李敏 崔文竹 董玉江※

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，山東 濟南 250011；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管病科，山東 濟南 250001）

心房纖顫（簡稱房顫）是一種由心房不規(guī)律地活動所引起的室上性心律失常，常伴有心功能減弱，是臨床最常見的心律失常之一[1]，依據(jù)房顫發(fā)作的頻率和持續(xù)時間，將其分為陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫、長程持續(xù)性房顫、永久性房顫4 種類型。根據(jù)ZHOU等[2]對我國13 個省市自然人群中29 079 例30～85 歲人群的流行病學(xué)調(diào)查提示，房顫隨年齡增長患病率逐步增加，在＞80 歲人數(shù)高達7.5%，估測在未來50 年內(nèi)我國老年人罹患房顫者將達到900 萬。房顫嚴重威脅著患者身體健康，降低了生活質(zhì)量，其帶來的心衰、心肌梗死等心血管事件有極高的致殘率及致死率。除此之外，其亦可以導(dǎo)致認知功能障礙以及腎功能損傷等其他系統(tǒng)并發(fā)癥。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在房顫的診療方面得到了十足發(fā)展，其治療重點在于節(jié)律控制、心率控制及預(yù)防血栓栓塞事件，但同時也面臨著患者抗凝藥物不耐受，抗心律失常藥物對于心臟外器官不良作用，射頻消融術(shù)、左心耳封堵術(shù)手術(shù)費用高及術(shù)后復(fù)發(fā)的問題?；诖朔N形勢，中醫(yī)療法在房顫的全程管理中發(fā)揮獨特優(yōu)勢，中醫(yī)輔助治療房顫也日益成為目前的研究重點及熱點。

1 現(xiàn)代醫(yī)家對房顫病機的認識

房顫發(fā)作時常以心中急劇跳動，驚慌不安，甚則不能自主為典型癥狀，常伴有頭暈、胸悶或胸痛、氣短、乏力，甚者出現(xiàn)黑矇、暈厥、多尿等癥，屬中醫(yī)“心悸”“怔忡”等范疇。對于房顫的病因病機的認識，現(xiàn)代醫(yī)家各有其心得。丁書文教授提出房顫發(fā)生的根本在于中焦功能失司：水谷運化失常，氣血生化無源，致血不養(yǎng)神，發(fā)為房顫；水液運化失常，水飲內(nèi)停，痰濁集聚，導(dǎo)致氣血運行不暢，氣虛血瘀，發(fā)為房顫[3]。周次清教授認為陰虛陽浮是房顫的基本病機，陰虛不能制陽，陽浮上擾心神，發(fā)為房顫[4]。王階教授認為營衛(wèi)不調(diào)、心腎不交為房顫發(fā)生的主要病機，多因情志內(nèi)傷、藥食失宜、外邪侵襲、體虛年邁、環(huán)境失宜等所致，且針對臨床表現(xiàn)辨證選用處方，臨床療效滿意[5]。徐浩教授則將房顫病機概括為“虛”“瘀”“風(fēng)”，“虛”為氣陰兩虛或氣陽兩虛為主；“瘀”為瘀血為本虛致氣血運行不暢所生，而瘀血停于經(jīng)絡(luò)，脈絡(luò)不通，則發(fā)為房顫[6]；“風(fēng)”為房顫發(fā)作之征象與風(fēng)邪致病特點相合，虛風(fēng)內(nèi)動或血熱、痰濁生風(fēng)或肝陽風(fēng)動，擾動心神，發(fā)為房顫。徐浩教授臨床治療中采用病證結(jié)合的方法，且注重非藥物的調(diào)護，包括八段錦、太極拳等傳統(tǒng)運動及穴位按摩。劉超峰教授從“風(fēng)”論治房顫，認為風(fēng)邪擾心，致使心之陰陽失衡，是房顫發(fā)生的根本原因，治以“調(diào)整陰陽、祛除痰瘀毒”，聯(lián)合西藥防治，取長補短，培養(yǎng)患者的健康生活方式[7]。李平教授主張“心風(fēng)論”，善用“取類比象”，主張心房之顫震即屬風(fēng)動之象，并將其稱為“心風(fēng)”，認為房顫發(fā)生的根本在于本虛，并將病機歸納為“外風(fēng)易中”和“內(nèi)風(fēng)易生”，素體虛弱，則風(fēng)邪入侵，易襲于心，發(fā)為房顫；心之陰虛易化為虛風(fēng)，痰、瘀、火易郁積于內(nèi)化為實風(fēng)，風(fēng)性動，故發(fā)為房顫；內(nèi)外合邪，導(dǎo)致了房顫的發(fā)生發(fā)展，臨床中善于用攻伐之蟲藥搜剔心風(fēng)，并配以健脾和胃之品顧護脾胃來治療房顫[8]。段文慧等[9]也認為房顫多因風(fēng)邪致病，外風(fēng)乘虛而入可致心悸，心臟功能正常有賴于氣血陰陽的調(diào)和，脈氣相接則心律平齊。而肝陽化風(fēng)、肝熱生風(fēng)、陰虛風(fēng)動、血虛生風(fēng)等可導(dǎo)致內(nèi)風(fēng)動搖心神，脈氣不相順接則發(fā)生房顫。

