彭子瀚 王貝宇 丁琛 潘小莉 洪瑛 劉浩 孟陽

隨著人口老齡化加速及人們工作生活習(xí)慣的改變，頸椎病的發(fā)病率逐年增加，并呈年輕化趨勢(shì)[1]。頸椎病患者除肢體麻木乏力外，頭暈是其常伴有的癥狀之一，臨床上約30%的頸椎病患者常合并頭暈癥狀[2-4]。目前對(duì)伴頭暈的頸椎病患者頭暈的機(jī)制、治療效果尚不明確。導(dǎo)致頭暈的病因多種多樣，主要包括藥物、前庭神經(jīng)、心血管、代謝、心理、視覺問題，頸椎相關(guān)病變等。其中合并有頸椎退行性病變的頭暈癥狀常被稱為頸源性頭暈[5]。頸源性頭暈的發(fā)生主要有頸動(dòng)脈壓迫學(xué)說、本體感受器學(xué)說以及頸交感神經(jīng)學(xué)說3種假說;其中本體感受器學(xué)說與頸交感神經(jīng)學(xué)說還細(xì)分出了揮鞭傷、頸椎不穩(wěn)、頸痛、偏頭痛等原因[6]。因?yàn)椴o明確的病理生理及解剖學(xué)證據(jù)證明頭暈與頸椎病間的關(guān)系，故頸椎病合并頭暈患者的診斷及治療還尚存在于經(jīng)驗(yàn)診治的范疇。頸椎病合并頭暈患者的治療常常是選擇保守治療，但是保守治療的效果往往不佳，患者的頭暈癥狀并無緩解。近期有報(bào)道通過頸前路椎間盤切除減壓融合術(shù)(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)對(duì)治療頸椎病患者的非典型癥狀有一定效果[7]。為進(jìn)一步探討ACDF手術(shù)對(duì)頸源性頭暈的治療效果，本研究回顧性收集了頸椎病合并頭暈并進(jìn)行了ACDF的患者的臨床及影像學(xué)資料，以評(píng)估ACDF對(duì)頸椎病合并頭暈患者的療效。

資料與方法

一、資料

1.納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷為神經(jīng)根型或(和)脊髓型頸椎病且行ACDF手術(shù)治療；②患者有頭暈癥狀；③患者完善頸動(dòng)脈超聲、華西心情量表、心電圖、心臟彩超檢查。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①明確診斷為神經(jīng)因素、耳鼻喉因素、心源性、更年期綜合征、心理因素等引起的頭暈；②合并頸椎腫瘤、結(jié)核、感染、骨質(zhì)疏松、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾?。虎奂韧蓄i椎前路/后路手術(shù)病史；④臨床資料不完整、失訪或隨訪時(shí)間不足12個(gè)月患者。

2.病例來源：2018年1月至2020年12月四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科收治頸椎病合并頭暈且行ACDF術(shù)治療患者61例。其中男19例，女42例；年齡32～87(53.8±10.3)歲；體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)(23.2±4.3)。有飲酒史10例; 有吸煙史13例;有高血壓病史14例。

二、方法

1.手術(shù)：患者術(shù)前均行氣管推移訓(xùn)練，所有手術(shù)由同一醫(yī)生主刀完成。患者仰臥墊頸枕，稍后伸。按標(biāo)準(zhǔn)右側(cè)Smith-Robinson手術(shù)入路逐層顯露至椎前。用短針頭標(biāo)記手術(shù)節(jié)段，C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)節(jié)段。安裝Caspar撐開器。根據(jù)術(shù)前MRI、CT顯示致壓物特點(diǎn)決定減壓范圍，切除突出髓核及增生骨贅行徹底椎間隙減壓。根據(jù)試模結(jié)果植入合適型號(hào)填充人工骨的Zero-P或Zero-P VA椎間融合器。再次透視確認(rèn)內(nèi)固定位置后，逐層關(guān)閉切口。術(shù)者根據(jù)患者一般情況、手術(shù)時(shí)間、出血量、組織損傷及止血情況決定是否安置引流管。要求所有的患者術(shù)后常規(guī)佩戴頸托3個(gè)月?；颊叱Ｒ?guī)于術(shù)后 3、6、12 個(gè)月于門診隨訪[8]。

