崔平，曾陰，邵玉中

腦梗死是50～60歲以上人群的高發(fā)病，大部分患者是由于頸動脈狹窄引發(fā)的，易出現(xiàn)癱瘓、失語、失明等后遺癥。相關(guān)檢查主要有頸動脈超聲、CTA、DSA等。雖然DSA具有造影劑用量少、造影劑濃度低、檢查圖像清晰、患者X線吸收量較低等優(yōu)點，但因其檢查費用高、檢查技術(shù)復雜，并且是有創(chuàng)性檢查，難以在臨床普及[1-2]。而CTA是無創(chuàng)性檢查，可多角度、大范圍觀察頸動脈血管，具有血管成像清晰，后處理功能強大等優(yōu)點，在臨床應(yīng)用越來越廣泛。例如，腦動靜脈畸形、頸動脈狹窄等疾病均可以用CTA進行檢查[3-4]。目前臨床上對于CTA和DSA的診斷效能是否相等尚未達成一致意見，因此，本資料比較了CTA和DSA在評估腦梗死患者頸動脈狹窄中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2月—2020年5月本院收治的108例腦梗死患者為研究對象。納入標準：(1)符合腦梗死[5]的診斷標準，并經(jīng)影像學檢查確診為腦梗死；(2)所有患者均接受DSA和CTA檢查；(3)患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：(1)患有腦部腫瘤或其它腦部疾病患者；(2)合并精神系統(tǒng)疾病患者；(3)對造影劑過敏患者；(4)合并心、肝、腎、肺等器官功能障礙患者；(5)合并嚴重血液系統(tǒng)疾病患者；(6)合并嚴重免疫系統(tǒng)疾病患者。108例腦梗死患者中，男58例，女50例；年齡40～65(52.51±6.39)歲；發(fā)病至入院時間3～68(31.55±10.23)h；合并基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?6例，高血脂28例，糖尿病33例；有吸煙史37例，有飲酒史41例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準同意。

1.2 方法

1.2.1 DSA檢查 所有患者均采用德國西門子Artis zee血管造影機進行DSA檢查?；颊呷∑脚P位，在股動脈穿刺點常規(guī)消毒鋪巾，消毒后采用2%利多卡因進行局部麻醉，并采用Seldinger技術(shù)穿刺，將5 F動脈鞘置入，在導絲引導下送入5 F導管，分別行雙側(cè)頸總動脈、雙側(cè)頸內(nèi)動脈、雙側(cè)頸外動脈造影，造影劑是濃度為370 mgI/mL的碘海醇注射液，注射劑量為100～150 mL，注射速率為6 mL/s。采集造影圖像，由2名工作經(jīng)驗豐富的影像科醫(yī)生進行閱片診斷，并以此診斷結(jié)果為金標準。

1.2.2 CTA檢查 所有患者均采用德國西門子256層螺旋CT進行CTA檢查。取仰臥位，臨床醫(yī)師需囑咐患者在檢查時保持身體不動，通過肘前靜脈注射碘海醇，濃度為370 mgI/mL，注射劑量為70 mL，注射速率為5 mL/s。儀器從主動脈弓下緣2～3 cm掃描至顱頂。參數(shù)設(shè)置為管電壓120 kV，電流250 mA，層厚0.9 mm，層間距0.45 mm，掃描野220 mm，螺距0.993。觸發(fā)點設(shè)置在主動脈弓降處，觸發(fā)閾值200 HU。將原始圖像通過后處理重建技術(shù)進行處理，由2名工作經(jīng)驗豐富的影像科醫(yī)生進行閱片診斷。

1.3 狹窄程度評估 參照北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)標準[6]，患者的動脈狹窄程度在0%～29%范圍內(nèi)時是輕度，患者的動脈狹窄程度在30%～69%范圍內(nèi)時是中度，患者的動脈狹窄程度在70%～99%范圍內(nèi)時是重度，患者的動脈狹窄程度為100%是閉塞。

1.4 斑塊質(zhì)地分類 分類標準參考文獻[7]：軟斑：可見豐富脂質(zhì)成分，CT值<60 HU；混合斑：可見混雜的斑塊密度，CT值在60～130 HU之間；硬斑：可見鈣化的高密度影，CT值>130 HU。

1.5 觀察指標 (1)記錄CTA與DSA檢查診斷腦梗死患者頸動脈不同狹窄程度的結(jié)果，并以DSA作為金標準，評估CTA在診斷頸動脈狹窄程度中的效能。采用Kappa檢驗評估一致性，Kappa值≥0.70表示高度一致性，0.40≤Kappa值<0.70表示中高度一致性，Kappa值<0.40表示弱一致性[8]。(2)記錄CTA與DSA檢查分析頸動脈斑塊性質(zhì)的結(jié)果。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以n，%表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 CTA與DSA檢查診斷腦梗死患者頸動脈狹窄情況及CTA診斷效能分析 108例腦梗死患者的216條頸動脈中，DSA檢查共檢出狹窄血管109條，正常血管107條，CTA檢查共檢出狹窄血管107條，正常血管109條，兩種檢查結(jié)果完全一致的頸動脈有177條，診斷符合率為81.94%。見表1。CTA檢查對腦梗死患者頸動脈狹窄程度正常、重度的診斷結(jié)果與DSA診斷結(jié)果具有高度一致性，對腦梗死患者頸動脈狹窄程度輕度、中度、閉塞的診斷結(jié)果與DSA診斷結(jié)果具有中高度一致性。見表2。

