劉浩 周顯平 陳國軍 夏寅 郭彩群 李祖國

頸椎病是脊柱外科最常見的疾病之一，是一種以退行性病理改變?yōu)榛A(chǔ)的疾患[1]。對于正規(guī)保守治療無效的患者，往往會采取手術(shù)治療。頸椎前路椎間盤切除椎間植骨融合(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)是治療頸椎病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。融合器植骨已成為椎間植骨融合的主要方式，再聯(lián)合前路鈦鋼板，可以取得很好的療效。雖然鈦板的工藝不斷改進(jìn)，但是在植入頸前路鋼板和螺釘時仍會引起很多相關(guān)的并發(fā)癥，包括植入物的并發(fā)癥，如鋼板斷裂、螺釘松動、鋼板過長、螺釘進(jìn)入椎間隙、鋼板位置偏斜等。常見的并發(fā)癥還包括吞咽困難、鄰近節(jié)段退變、骨化等。零切跡椎間融合器在臨床上頸椎病的治療中得到了越來越多的應(yīng)用。本研究回顧性分析了采用零切跡椎間融合器手術(shù)治療單節(jié)段頸椎病患者的資料，探討其臨床療效。

資料與方法

一、資料

1.病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病例納入標(biāo)準(zhǔn)： ①有相應(yīng)頸椎神經(jīng)根和(或)脊髓受壓的癥狀和體征；②受累節(jié)段為頸椎單節(jié)段；③CT和MRI顯示脊髓或神經(jīng)根受壓，與癥狀、體征相符合；④正規(guī)保守治療3個月以上無效；⑤隨訪時間超過2年且病例資料完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并后縱韌帶骨化；②外傷性(急性)頸椎間盤突出癥；③2個或2個以上頸椎間隙受累；④合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，T值<-4.0；⑤合并全身或局部感染性疾病、惡性腫瘤患者；⑥既往有頸部手術(shù)病史。

2.病例來源： 2017年1月至2019年10月，解放軍一七一醫(yī)院脊柱外科采取零切跡椎間融合器手術(shù)治療的單節(jié)段頸椎病患者29例，其中神經(jīng)根型頸椎病患者11例，脊髓型頸椎病患者18例；男16例，女13例；平均年齡51.2(35～74)歲；頸3/4節(jié)段2例，頸4/5節(jié)段8例，頸5/6節(jié)段12例，頸6/7節(jié)段7例。脊髓型頸椎病患者18例典型表現(xiàn)為錐體束征、雙足踩棉感、行走不穩(wěn)、胸腹部束帶感、四肢病理征陽性、肌張力增高等。神經(jīng)根型頸椎病患者11例典型表現(xiàn)為頸肩痛伴一側(cè)或雙側(cè)上肢放射痛麻木、神經(jīng)根牽拉試驗(yàn)陽性，神經(jīng)根支配區(qū)感覺、肌力減退。

二、方法

1.影像學(xué)檢查：所有患者術(shù)前均拍攝頸椎正側(cè)位、雙斜位、過屈過伸位動力位片，頸椎三維CT、頸椎MRI，術(shù)前仔細(xì)行體格檢查，明確診斷。

2.手術(shù)：患者術(shù)前進(jìn)行推移氣管訓(xùn)練3～5 d。采用氣管插管全身麻醉。仰臥位，頸部適度后伸。依頸部皮膚橫紋和手術(shù)不同節(jié)段取頸部右側(cè)橫切口，長約4 cm。沿胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣頸部血管鞘和內(nèi)臟鞘間隙進(jìn)入，顯露椎體前方。C臂X線機(jī)透視確認(rèn)手術(shù)間隙。于手術(shù)節(jié)段上下椎體正中擰入椎體釘，安放Casper撐開器撐開椎間隙。咬除椎體前緣增生骨贅，徹底刮除椎間盤、椎體后緣骨贅、上下軟骨終板。挑起并完整切除后縱韌帶，咬除鉤椎關(guān)節(jié)增生骨質(zhì)，行脊髓和神經(jīng)根徹底減壓。根據(jù)術(shù)前測量病變椎間隙和相鄰椎間隙高度選擇合適大小的試模，經(jīng)透視確認(rèn)后選擇適當(dāng)?shù)牧闱雄E椎間融合器。將同種異體骨(由北京鑫康辰公司提供)和減壓自體骨填入融合器中，植入椎間隙內(nèi)。透視下確認(rèn)位置理想后，松開Casper撐開器，將固定嵌片擰入上下椎體內(nèi)并鎖緊。徹底止血后放置引流管，關(guān)閉切口。