2.術(shù)后評(píng)估指標(biāo)：(1)影像學(xué)評(píng)估：所有的患者在術(shù)前、末次隨訪拍攝頸椎正側(cè)位、功能位X線片。測(cè)量Cobb角、C2-7關(guān)節(jié)活動(dòng)度(range of motion,ROM)、T1斜率、C2-7矢狀面平衡(sagittal vertical axis,SVA)數(shù)值。Cobb's角為，頸椎側(cè)位X線片上C2椎體的下終板和C7椎體的下終板所成的角度。C2-7 ROM為，頸椎功能位中前屈、后伸X線片上C2椎體的下終板和C7椎體的下終板所成的角度之和。T1斜率定義為，T1的上終版的平行線和水平線間的夾角。C2-7 SVA為C7椎體后上角與C2椎體鉛垂線間的距離。(2)頸椎不穩(wěn)的測(cè)量：采用White's標(biāo)準(zhǔn)，包括側(cè)位X線圖像測(cè)量相鄰椎體與上一個(gè)椎體水平位移超過3.5 mm(靜息或屈伸)，以及測(cè)定階段活動(dòng)度>11°[9]。所有測(cè)量工作通過Canvas 11.0 和Mimics 17.0軟件完成。

3.臨床療效評(píng)估：術(shù)前及末次隨訪用日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese orthopaedic association，JOA )評(píng)分、疼痛及頭暈視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)[4]、交感癥狀評(píng)分(sympathetic symptom 20-point score)評(píng)價(jià)手術(shù)療效。

結(jié) 果

61例患者均順利完成手術(shù)及術(shù)后隨訪。手術(shù)節(jié)段包括C3/4節(jié)段8例、C4/5節(jié)段23例、C5/6節(jié)段50例、C6/7節(jié)段25例。隨訪時(shí)間為(28.1±11.5)個(gè)月。術(shù)前患者平均頭暈VAS評(píng)分為(4.6±2.2)分。術(shù)后頭暈VAS評(píng)分均有所降低。VAS頭暈評(píng)分在術(shù)后第3天為(1.2±1.6)分(P<0.01)；術(shù)后3個(gè)月為(2.2±1.5)分(P<0.05)；術(shù)后6個(gè)月為(1.3±1.1)分(P<0.01)；末次隨訪時(shí)頭暈VAS為(1.0±1.2)分(P<0.001)。 同時(shí)末次隨訪時(shí)JOA評(píng)分、交感癥狀評(píng)分、VAS頸痛、VAS手痛評(píng)分均有所改善，與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。在影像學(xué)評(píng)價(jià)方面末次隨訪與術(shù)前相比C2-7 Cobb 角、T1斜率均有所增加但并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(PC2-7cobb角=0.527，PT1斜率=0.134)，而C2-7 ROM與術(shù)前相比有明顯降低(P=0.000)，C2-7 SVA與術(shù)前相比也稍有增加(P=0.000)(表2)。末次隨訪時(shí)，所有患者均未出現(xiàn)螺釘松動(dòng)、螺釘斷裂、植入物移位或下沉等情況。

對(duì)手術(shù)后頭暈緩解與不緩解的比較顯示,頭暈緩解(定義為VAS評(píng)分下降50%以上)者50例，不緩解者11例(圖1)。其中頸椎病合并頭暈患者術(shù)后緩解度為：>75%者43例；50%～75%者7例；25%～50%者8例；0～25%者3例。頭暈緩解組與不緩解組間性別、年齡、BMI、手術(shù)涉及節(jié)段、吸煙史、飲酒史、高血壓病史、JOA改善率、VAS手痛改善率、△C2-7 Cobb、△C2-7 ROM、△T1斜率、△C2-7 SVA差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。頭暈緩解組的交感癥狀評(píng)分改善率(73.3%±35.3%)與VAS 頸痛改善率(60.8%±44.7%)均高于頭暈不緩解組[交感癥狀評(píng)分改善率為(40.6%±35.1%),P=0.007；VAS 頸痛改善率為(8.6%±55.5%)，P=0.005)](表3,圖2)。