1A DSA檢查右ICA起始段重度狹窄 1B CTA檢查右ICA起始段重度狹窄圖1 患者石春花右ICA起始段DSA及CTA檢查

表1 CTA與DSA檢查診斷腦梗死患者頸動脈狹窄情況

表2 CTA檢查診斷腦梗死患者頸動脈不同狹窄程度的價值

2.2 CTA與DSA檢查分析動脈斑塊成分的比較 CTA檢查結(jié)果顯示108例患者共發(fā)現(xiàn)159處斑塊，其中硬斑塊31例，軟斑塊55例，混合斑塊73例。DSA檢查僅見血管腔狹窄情況，無法反映斑塊的形狀和成分。

2.3 典型案例分析 患者1，石春花，女，52歲。無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，視物旋轉(zhuǎn)，改變體位時加重，頭懵，自覺腦子昏昏沉沉不清醒，休息1周后未緩解，在家未治療，門診醫(yī)師以“缺血性腦血管病”收住入科?；疾恚裰厩?，精神可，飲食睡眠一般，大小便正常。DSA和CTA檢查患者右頸內(nèi)動脈(ICA)起始段影像圖(圖1)?；颊?，黃明先，男，58歲。無明顯誘因出現(xiàn)突發(fā)暈倒，意識短暫性喪失，后自行恢復，隨來醫(yī)院就診。DSA和CTA檢查患者左ICA虹吸段影像圖(圖2)。

3 討論

2A DSA檢查左ICA虹吸段重度狹窄 2B CTA檢查左ICA虹吸段重度狹窄圖2 患者黃明先左ICA虹吸段DSA及CTA檢查

頸動脈狹窄是造成患者腦梗死的獨立危險因素[9]，所以明確了解頸動脈狹窄程度和頸動脈斑塊性質(zhì)有助于臨床醫(yī)師評估患者病情和制定治療方案。DSA雖然是診斷頸動脈狹窄的金標準，但該檢查的危險性較大，在造影過程中可造成血管破裂、血栓脫落等嚴重后果，有嚴重出血傾向性疾病、肝腎器官功能障礙以及體質(zhì)較弱者不能進行檢查，并且檢查費用高、技術(shù)難度大，不能作為臨床常規(guī)檢查項目[10-12]。近年來，由于多層螺旋CTA技術(shù)和后處理工作站的發(fā)展，CTA逐漸受臨床青睞，其薄層原始圖像分辨率高，有助于觀察血管微小病變，容積重建(VR)圖像可顯示血管腔內(nèi)結(jié)構(gòu)以及血管周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，多平面重建(MPR)圖像可使醫(yī)生從任意角度觀察血管，并可清晰顯示血管腔的橫截面以觀察其狹窄程度,曲面重建(CPR)圖像可顯示頸動脈的全長情況，有助于觀察血管腔的腔壁病變，如斑塊、狹窄等，并且檢查費用較低，操作簡單，檢查的危險性較小[13]。本資料從管腔狹窄程度的評估及斑塊性狀分析對比了CTA和DSA在評估腦梗死患者頸動脈狹窄中的應(yīng)用效果。

CTA的后處理技術(shù)主要包括MIP、VR、MPR，其中MIP可將某一層厚容積內(nèi)最亮體素集中在同一平面內(nèi)，不僅能夠真實反映動脈的實際CT值，還便于觀察狹窄段的狹窄程度、斑塊位置等；VR技術(shù)可進行全容積三維成像，立體性較強，MPR技術(shù)可將相同的CT值進行重組，顯示被遮蓋段血管圖像，有利于提高診斷率能顯示血管腔內(nèi)結(jié)構(gòu)以及血管周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系以任意角度觀察正常組織器官或病變，可以顯示腔性結(jié)構(gòu)的橫截面以觀察腔隙的狹窄程度、評價血管受侵情況、真實地反映器官間的位置關(guān)系等。

本資料結(jié)果顯示，CTA與DSA診斷頸動脈狹窄程度的符合率為81.94%，并且CTA診斷頸動脈正常組、輕度狹窄組、中度狹窄組、重度狹窄組、閉塞組，與DSA比較，Kappa值均大于0.6，診斷結(jié)果一致性較高。劉斌等[14]研究結(jié)果與本資料結(jié)果基本一致。腦梗死患者的病情不僅受頸動脈狹窄程度的影響，還與頸動脈斑塊性質(zhì)有關(guān)。頸動脈斑塊中的軟斑塊不穩(wěn)定，容易在外界刺激下脫落，造成患者病情加重，所以準確診斷頸動脈斑塊性質(zhì)對于加快患者病情恢復十分重要。CTA具有良好的空間分辨率和密度分辨率，可以清楚呈現(xiàn)頸動脈斑塊的形狀、大小及位置，還可通過CT值的大小分析頸動脈斑塊的組成成分。本資料結(jié)果顯示，CTA共發(fā)現(xiàn)159處斑塊，其中硬斑塊31例，軟斑塊55例，混合斑塊73例。DSA檢查僅見血管腔狹窄情況，無法反映斑塊的形狀和成分，在鑒別頸動脈斑塊質(zhì)地方面，CTA檢查優(yōu)于DSA檢查。以上研究結(jié)果均表明，CTA可作為臨床診斷頸動脈狹窄的檢查方式。涂波等[15]和魏書恒等[16]研究結(jié)果均表明，CTA與DSA在診斷頸動脈狹窄方面具有較高的一致性，有助于指導頸動脈狹窄治療方式的選擇。

綜上所述，CTA檢查的優(yōu)點是高效、無創(chuàng)，在評估頸動脈管腔狹窄方面與DSA具有較高的一致性，并且能夠評估斑塊的性質(zhì)，為臨床制定治療方案提供依據(jù)。