3.術(shù)后處理及隨訪：術(shù)后給予地塞米松、甘露醇治療3～5 d。術(shù)后24 h引流量<20 ml拔除引流管。拔除引流管后佩戴頭頸胸支具下地。3周后改為頸托固定，直至術(shù)后3個月?；颊咴谛g(shù)后3、6、9、12、24個月來院復(fù)查，拍攝頸椎正側(cè)位片、頸椎三維CT、頸椎MRI。如CT證實(shí)已骨性融合，則加拍頸椎過屈過伸動力位片。

4.觀察指標(biāo)：(1)影像學(xué)指標(biāo)：測量均由2名高年資醫(yī)生完成。1周后重新測量。2次測量結(jié)果取平均值；由第三人檢驗(yàn)測量的一致性。測量指標(biāo)包括：①頸2-7Cobb角：在頸椎側(cè)位片上測量C2與C7椎體下終板延長線的垂線之間的夾角；②融合節(jié)段Cobb角：在頸椎側(cè)位片上測量融合節(jié)段上位椎體上終板與下位椎體下終板延長線的垂線之間的夾角；③T1傾斜角(T1 slope,T1S)：頸椎側(cè)位片上T1椎體上終板切線與水平面之間的夾角；④椎間隙高度：該間隙下位椎體上終板中點(diǎn)與上位椎體下終板中點(diǎn)連線的距離；⑤鄰近節(jié)段骨化分級：0級，鄰近節(jié)段無骨化形成；1級，有骨化形成，但骨贅未超過椎間隙的1/2；2級，骨化超過椎間隙的1/2，但未跨越椎間隙；3級，骨化跨越椎間隙，形成連續(xù)骨橋。⑥融合標(biāo)準(zhǔn)：頸椎動力位X線片示鄰近椎體位移角度小于2°；椎間隙高度恢復(fù)，無塌陷；骨小梁與上下椎體骨性連接。(2)臨床指標(biāo)：①疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)、日本骨科協(xié)會(Japanese Orthopaedic Association,JOA)評分和頸椎功能障礙指數(shù)(neck disability index,NDI)；②吞咽困難Bazaz分級：無，無吞咽困難；輕度，能正常進(jìn)食液體食物，但進(jìn)食固體食物時偶有吞咽困難；中度，進(jìn)食液體食物正?；蚺加型萄世щy，進(jìn)食某些固體食物有吞咽困難；重度，進(jìn)食液體食物正?；蚺加型萄世щy，而進(jìn)食固定食物常有吞咽困難。

結(jié) 果

全部患者均獲得隨訪24～57(38.1±5.2)個月。手術(shù)時間60～76 min。術(shù)中出血量30～210 ml。1例患者術(shù)后切口1周時出現(xiàn)遲發(fā)性血腫；經(jīng)換藥1周后好轉(zhuǎn)。其余患者術(shù)后切口均Ⅰ/甲愈合，無神經(jīng)根、脊髓損傷，無食管、氣管損傷，無腦脊液漏、術(shù)后無聲音嘶啞、嗆咳。3例患者術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)輕度吞咽困難；2例術(shù)后2個月內(nèi)癥狀消失；1例癥狀持續(xù)至術(shù)后3個月消失。2例患者術(shù)后2年隨訪時鄰近節(jié)段骨化，均為1級。術(shù)后2年隨訪時無插片松動、斷裂，無融合器下沉、松動、退出等情況。

術(shù)后3、6個月，術(shù)后1、2年頸2-7Cobb角、融合節(jié)段Cobb角、椎間隙高度均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。T1傾斜角(T1S)術(shù)后與術(shù)前相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后3、6個月，術(shù)后1、2年VAS評分、JOA 評分、NDI指數(shù)較術(shù)前均明顯好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。典型病例影像學(xué)資料見圖1。

