吳貽樂

血源性職業(yè)暴露嚴(yán)重威脅醫(yī)務(wù)人員健康[1-3]。銳器傷和血體液暴露作為最常見的血源性職業(yè)暴露，有潛在傳播包括乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒及人類免疫缺陷病毒等幾十種病原體風(fēng)險[4]。醫(yī)學(xué)實習(xí)生處于從醫(yī)學(xué)理論邁向臨床實踐的重要過渡時期，正在學(xué)習(xí)和適應(yīng)階段，加之自我職業(yè)防護意識不足，醫(yī)療操作技能不熟練等原因，使其面臨更高的血源性職業(yè)暴露風(fēng)險。因此，增加對醫(yī)學(xué)實習(xí)生職業(yè)暴露現(xiàn)狀和預(yù)防重點的了解，對其健康保護具有十分重要意義。本研究依據(jù)對醫(yī)學(xué)實習(xí)生血源性職業(yè)暴露的調(diào)查結(jié)果，結(jié)合日常醫(yī)學(xué)實習(xí)生崗前培訓(xùn)實踐管理經(jīng)驗，以探討醫(yī)學(xué)生崗前職業(yè)防護教育的重要性和實施要點。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2019年4月1日—30日，選取安徽省45家不同省級、市級、縣(區(qū))級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)學(xué)實習(xí)生進行血源性職業(yè)暴露相關(guān)調(diào)查。共納入131名醫(yī)學(xué)實習(xí)生，并完整回收其調(diào)查問卷。其中男56人，占比42.7%；年齡18～25歲占77.1%，26～35歲占22.9%；大專及以下、本科、碩士及以上分別占比33.6%、55.7%、10.7%；臨床、護理、醫(yī)技及其他專業(yè)占比分別為63.3%、19.1%、17.5%；省級、市級、縣級及以下醫(yī)療機構(gòu)實習(xí)生占比分別為31.3%、29.0%、39.7%。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)醫(yī)學(xué)實習(xí)生；(2)年齡≥18歲；(3)崗位類型為醫(yī)生、護士及其他醫(yī)療技術(shù)實習(xí)崗。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)實習(xí)前曾有醫(yī)療機構(gòu)工作經(jīng)歷；(2)常規(guī)無銳器傷及血體液噴濺暴露風(fēng)險的崗位，如管理崗位。

1.2 方法 使用問卷星軟件向安徽省相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)發(fā)放電子調(diào)查問卷，該問卷由三個部分構(gòu)成。第一部分為一般社會人口學(xué)特征，包括所在醫(yī)院級別、年齡、性別、教育程度及崗位等；第二部分包括銳器傷及血體液暴露發(fā)生及暴露后處置情況；第三部分主要評估個人對職業(yè)暴露的態(tài)度、工作中行為執(zhí)行及接受職業(yè)防護相關(guān)培訓(xùn)情況等。調(diào)查問卷設(shè)置統(tǒng)一填寫指導(dǎo)語，調(diào)查對象匿名填寫，填寫完整方可完成提交。每份問卷填寫需5～10 min。本研究方案獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以n，%表示，采用趨勢卡方檢驗分析接受職業(yè)防護培訓(xùn)次數(shù)與血源性職業(yè)暴露后按流程上報和咨詢專業(yè)人員處置的關(guān)聯(lián)性，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血源性職業(yè)暴露發(fā)生情況 參與本次調(diào)查的醫(yī)學(xué)實習(xí)生中有49人(37.4%)報告在過去一年發(fā)生過血源性職業(yè)暴露。其中，發(fā)生銳器傷39人(29.8%)，有6人(4.6%)和5人(3.8%)分別發(fā)生2次和3次以上。因注射/輸液器針頭/胰島素針頭導(dǎo)致的銳器傷發(fā)生率最高，達13.8%，其次為玻璃(9.4%)、縫合針(6.1%)。此外，有24人(18.3%)報告在過去一年發(fā)生血體液噴濺暴露，其中有6人(4.6%)和3人(2.3%)分別發(fā)生2次和3次以上。其中，以血液及血液制品導(dǎo)致的噴濺暴露發(fā)生率最高(13.0%)，其次為痰液/嘔吐物(3.8%)。見表1。不同崗位類型醫(yī)學(xué)實習(xí)生銳器傷發(fā)生率比較，差異接近統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.11，P=0.078)，其中護理崗位銳器傷發(fā)生率較高，達48.0%；其他人口學(xué)特征發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表1 醫(yī)學(xué)實習(xí)生血源性職業(yè)暴露發(fā)生情況