綜上，房顫的病因復(fù)雜，但總的病機是陰陽失衡、氣血虧虛導(dǎo)致心失所養(yǎng)。以虛為本，血瘀、痰濁、水飲、風(fēng)邪為標(biāo)，本虛標(biāo)實，相互作用，因果互關(guān)，協(xié)同致病。

2 中醫(yī)療法應(yīng)用于房顫的研究

目前在房顫的治療方案上，首要目標(biāo)是控制心室率，恢復(fù)竇律，預(yù)防血栓。隨著人口老齡化的加劇，房顫的患病率不斷增長，西藥的應(yīng)用也相應(yīng)增加，藥品的不良反應(yīng)愈發(fā)明顯，如抗心律失常藥物所致的心臟及心外器官損傷、抗凝藥物的出血風(fēng)險等，而中藥療法立足整體，辨證施治，標(biāo)本兼治，調(diào)整氣血陰陽，可顯著改善患者不適癥狀，既可增強西藥療效，又能夠降低西藥的不良反應(yīng)，為臨床治療探索提供了新思路。

2.1 心室率和節(jié)律控制方面中醫(yī)療法遵循辨證論治原則，在治療房顫方面發(fā)揮其獨特優(yōu)勢，取得良好臨床效果。徐晨等[10]以加味桂枝甘草龍骨牡蠣湯聯(lián)合胺碘酮治療房顫，中藥聯(lián)合西醫(yī)治療組與西醫(yī)對照組在中醫(yī)證候療效、竇性節(jié)律和心室率的控制上比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療組優(yōu)于對照組。梁益輝等[11]采用定心湯配合西醫(yī)常規(guī)方法治療房顫，在整體療效、心室率控制、心功能改善以及中醫(yī)證候評分等方面優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)治療。張淑英[12]使用中藥配合西醫(yī)療法在節(jié)律控制方面有優(yōu)勢且無不良反應(yīng)。李舟文等[13]應(yīng)用定心湯治療永久性房顫，此研究臨床效果滿意，定心湯可明顯調(diào)節(jié)患者心室率，調(diào)控節(jié)律，并有良好的轉(zhuǎn)復(fù)率。多項研究[14]表明參松養(yǎng)心膠囊可通過多靶點調(diào)整心律失常，在控制心率及節(jié)律方面均優(yōu)于西藥，且無心臟不良反應(yīng)。張榮珍[15]在常規(guī)西藥胺碘酮基礎(chǔ)上加用穩(wěn)心顆粒治療陣發(fā)性房顫，結(jié)果顯示，治療組可縮短房顫的平均復(fù)律時間，不良反應(yīng)少且較輕微，安全性良好。以上多種研究都表明中藥聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)療法在控制心室率和節(jié)律方面有明顯優(yōu)勢，不但能改善房顫患者臨床癥狀，且不良作用小、臨床療效顯著。

