(yī)學(xué)必修課和選修課教育部及相關(guān)部門應(yīng)從頂層設(shè)計上對中醫(yī)院校學(xué)生在專業(yè)教育上加強康復(fù)醫(yī)學(xué)教育，增加康復(fù)醫(yī)學(xué)相關(guān)的必修課或選修課，使學(xué)生們在進入臨床科室實習(xí)前對康復(fù)醫(yī)學(xué)理論能夠有所了解，這樣在實習(xí)中就能夠更快融入科室的診療活動中，能夠聯(lián)系自己的專業(yè)有的放矢地進行學(xué)習(xí)。

中醫(yī)院校在康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)課程設(shè)置上的經(jīng)驗還存在不足，應(yīng)明確培養(yǎng)目標(biāo)，制定教學(xué)計劃，選擇合適的配套教材，以在學(xué)習(xí)難度及知識結(jié)構(gòu)上與所培養(yǎng)的學(xué)生群體相匹配，注意在課程內(nèi)容設(shè)置上，要兼顧中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)技術(shù)與現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)知識。如果學(xué)科建設(shè)及課程設(shè)置上更加科學(xué)、合理，相信中醫(yī)康復(fù)學(xué)科肯定能發(fā)展更加深入、穩(wěn)健，向其他學(xué)科滲透更加深遠(yuǎn)。

4.2 加強中醫(yī)康復(fù)師資培養(yǎng)中醫(yī)康復(fù)學(xué)科建立不完善以及在學(xué)科發(fā)展之初沒有相應(yīng)政策的扶持和傾斜，造成中醫(yī)康復(fù)專科人才較少，師資力量更是薄弱，而現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)在學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)及儲備方面已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過中醫(yī)康復(fù)。中醫(yī)康復(fù)學(xué)科應(yīng)加強臨床一線師資力量培養(yǎng)，建立中醫(yī)康復(fù)教師梯隊[9]，培養(yǎng)臨床經(jīng)驗豐富又熱愛教育事業(yè)的師資隊伍。在科室教學(xué)管理工作中，科主任與教學(xué)助理應(yīng)通過會議與培訓(xùn)形式讓帶教老師充分認(rèn)識到教學(xué)相長的重要性與益處，并將學(xué)生評價結(jié)果納入臨床一線教師的績效考核，以促進教師對學(xué)生培養(yǎng)質(zhì)量的重視。

4.3 在入科培訓(xùn)中加強學(xué)生對康復(fù)醫(yī)學(xué)的認(rèn)識 并將入科培訓(xùn)與組課相結(jié)合鑒于目前頂層設(shè)計不足，康復(fù)課堂教學(xué)不足，應(yīng)對學(xué)生加強入科前培訓(xùn)，并以分組的形式進行有針對性的實習(xí)輪轉(zhuǎn)。

在入科培訓(xùn)及組課中可以應(yīng)用以問題為基礎(chǔ)（Problem-based learning，PBL）教學(xué)法，PBL教學(xué)法[10,11]在加拿大麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)，之后推廣至全球，主要用于醫(yī)學(xué)教育。在入科前，讓學(xué)生提出問題，結(jié)合問題設(shè)定實習(xí)方案，帶教老師利用工作間隙以組課的形式，增加對學(xué)生們基礎(chǔ)知識的輸入，基礎(chǔ)知識圍繞臨床實踐需要，即臨床實踐看到什么教師就講什么，學(xué)生在入科時問題是什么就講什么的原則，以提高學(xué)生臨床實踐的主動性。

在康復(fù)科的實習(xí)中，帶教老師可以針對案例，以小組為單位，提前設(shè)計教學(xué)思路，有目的和規(guī)劃地向?qū)W生提問，讓學(xué)生們進行思考，可以先讓學(xué)生從個人專業(yè)進行思考為患者解決問題，再由帶教老師從康復(fù)醫(yī)學(xué)角度為患者制定康復(fù)方案，以加強學(xué)生對康復(fù)醫(yī)學(xué)與個人專業(yè)聯(lián)系的認(rèn)識，激發(fā)學(xué)生對康復(fù)醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)的主動性。近些年，基于MOOC 的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式也逐漸應(yīng)用于中醫(yī)教育領(lǐng)域[12]，中醫(yī)康復(fù)學(xué)也可參考其他學(xué)科教學(xué)經(jīng)驗，進行更適合中醫(yī)康復(fù)學(xué)課堂及臨床實踐的教學(xué)方法探討。

為提高學(xué)生對康復(fù)醫(yī)學(xué)重要性的認(rèn)可及職業(yè)認(rèn)同，教師還可以從青年身體常見問題與生活常見運動損傷入手，如體態(tài)調(diào)整、頸腰椎病、足踝扭傷、上或下交叉綜合征等，讓學(xué)生們認(rèn)識到康復(fù)醫(yī)學(xué)是和個人學(xué)習(xí)生活密切相關(guān)的，是能夠解決實際問題的。通過入科培訓(xùn)與組課還應(yīng)讓學(xué)生們從治療目標(biāo)、治療思路、恢復(fù)機制等方面認(rèn)識到現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的異同。帶教老師應(yīng)在帶教過程中對學(xué)生進行康復(fù)醫(yī)學(xué)知識的普及，如常見病種患者的日常康復(fù)護理、轉(zhuǎn)移，輔助器具的介紹，帶教老師在日常教學(xué)活動中對學(xué)生的知識滲透，實際上對學(xué)生專業(yè)知識的增長非常重要。