討 論

ACDF手術(shù)被認(rèn)為是頸椎前路手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，尤其是對于單節(jié)段的脊髓型和神經(jīng)根型頸椎病患者，具有減壓徹底、很好的重建頸椎生理曲度、恢復(fù)頸椎椎間隙高度等優(yōu)勢[2]。但是，隨著臨床大量手術(shù)的開展，也逐漸出現(xiàn)了相關(guān)的并發(fā)癥；主要包括3個方面：一是鋼板植入物的并發(fā)癥，包括鋼板位置偏斜、鋼板過長、鋼板移位、螺釘松動、斷釘或斷板。二是術(shù)后吞咽困難。雖然大部分患者在3個月能恢復(fù)，但仍有部分患者不適癥狀持續(xù)較長時間，對日常生活仍有一定的影響。三是術(shù)后鄰近節(jié)段退變和骨化。零切跡椎間融合器與傳統(tǒng)ACDF相比，其椎間融合器和螺釘或固定嵌片是一體化設(shè)計(jì)，自帶鎖定功能，能提供即刻穩(wěn)定，而且能夠完全位于椎間隙內(nèi)，能夠最大程度地減少對相鄰節(jié)段的椎間盤和氣管、食管等軟組織的激惹，減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

表1 患者術(shù)前和術(shù)后隨訪時的影像學(xué)結(jié)果及臨床療效

圖1 典型病例，女，54歲，C4/5頸椎病行零切跡椎間融合手術(shù) A 術(shù)前頸椎側(cè)位片 B 術(shù)前頸椎MRI C 術(shù)后2年頸椎CT D 術(shù)后2年頸椎過屈位片 E 術(shù)后2年頸椎過伸位片 F 術(shù)后2年頸椎MRI

采用零切跡椎間融合器治療頸椎病可取得滿意的療效[3]。評價指標(biāo)既包括主觀的功能性評分量表，如VAS評分、JOA 評分、NDI指數(shù)，還包括客觀影像學(xué)測量的反映頸椎生理曲度矢狀位參數(shù)，如頸2-7Cobb角、融合節(jié)段Cobb角、T1S、椎間隙高度。T1傾斜角(T1S)還可以反映頸椎與全脊柱平衡的關(guān)系。本研究中，所有患者均獲得了滿意的癥狀改善和神經(jīng)功能恢復(fù)，VAS評分、JOA 評分、NDI指數(shù)較術(shù)前大幅提升，提示零切跡椎間融合器行ACDF手術(shù)與傳統(tǒng)鋼板加融合器有同樣的臨床療效。本研究中對每個頸椎病患者術(shù)中減壓時都要完全打開后縱韌帶，切除椎體后緣和鉤椎關(guān)節(jié)增生的骨贅。對脊髓和神經(jīng)根進(jìn)行徹底減壓，是保證手術(shù)療效的關(guān)鍵。本研究在反映頸椎生理曲度矢狀位參數(shù)中，除了T1S，其他指標(biāo)如頸2-7Cobb角、融合節(jié)段Cobb角、椎間隙高度，雖然術(shù)后2年和術(shù)后3個月時相比均有少量丟失，但比術(shù)前都有明顯改善，說明該術(shù)式能有效改善和維持生理曲度和椎間隙高度[4]。但也有文獻(xiàn)報(bào)道，零切跡椎間融合器在改善頸椎生理曲度存在一定缺陷；尤其是對伴后凸畸形的頸椎病患者，鋼板加融合器可取得更加滿意的中期矯形效果及臨床療效[5-6]。而本研究中使用零切跡椎間融合器都取得了理想的效果，可能的原因是本研究手術(shù)所選擇的都是單節(jié)段病例，病例中沒有術(shù)前明顯頸椎后凸的患者。而且，術(shù)中都盡可能最大程度地恢復(fù)了椎間隙高度，和相鄰間隙高度基本一致，所以才能取得滿意的效果。另外，與本研究隨訪的時間不足夠長有一定的關(guān)系。還有文獻(xiàn)報(bào)道，使用零切跡椎間融合器會增加沉降率[7]。本研究未發(fā)現(xiàn)椎間融合器沉降，可能也與隨訪時間有一定的關(guān)系。 T1S術(shù)前術(shù)后沒有明顯變化，可能的原因是T1S在個體為特定的參數(shù)[8]，手術(shù)并不會使其發(fā)生大的改變。當(dāng)T1S小于18.5°時，對退行性頸椎病具有重要診斷價值。