王桓等[16]對房顫大鼠進行內(nèi)關(guān)、極泉穴針刺預(yù)處理，觀察房顫大鼠的房顫事件及Cx40/Cx40 mRNA 表達，研究發(fā)現(xiàn)針刺預(yù)處理內(nèi)關(guān)穴、極泉穴對房顫均有防治作用。李志道教授在臨床運用針刺療法治療心悸過程中，采用透刺法，意在取穴少得效大；運用互動式針法調(diào)動患者自身潛能，意在神定心得安；輔以“補三氣”，益氣行血，意在培元固本，臨床療效滿意[17]。王剛[18]在辨證論治的基礎(chǔ)上采用針灸聯(lián)合中藥治療350 例心悸患者，其治療總有效率達99.1%。許寶珍[19]在臨床治療過程中應(yīng)用益氣養(yǎng)陰、定悸復(fù)脈之穩(wěn)心顆粒，并選擇針刺內(nèi)關(guān)、郄門、三陰交、血海等穴治療陣發(fā)性房顫，發(fā)現(xiàn)針刺聯(lián)合穩(wěn)心顆粒在治療陣發(fā)性房顫方面，可有助于縮短轉(zhuǎn)復(fù)時長，提高總治療率，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。針刺療法應(yīng)用于房顫，不僅可以提高臨床療效，而且因其起效迅捷、操作簡便、無不良反應(yīng)的特點，容易被患者所接受。

2.2 血栓與出血預(yù)防方面血栓栓塞是房顫最嚴重的并發(fā)癥，也是房顫患者致死、致殘的關(guān)鍵?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要通過口服抗凝藥預(yù)防血栓，但同時也會伴有出血風(fēng)險以及藥物不耐受等客觀現(xiàn)實，但是，中醫(yī)療法聯(lián)合西藥預(yù)防血栓的研究表明，中醫(yī)療法在血栓栓塞事件預(yù)防中也有顯著優(yōu)勢。

王躍蕊[20]采用生脈桂枝湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)方案治療房顫，發(fā)現(xiàn)加用中藥組與西醫(yī)常規(guī)治療組相比，加用中藥組轉(zhuǎn)復(fù)率提高、復(fù)發(fā)率降低，且房顫血栓風(fēng)險降低及不良反應(yīng)減少。陳成等[21]在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上加用補陽還五湯治療氣虛血瘀型房顫，研究發(fā)現(xiàn)補陽還五湯可改善患者血液高凝狀態(tài)，降低栓塞事件發(fā)生率。于萍[22]以加減血府逐瘀湯聯(lián)合達比加群酯治療非瓣膜房顫，研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療組的上消化道出血發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。張榮珍[23]采用活血通絡(luò)膠囊聯(lián)合華法令治療房顫，將200 例患者隨機分為單用華法令組、單用活血通絡(luò)膠囊組及中西醫(yī)結(jié)合治療組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合組可明顯降低腦卒中的發(fā)生率。這些試驗均證明中醫(yī)藥抗血栓療效明確，且不良作用少。