討 論

頸椎病及頸椎退行性病變是一種由于頸椎間盤及頸椎功能階段相關(guān)附屬結(jié)構(gòu)如關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、韌帶等老化退變?cè)錾鷮?dǎo)致的退行性疾病。隨著現(xiàn)代社會(huì)的信息化和人口的老齡化，頸椎病的發(fā)病率也逐年升高[1，10]。有研究報(bào)道稱頭暈是頸椎病的一種常見伴隨癥狀，但是患者對(duì)頭暈的感受常有不同，使得頭暈的描述往往是一種模糊的癥狀[11]。部分學(xué)者將這種基于頸椎病的頭暈命名為頸源性頭暈，猜測(cè)的幾種可能的機(jī)制有頸動(dòng)脈壓迫學(xué)說(因頸椎退行性變引起的骨贅增生、韌帶鈣化等原因?qū)е伦祫?dòng)脈長(zhǎng)期受壓使得血流減少或轉(zhuǎn)動(dòng)頸部時(shí)某一姿勢(shì)造成血流的驟降從而導(dǎo)致頭暈或暈厥等癥狀)、本體感受器學(xué)說(頸椎及頸部肌肉在維持前庭與本體感覺同步中起重要作用。當(dāng)頸椎退變時(shí)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎間盤中的本體感受器受刺激，同時(shí)Ruffini小體增多，向中樞神經(jīng)傳遞錯(cuò)誤信息導(dǎo)致頭暈)以及頸交感神經(jīng)學(xué)說(小關(guān)節(jié)、鉤椎關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊及后縱韌帶中均有與交感神經(jīng)相聯(lián)系的交通纖維。當(dāng)頸椎退變導(dǎo)致小關(guān)節(jié)等受壓時(shí)，可刺激相應(yīng)部位的交感神經(jīng)導(dǎo)致頭暈)。但因尚無明確的病理生理及解剖學(xué)證據(jù)證明頭暈與頸椎病間的關(guān)系，故對(duì)于頸源性頭暈的命名還尚有爭(zhēng)議[6]。對(duì)于頸椎病合并頭暈患者的治療與診斷也尚處于經(jīng)驗(yàn)學(xué)階段。頸椎病合并頭暈患者的治療常常選擇保守治療，如制動(dòng)、佩戴頸托、止痛等。但是保守治療的效果往往不佳，患者的頭暈癥狀并無緩解，嚴(yán)重影響正常的工作與生活。

表1 ACDF治療頸椎病合并頭暈患者的療效評(píng)價(jià)