4.4 康復(fù)科臨床實踐采用形成性評價模式康復(fù)科臨床實踐可以采用形成性評價模式，學(xué)生主動參與到教學(xué)過程中，對臨床中遇到的問題及時反饋，并采用師生互評模式，提高帶教老師教學(xué)水平并改善教學(xué)方法，也激發(fā)學(xué)生們的學(xué)習(xí)主動性和學(xué)習(xí)興趣。在學(xué)生入科前，根據(jù)學(xué)生培養(yǎng)目標(biāo)制定實習(xí)大綱，包括基礎(chǔ)知識及臨床技能（功能障礙評價及治療技術(shù)）。對學(xué)生的評價除了專業(yè)知識水平評價外，也要包括其在科室診療活動、教學(xué)及科研活動中的參與度，以及其對患者的尊重關(guān)愛、與患者的溝通能力等人文素養(yǎng)評價，并將評價表電子化，采用電腦輸入并存檔，方便存儲及分析。

4.5 提高學(xué)生的科室診療活動參與度在康復(fù)科臨床實踐中，突出培養(yǎng)目標(biāo)，帶領(lǐng)學(xué)生分析問題，了解康復(fù)醫(yī)學(xué)的臨床推理過程，提高動手能力，讓學(xué)生們真正參與到每一位患者的康復(fù)治療中，以了解各病種康復(fù)機制與過程，以提高他們對康復(fù)醫(yī)學(xué)的認(rèn)可度。

4.6 制作有針對性的多媒體教學(xué)工具重視利用現(xiàn)代多媒體技術(shù)和設(shè)備，將臨床康復(fù)知識制作成短視頻，可以在臨床實踐前、中、后重復(fù)利用，并將教學(xué)短視頻分類及系統(tǒng)化，讓學(xué)生自主選擇觀看，尤其是在教師工作時有針對性地觀看，可以彌補師生互動不足，還可以加深學(xué)習(xí)體驗。例如，為康復(fù)科每一個設(shè)備制作相應(yīng)的短視頻，在設(shè)備上標(biāo)注相應(yīng)二維碼，學(xué)生可以通過手機掃描觀看該設(shè)備的功能介紹和操作指南等內(nèi)容，以提高學(xué)生臨床實踐的趣味性和教學(xué)效果，解決帶教老師工作繁忙與學(xué)生溝通不足的情況，具體康復(fù)治療技術(shù)也可以做成短視頻供學(xué)生們觀看。

近些年，康復(fù)醫(yī)學(xué)不僅在腦血管病的康復(fù)介入時機前移，提倡超早期康復(fù)，在外科康復(fù)領(lǐng)域也出現(xiàn)了加速外科康復(fù)。丹麥外科醫(yī)師Kehlet 在20 世紀(jì)末率先提出此概念，并應(yīng)用于臨床，是最早的倡導(dǎo)者和實踐者[13]，這為一些外科手術(shù)患者縮短了住院時間，減少了臥床時間，減輕了醫(yī)療費用的負(fù)擔(dān)，對術(shù)后如排痰困難和肺部感染問題進行了規(guī)避。產(chǎn)后康復(fù)作為新興的康復(fù)分支也在將康復(fù)介入時機前移，提倡孕產(chǎn)康復(fù)，即在孕期對一些孕期及產(chǎn)后常見問題進行規(guī)避與治療。很多康復(fù)專家也呼吁，要盡量讓患者早些享受康復(fù)醫(yī)學(xué)服務(wù)，不要等到患者出現(xiàn)功能障礙，再進行康復(fù)治療?？祻?fù)醫(yī)學(xué)也有針對功能障礙的三級預(yù)防體系，要讓患者盡量達到二級預(yù)防甚至一級預(yù)防效果，降低患者功能障礙的級別甚至消除避免產(chǎn)生功能障礙。如果說臨床醫(yī)學(xué)是讓患者生存，那康復(fù)醫(yī)學(xué)是讓患者有尊嚴(yán)地生活，扮演好自己的社會角色。提高學(xué)生對康復(fù)醫(yī)學(xué)的認(rèn)識程度，對康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展及患者的生活質(zhì)量都很重要。

康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，既帶來了挑戰(zhàn)也帶來了機遇，從國家的頂層設(shè)計到學(xué)生們的臨床實踐，有很多制度及細(xì)節(jié)需要重視及處理，但康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展給中醫(yī)院校學(xué)生們的畢業(yè)課題及就業(yè)提供了新的選擇途徑[14]，很多畢業(yè)生的課題研究都和康復(fù)醫(yī)學(xué)相關(guān)，如呼吸科的學(xué)生做的研究是有關(guān)呼吸疾病康復(fù)，骨科專業(yè)研究生的畢業(yè)課題是骨科康復(fù)相關(guān)方向。學(xué)生們畢業(yè)后也有選擇到醫(yī)院的康復(fù)科工作，國內(nèi)很多臨床醫(yī)師也轉(zhuǎn)型為康復(fù)醫(yī)師，進入到康復(fù)科的中醫(yī)院校畢業(yè)生，為我國特色康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展提供了很大助力，為我國研發(fā)具有獨立知識產(chǎn)權(quán)的康復(fù)框架、臨床路徑、評價方法及治療方法增添了新的力量。因此，全面和正確康復(fù)醫(yī)學(xué)理念的植入對中醫(yī)院校學(xué)生教育來說是不可或缺的部分，作為中醫(yī)康復(fù)從業(yè)者及教學(xué)人員應(yīng)該積極探索臨床帶教方式，深入思考學(xué)生培養(yǎng)模式，以提高中醫(yī)類專業(yè)學(xué)生在康復(fù)科臨床實踐的主動性，達到學(xué)生培養(yǎng)目標(biāo)。