王曉勇 劉暢 馮巍

患者，男，26歲，因騎自行車摔倒致左手中指疼痛、腫脹、活動(dòng)受限1 d，未予特殊處置，于2020年11月26日就診于北京積水潭醫(yī)院急診手外科。體格檢查：左手中指近指間關(guān)節(jié)處軟組織腫脹，壓痛明顯，可于掌側(cè)觸及近節(jié)指骨指骨頭，近指間關(guān)節(jié)彈性固定，雙側(cè)側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)結(jié)果均為陰性(圖1A)。影像學(xué)檢查：左中指正側(cè)位X線示中節(jié)指骨底骨折伴背側(cè)脫位，骨折位于橈掌側(cè)，骨折塊累及關(guān)節(jié)面約35%～40%(圖1B，1C)?；际痔弁摧^劇烈，功能較差，Broberg和Morrey手功能評(píng)分為36分[1]。診斷：左手中指近指間關(guān)節(jié)脫位伴骨折，不穩(wěn)定骨折脫位。于2020年11月26日晚間行手術(shù)治療。治療方案：在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下給予閉合復(fù)位，克氏針內(nèi)固定，微型外固定架外固定術(shù)。手術(shù)過程：患者取仰臥并上肢外展位；麻醉效果滿意后行左手中指縱向牽引復(fù)位，使脫位的指間關(guān)節(jié)復(fù)位后保持伸直位；于近節(jié)和中節(jié)指骨側(cè)以與中指節(jié)成約45°角方向分別置入2枚固定針，安裝外固定架固定套件；經(jīng)“C”型臂X線機(jī)透視可見指間關(guān)節(jié)脫位已復(fù)位，骨折塊位置不良；術(shù)者以拇指擠壓掌側(cè)脫位的骨折塊，透視下見骨折復(fù)位良好；推擠一側(cè)血管神經(jīng)束，從掌側(cè)以傾斜約45°方向置入2枚克氏針固定骨折，穿過背側(cè)時(shí)以持骨鉗牢靠貼緊克氏針，將針尾留在背側(cè)，避免對(duì)中央腱束和側(cè)腱束造成損傷；透視見骨折塊復(fù)位良好(圖2)。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查X線見骨折塊位置維持良好，有骨痂形成，有愈合跡象(圖3)。拆除外固定架及克氏針，在專業(yè)康復(fù)治療師指導(dǎo)下行患指功能鍛煉，佩戴背側(cè)阻擋支具。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查X線見骨折已愈合，Broberg和Morrey手功能評(píng)分為82分，增加手部功能鍛煉強(qiáng)度。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查證實(shí)患指痊愈(圖4)，Broberg和Morrey手功能評(píng)分為96分。

討論不穩(wěn)定近指間關(guān)節(jié)骨折脫位是臨床常見疾病，治療較為棘手，因?yàn)榧纫獬颊咛弁?，進(jìn)行精確復(fù)位，同時(shí)還要恢復(fù)關(guān)節(jié)的形態(tài)及穩(wěn)定性，保留患指的正常功能，避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及功能障礙。手損傷易留有功能障礙，尤其是微小關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，如早期未能得到及時(shí)治療則可能影響功能恢復(fù)，出現(xiàn)骨折畸形愈合、關(guān)節(jié)再脫位、關(guān)節(jié)攣縮和關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，嚴(yán)重者導(dǎo)致患者終生殘障[2]。近指間關(guān)節(jié)骨折脫位包括穩(wěn)定骨折脫位、不穩(wěn)定骨折脫位和Pilon骨折。治療近指間關(guān)節(jié)背側(cè)脫位和骨折伴脫位，需要考慮兩個(gè)基本因素：一是關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，與關(guān)節(jié)受累面積有關(guān)；二是關(guān)節(jié)的平整度，臨床中以此為依據(jù)選擇治療方案[3]。如果中節(jié)指骨掌側(cè)骨折塊較大或伴有壓縮，則會(huì)影響關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性與平整度。大部分側(cè)副韌帶-掌板復(fù)合體都止于骨折塊，而不是中節(jié)指骨，若掌側(cè)關(guān)節(jié)面受累超過40%，則失去了掌側(cè)骨性結(jié)構(gòu)和軟組織穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，復(fù)位后難以維持[4]。根據(jù)Hasting對(duì)近指間關(guān)節(jié)脫位的分類，本病例屬于不穩(wěn)定腱性骨折脫位型(Hasting Ⅱ型)。受累關(guān)節(jié)面達(dá)到30%～50%，患指主動(dòng)運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)屈曲度減少30%，被動(dòng)過伸顯示關(guān)節(jié)半脫位，屬于典型的不穩(wěn)定近指間關(guān)節(jié)骨折脫位[5]。通常臨床中對(duì)Hasting Ⅱ型損傷行切開復(fù)位，但本例患者年輕，需行微創(chuàng)手術(shù)以避免術(shù)后瘢痕，同時(shí)由于患指關(guān)節(jié)出現(xiàn)嚴(yán)重脫位，為使術(shù)后指功能得到保障，應(yīng)盡量避免單純內(nèi)固定方式。采用外固定可控制和減少指關(guān)節(jié)損傷部位出血，同時(shí)能夠促進(jìn)血腫吸收，減少軟組織粘連，有助于韌帶和關(guān)節(jié)囊的修復(fù)，同時(shí)患者術(shù)后可早期進(jìn)行關(guān)節(jié)的輕微活動(dòng)，避免二次手術(shù)。因此，經(jīng)綜合考慮選擇閉合復(fù)位內(nèi)外固定結(jié)合的手術(shù)方式。