表2 不同特征醫(yī)學(xué)實習(xí)生血源性職業(yè)暴露發(fā)生情況

2.2 血源性職業(yè)暴露發(fā)生后處置情況 參與調(diào)查的醫(yī)學(xué)實習(xí)生報告的63例血源性職業(yè)暴露中，僅30.2%按流程主動上報，另有39.7%因感覺嚴(yán)重才進行上報，還有30.1%未按流程上報。超過57.1%的暴露者自行處置暴露傷，僅有34.9%的暴露者在專業(yè)人士指導(dǎo)下進行處置，還有8.0%未進行處置。見表3。

表3 血源性職業(yè)暴露的處置情況

2.3 職業(yè)防護意識、接受培訓(xùn)及防護用品可取用情況 就職業(yè)防護意識而言，參與調(diào)查的實習(xí)生中59.5%表示很擔(dān)心發(fā)生職業(yè)暴露；39.7%的表示通常在暴露風(fēng)險操作前會查看患者免疫報告結(jié)果；接近一半(48.9%)的實習(xí)生表示能一直遵循常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施；超過一半(64.1%)的實習(xí)生認(rèn)為防護意識不足是血源性職業(yè)暴露發(fā)生的主要原因，緊急處置患者(52.7%)和操作不規(guī)范(41.2%)同樣是重要的原因。從職業(yè)防護培訓(xùn)情況看，有29.8%的實習(xí)生表示未接受過專門的職業(yè)防護培訓(xùn)，70.2%接受過職業(yè)防護培訓(xùn)的實習(xí)生中，接受2次、3次以上的僅為17.6%和21.4%。從防護用品可獲取性來看，手套(80.2%)、帽子(76.3%)在工作環(huán)境中較易取用；只有約一半(58.8%)的實習(xí)生表示銳器盒方便取用；僅22.1%和21.4%的實習(xí)生表示隔離衣、防護面罩方便取用；而表示所列5類防護用品均方便取用的僅為16.0%。見表4。

2.4 接受職業(yè)防護培訓(xùn)次數(shù)與暴露后處置行為的關(guān)聯(lián)分析 趨勢卡方檢驗結(jié)果顯示，伴隨既往接受職業(yè)防護培訓(xùn)次數(shù)增多，實習(xí)生職業(yè)暴露后按流程上報和咨詢專業(yè)人員處置的比例增高，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表4 醫(yī)學(xué)實習(xí)生職業(yè)防護意識、接受培訓(xùn)及防護用品可取用情況

表5 接受專門職業(yè)防護培訓(xùn)次數(shù)與暴露后處置行為的關(guān)聯(lián)

3 討論

3.1 醫(yī)學(xué)實習(xí)生血源性職業(yè)暴露現(xiàn)狀

3.1.1 血源性職業(yè)暴露發(fā)生率較高 本次調(diào)查顯示分別有29.8%和18.3%的醫(yī)學(xué)實習(xí)生報告在過去一年發(fā)生銳器傷和血體液噴濺暴露，這一數(shù)據(jù)接近國外一項薈萃分析[5]顯示的醫(yī)務(wù)人員過去一年分別有36.0%和18.2%的銳器傷和血體液噴濺暴露發(fā)生率，表明醫(yī)學(xué)實習(xí)生血源性職業(yè)暴露風(fēng)險不容忽視。而另一綜述[6]也顯示，約三分之一的醫(yī)學(xué)生發(fā)生了血源性職業(yè)暴露，最主要為銳器傷，其次為血體液噴濺暴露。因此，醫(yī)學(xué)院校和醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)高度重視實習(xí)生的職業(yè)防護崗前教育及預(yù)防工作。

3.1.2 部分職業(yè)暴露發(fā)生后處置不當(dāng) 職業(yè)暴露發(fā)生后正確處置可降低暴露后感染傳染性疾病的風(fēng)險。正確處置包括及時上報和及時針對性診治。黃靜等[7]研究顯示醫(yī)務(wù)人員銳器傷漏報率高達84%，本研究結(jié)果同樣發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)實習(xí)生有較高的血源性職業(yè)暴露漏報率。及時上報職業(yè)暴露情況可幫助實習(xí)生所在醫(yī)療機構(gòu)及時評估暴露風(fēng)險，特別是對暴露源含有如HIV類需要及時阻斷治療的病原體，同時也有助于追蹤暴露后的健康狀況。此外，僅有約三分之一的醫(yī)學(xué)實習(xí)生遵循專業(yè)人員建議進行暴露后處置，這也增加了暴露后潛在的感染風(fēng)險。進一步分析結(jié)果顯示，增加職業(yè)防護培訓(xùn)次數(shù)可提高職業(yè)暴露后按流程上報和咨詢專業(yè)人員處置的比例。