3 房顫導(dǎo)管消融術(shù)后的中醫(yī)療法應(yīng)用

近年來，多項多中心隨機臨床試驗結(jié)果均表明，導(dǎo)管消融治療在維持竇律、減少心房負荷、改善癥狀、提高運動耐量和生活質(zhì)量等方面均明顯優(yōu)于抗心律失常藥物，新的消融能源（冷凍消融等）對房顫治療的安全性和有效性的臨床研究也得到進一步證實[24]，消融手術(shù)已然成為治療房顫的首選方案。據(jù)最新2019 年中國心房顫動醫(yī)療質(zhì)量控制報告[25]顯示，雖然導(dǎo)管消融術(shù)已經(jīng)被廣泛用于房顫的治療，許多患者也因此受益，但是患者術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)及并發(fā)癥的情況依然存在。隨著導(dǎo)管消融術(shù)越來越廣泛應(yīng)用于房顫的治療，關(guān)于減少患者術(shù)后復(fù)發(fā)以及并發(fā)癥的研究也越來越多。張娜等[26]基于“血-脈-心-神”理論研究房顫射頻消融術(shù)后的病因病機，認為術(shù)后多以心氣虛、心血不足等虛證為本，夾以血瘀、痰濁、水飲等實證為標(biāo)。張冰怡等[27]在劉春玲教授治療射頻消融術(shù)后陣發(fā)性房顫典型病例總結(jié)中提出，該病例患者久病氣血俱虛，加之手術(shù)傷陰耗氣，導(dǎo)致術(shù)后心悸發(fā)作，予黃芪生脈飲寧心安神，健脾益氣，可減少心慌發(fā)作頻次及時間，明顯提高患者生活質(zhì)量。胡繼強等[28]的回顧性分析發(fā)現(xiàn)合并竇房結(jié)病變的陣發(fā)性房顫成功行導(dǎo)管消融術(shù)患者術(shù)后應(yīng)用益氣復(fù)脈顆粒，可以減少房顫復(fù)發(fā)，改善竇房結(jié)功能，改善臨床癥狀。周紀寧等[29]臨床試驗發(fā)現(xiàn)參松養(yǎng)心膠囊可以減少房顫導(dǎo)管消融術(shù)后的早期復(fù)發(fā)，減慢心室率，縮小左房內(nèi)徑。穩(wěn)心顆粒也有相似結(jié)論[30,31]。莊婧等[32]對房顫射頻消融術(shù)后出現(xiàn)有胃腸道癥狀的患者，運用傳統(tǒng)的中醫(yī)耳穴埋籽療法，可明顯改善患者術(shù)后胃腸道癥狀。

中醫(yī)藥越來越多地參與到房顫導(dǎo)管消融術(shù)后的治療，并取得明顯成效。房顫射頻消融術(shù)作為目前房顫節(jié)律控制的先進技術(shù)，其安全性和有效性得到認可，但術(shù)后抗心律失常及抗凝藥物的不良作用大，且射頻消融術(shù)作為一種心臟微創(chuàng)手術(shù)，不可避免地會使患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒，這也會加重患者心律失常的發(fā)作，故及時采用中醫(yī)藥療法干預(yù)，既可明顯減輕患者不適癥狀，降低相關(guān)血栓及出血風(fēng)險，又可緩解患者不良情緒，雙心同治，降低術(shù)后心律失常復(fù)發(fā)率。

4 討論

目前房顫的治療分為藥物治療和非藥物治療，且由于患者之間的發(fā)病機制差異以及病情差異等原因，臨床上多將藥物治療和非藥物治療相結(jié)合，包括控制心室率、調(diào)節(jié)心臟節(jié)律、預(yù)防血栓風(fēng)險、導(dǎo)管消融及外科手術(shù)治療等。中醫(yī)療法從整體觀念出發(fā)，以陰陽五行、臟腑經(jīng)絡(luò)等為理論基礎(chǔ)，強調(diào)辨證論治，緊抓發(fā)病機制，對證下藥或施針，對治療各種類型房顫及預(yù)防導(dǎo)管射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)有良好效果，并且具有不良作用小、起效迅速等特點。中醫(yī)輔助治療對于降低消融術(shù)后遠期復(fù)發(fā)，以及如何發(fā)揮中醫(yī)療法作用使其更安全、有效地應(yīng)用于臨床都會成為未來的研究熱點。