微型外固定架輔助克氏針內(nèi)固定是治療近側(cè)指間關(guān)節(jié)脫位伴骨折的有效方法，具有操作簡(jiǎn)單、軟組織損傷小、復(fù)位良好、骨折愈合快和關(guān)節(jié)活動(dòng)較好的優(yōu)點(diǎn)[6]。該方法在橈骨遠(yuǎn)端粉碎骨折的治療中發(fā)揮了積極的作用，同時(shí)在第1掌骨底骨折的治療中取得了良好效果[7]。微型外固定架輔助克氏針內(nèi)固定有以下治療作用：(1)通過牽引產(chǎn)生軸向應(yīng)力，使部分關(guān)節(jié)面骨折復(fù)位，同時(shí)將脫位的關(guān)節(jié)復(fù)位；(2)可以最大限度減少固定范圍，避免影響其余正常關(guān)節(jié)的功能，利于患者進(jìn)行早期功能鍛煉；(3)對(duì)關(guān)節(jié)的撐開作用可減少關(guān)節(jié)粘連，降低關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生率，利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)；(4)克氏針臨時(shí)固定使骨折塊更加牢固，患者進(jìn)行早期功能鍛煉時(shí)骨折塊不易移位；(5)內(nèi)固定取出時(shí)不需要再次手術(shù)，患者更易于接受[8-10]。

閉合復(fù)位內(nèi)外固定術(shù)在指間關(guān)節(jié)脫位伴骨折的治療中具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)可操作性強(qiáng)，適應(yīng)證廣，創(chuàng)傷小，不需要?jiǎng)冸x骨膜，對(duì)周圍血管神經(jīng)和肌腱激惹少，固定較可靠；(2)術(shù)后允許對(duì)外固定架進(jìn)行調(diào)整，骨折愈合快，并發(fā)癥少，便于觀察；(3)費(fèi)用適宜，治療周期短，不需要二次手術(shù)；(4)術(shù)后患指消腫快，患肢可自由活動(dòng)[11-12]。在進(jìn)行此項(xiàng)手術(shù)時(shí)需要注意以下事項(xiàng)：(1)術(shù)中避免反復(fù)操作，減少對(duì)肌腱的激惹；(2)術(shù)后需要積極處理并發(fā)癥，對(duì)針道滲液、感染、固定針?biāo)蓜?dòng)、斷針、皮膚壓迫性壞死、神經(jīng)和血管損失、肌腱損失以及骨折延緩愈合和不愈合等情況要及時(shí)治療[13]。

圖1 術(shù)前左手中指像 A 外觀見中指關(guān)節(jié)腫脹 B 正位X線示中節(jié)指骨底略有脫位 C 側(cè)位X線示中節(jié)指骨骨折伴背側(cè)脫位，骨折塊位于橈掌側(cè) 圖2 術(shù)中左手中指X線示外固定架固定，克氏針斜行固定，關(guān)節(jié)復(fù)位，關(guān)節(jié)面對(duì)位良好 A 正位像 B 側(cè)位像 圖3 術(shù)后1個(gè)月左手中指X線示骨折位置維持良好，骨折處有骨痂形成 A 側(cè)位像 B 正位像 圖4 術(shù)后6個(gè)月復(fù)查提示左手中指痊愈 A 正位X線 B 側(cè)位X線 C 正面外觀 D 側(cè)面外觀