3.1.3 防護物資取用不便 本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，部分實習(xí)生可能由于不熟悉實習(xí)醫(yī)療機構(gòu)的工作流程，無法方便獲取一些特殊情況下須使用的防護用品，這極可能導(dǎo)致實習(xí)生在缺乏有效防護情況下從事臨床中感染傳染性疾病相關(guān)的風(fēng)險操作，增加職業(yè)暴露及傷害發(fā)生。提示對實習(xí)生的防護教育中應(yīng)充分考慮防護用品方便獲取及正確使用的內(nèi)容。

3.1.4 職業(yè)防護意識和行為有待提高 醫(yī)學(xué)實習(xí)生的自我防護意識亟待進一步提高，部分實習(xí)生未能遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防及保護措施。本研究顯示，僅約一半的實習(xí)生表示能一直遵循常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。既往研究[8-9]也顯示較好的自我保護意識和遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施是預(yù)防血源性職業(yè)暴露發(fā)生的重要保護因素。值得注意的是，近30%的實習(xí)生表示未接受過專門的職業(yè)防護培訓(xùn)，接受過職業(yè)防護培訓(xùn)的實習(xí)生中，接受2次、3次以上的僅為17.6%和21.4%。這些結(jié)果表明，部分實習(xí)生缺乏崗前及規(guī)律的職業(yè)防護培訓(xùn)，應(yīng)建立完善、常態(tài)化的培訓(xùn)機制，提高實習(xí)生職業(yè)防護意識和行為。

3.2 醫(yī)學(xué)實習(xí)生職業(yè)防護崗前教育思考

3.2.1 完善崗前職業(yè)防護教育制度與體系 職業(yè)防護教育對于醫(yī)務(wù)人員職業(yè)健康至關(guān)重要，學(xué)校和醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)充分重視醫(yī)學(xué)實習(xí)生崗前職業(yè)防護教育[10]。醫(yī)學(xué)院?？蓪⒙殬I(yè)防護教育納入教學(xué)課程，讓醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)臨床理論知識和技能的同時，接受專門的職業(yè)防護教育；同時，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立完善的醫(yī)學(xué)實習(xí)生崗前職業(yè)防護教育制度及流程，可重點結(jié)合本醫(yī)療機構(gòu)的診療特點開展職業(yè)暴露風(fēng)險、預(yù)防措施及職業(yè)暴露處置流程的培訓(xùn)。學(xué)校與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)合式培訓(xùn)，并拓展實用有效的培訓(xùn)及管理模式，可確保實習(xí)生在進入臨床前均能接受到系統(tǒng)完善的職業(yè)防護教育[11-15]。

3.2.2 重點強化自我防護意識和診療操作規(guī)范 針對醫(yī)學(xué)實習(xí)生崗前職業(yè)防護教育應(yīng)重點強調(diào)自我保護意識，可結(jié)合當(dāng)前醫(yī)療機構(gòu)職業(yè)暴露發(fā)生的現(xiàn)狀及潛在的健康危害，使學(xué)生們從心理上重視自我保護，從而激發(fā)其學(xué)習(xí)職業(yè)防護知識及技能的欲望。同時，可重點教授職業(yè)防護標(biāo)準(zhǔn)、預(yù)防措施及規(guī)范的診療操作，以預(yù)防和減少職業(yè)暴露的發(fā)生。

3.2.3 加強職業(yè)防護用品選取及正確使用培訓(xùn) 崗前培訓(xùn)課程中，可增設(shè)常見職業(yè)防護用品正確選用培訓(xùn)。合理的選用防護用品是做好防護屏障的基礎(chǔ)，既可有效提供防護，又可避免醫(yī)療用品浪費。常見的防護用品使用方法較易掌握，而部分防護用品使用須嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)流程方可達到防護效果。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)充分結(jié)合實習(xí)生將進入的實習(xí)崗位，針對相關(guān)操作潛在的職業(yè)暴露風(fēng)險，進行針對性崗前培訓(xùn)，使實習(xí)生在面對不同操作時，保證合理選擇、及時獲取、正確使用防護用品。

3.2.4 培訓(xùn)實習(xí)生掌握暴露后正確處置方法 血源性職業(yè)暴露首先應(yīng)以預(yù)防為主，而暴露后的正確處置同樣至關(guān)重要。醫(yī)療機構(gòu)加強實習(xí)生職業(yè)暴露發(fā)生后處置的培訓(xùn)，可幫助其準(zhǔn)確了解本醫(yī)療機構(gòu)的職業(yè)暴露發(fā)生后處置流程和方法，提高實習(xí)生及時上報的依從性和按標(biāo)準(zhǔn)流程處置的正確性。通過預(yù)防結(jié)合暴露后正確處置，方可最大限度降低因血源性職業(yè)暴露給醫(yī)學(xué)實習(xí)生帶來的傳染性疾病感染風(fēng)險。