吞咽困難是傳統(tǒng)ACDF手術(shù)常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為2%～67%，大多數(shù)發(fā)生于術(shù)后3個月內(nèi)；約12%～35%的吞咽困難超過3個月[9-10]。吞咽困難的發(fā)生機(jī)制尚不明確。鈦板的厚度是重要的危險(xiǎn)因素，更小、更光滑的鋼板能顯著降低該并發(fā)癥的發(fā)生率。吞咽困難的原因還包括椎前軟組織腫脹、食管受牽拉、血腫壓迫和鈦板與周圍組織粘連等[11-13]。零切跡椎間融合器完全位于椎間隙內(nèi)，避免直接對食管和周圍軟組織的刺激，大大減少了吞咽困難的發(fā)生。老年女性也是術(shù)后發(fā)生吞咽困難的高危人群。本研究隨訪時間內(nèi)3例患者術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)吞咽困難；2例術(shù)后2個月內(nèi)癥狀消失；1例癥狀持續(xù)至術(shù)后3個月消失；3例患者均為老年女性，與文獻(xiàn)基本一致。鄰近節(jié)段骨化也是頸椎前路ACDF手術(shù)常見的并發(fā)癥，是異位骨化的一種類型，會影響頸椎活動度，嚴(yán)重時會壓迫脊髓和神經(jīng)根引起相應(yīng)并發(fā)癥。術(shù)中對前縱韌帶的過度剝離和鋼板放置位置不佳是主要原因，但具體機(jī)制尚不完全明確。傳統(tǒng)ACDF手術(shù)為了更好地放置鋼板和螺釘，需要對目標(biāo)間隙上下椎體充分顯露，必然會引起前縱韌帶的過度剝離。研究表明，頸椎前路手術(shù)中鋼板邊緣距離鄰近節(jié)段椎間盤小于5 mm是鄰近節(jié)段退變和骨化的高危因素[14-15]。零切跡椎間融合手術(shù)具有明顯的優(yōu)勢。首先，不需要顯露上下椎體，只需要顯露椎間隙即可，可以明顯減少前縱韌的剝離；其次，零切跡椎間融合器是完全位于椎間隙內(nèi)，遠(yuǎn)離鄰近節(jié)段；而且零切跡椎間融合手術(shù)具有操作簡單、手術(shù)時間短和術(shù)中出血少等優(yōu)點(diǎn)。手術(shù)中只需暴露手術(shù)節(jié)段目標(biāo)椎間隙，盡量減少前縱韌帶的剝離，通過椎間隙斜向終板置釘，就最大限度地減少了對相鄰節(jié)段的影響。本研究中只有2例患者術(shù)后發(fā)生鄰近節(jié)段骨化，與文獻(xiàn)基本相符。

零切跡椎間融合器植入相對簡單，并發(fā)癥很少，除在頸椎病患者中使用外，還適合于ACDF術(shù)后鄰近節(jié)段退變的病例[16]；但也有一定的局限性。對于C3/4間隙植入時有下頜阻擋，C6/7植入時有胸骨阻擋，穩(wěn)定性不如鋼板，抗旋轉(zhuǎn)及牽張的力學(xué)性質(zhì)較傳統(tǒng)手術(shù)方式有明顯不足。因此，術(shù)后佩戴頭頸胸支具3周后才改為頸托固定，不適合屈曲牽張性損傷的患者，在多節(jié)段改善頸椎曲度作用不大。這也給其應(yīng)用帶來一定限制。本研究的不足之處，首先樣本量相對較少，隨訪時間不長；其次本研究為回顧性研究，不可避免存在一些偏倚，以后需要多中心、大樣本、長期隨訪的研究，以提高研究結(jié)果的可靠性。