表2 ACDF治療頸椎病合并頭暈患者影像學(xué)變化

表3 頭暈緩解組與不緩解組患者頸前路椎間盤切除減壓融合術(shù)后的對(duì)比

ACDF作為最經(jīng)典的頸椎病前路治療術(shù)式，減壓效果令人滿意，對(duì)于緩解患者因頸髓壓迫引起的行走不穩(wěn)、四肢麻木、疼痛等均有較好的療效[12]，是脊柱外科治療頸椎病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。近期有研究報(bào)道稱通過ACDF能夠減輕頸椎病患者的非典型癥狀(如耳鳴、惡心、嘔吐、頭痛、視力模糊、心悸和胃腸道不適)[7]，但因頭暈的原因涉及多個(gè)系統(tǒng)的疾病，目前ACDF對(duì)于伴頭暈的頸椎病患者頭暈癥狀的治療效果仍不明確。頸椎病伴有的頭暈診斷為排他性的診斷。當(dāng)患者已明確診斷為神經(jīng)根型或(和)脊髓型頸椎病且有頭暈癥狀，并且排除了因神經(jīng)因素、耳鼻喉因素、心源性、更年期綜合征、心理因素等引起的頭暈時(shí)，診斷患者的頭暈可能與頸椎病相關(guān)，即頸椎病伴有的頭暈。本研究排除了因頸動(dòng)脈狹窄、腦缺血、耳鼻喉因素、心血管因素、心理因素等導(dǎo)致頭暈的患者，對(duì)ACDF術(shù)治療頸椎病合并頭暈患者的效果進(jìn)行分析，在ACDF術(shù)后患者頸脊髓功能、頸痛與手痛改善方面與報(bào)道類似[13-15]。ACDF術(shù)對(duì)于改善患者頸脊髓功能、頸痛與手痛均有較好效果。本組術(shù)后患者的JOA評(píng)分明顯上升，且有明顯的JOA改善率；同時(shí)VAS頸痛與VAS手痛評(píng)分均較術(shù)前下降。這與ACDF術(shù)直接解除了突出椎間盤、增生骨贅、增厚骨化韌帶對(duì)脊髓的壓迫有關(guān)。在頭暈的治療方面，本研究顯示ACDF術(shù)后的患者術(shù)后即刻和術(shù)后3、6個(gè)月及末次隨訪時(shí)VAS頭暈評(píng)分均有所降低，與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；末次隨訪時(shí)頭暈VAS評(píng)分緩解大于50%的患者占81.97%。同時(shí)，患者術(shù)后的交感癥狀評(píng)分較術(shù)前降低且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。患者頭暈癥狀的改善可能與如下幾點(diǎn)有關(guān)：(1)術(shù)前嚴(yán)格掌握ACDF治療頭暈?zāi)繕?biāo)，排除因頸動(dòng)脈狹窄、腦缺血、耳鼻喉因素、心血管因素、心理因素等導(dǎo)致頭暈的患者。(2)頸脊髓、小關(guān)節(jié)、前/后縱韌帶中均存在有與交感神經(jīng)節(jié)雙向聯(lián)系的通道[16-17]。當(dāng)出現(xiàn)頸椎退行性變時(shí)，因?yàn)樽甸g盤突出導(dǎo)致相應(yīng)的脊髓受壓或(和)椎間高度的丟失使得關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)壓力增高，導(dǎo)致其中的本體感受器、交感神經(jīng)受到激惹，從而出現(xiàn)一系列如頭暈、視力模糊、耳鳴等癥狀。而ACDF術(shù)可以在解除壓迫的同時(shí)，重建椎間高度，使小關(guān)節(jié)壓力降低，從而減少對(duì)本體感受器、交感神經(jīng)的刺激，達(dá)到緩解頭暈的目的。(3) 退變的椎間盤Ruffini小體的表達(dá)增高，使得炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子的表達(dá)增高，導(dǎo)致患者出現(xiàn)頭暈癥狀[4，18]。ACDF術(shù)切除退變間盤時(shí)同時(shí)去除了過表達(dá)的Ruffini小體，從而減輕了患者的頭暈癥狀。

圖1 術(shù)前X線片 A～C 側(cè)位、前屈位、后伸位片見頸椎反弓，C2-7 Cobb角為-21.2°，頸3/4不穩(wěn)，活動(dòng)度為15.57° D,E CT及MRI矢狀位、水平位示頸3/4椎間盤中央型突出相應(yīng)層面脊髓受壓 圖2 術(shù)后第3天X線片 A～C 側(cè)位、前屈位、后伸位片見頸椎曲度矯正C2-7 Cobb角為4.86°，頸3/4活動(dòng)度為2.94° D,E CT矢狀位、水平位和冠狀位示頸3/4、內(nèi)固定在位，固定穩(wěn)妥 F～H 術(shù)后3個(gè)月X線側(cè)位、前屈位、后伸位片見頸椎曲度部分丟失，C2-7Cobb角為-3.84°，頸3/4活動(dòng)度為2.57° I,J CT矢狀位、水平位、冠狀位示頸3/4內(nèi)固定在位，頸3/4椎體后緣部分骨橋形成，未達(dá)到完全融合

以上結(jié)果說明ACDF術(shù)作為一種解決頸脊髓型脊椎病、神經(jīng)根型頸椎病的經(jīng)典術(shù)式，對(duì)于治療頸椎病合并頭暈的頭暈癥狀同樣是有效的。在患者術(shù)后的影像學(xué)顯示C2-7 ROM所降低，與之前的報(bào)道是相符合的[19]。本研究顯示，末次隨訪時(shí)C2-7 SVA較術(shù)前稍有增加，可能與手術(shù)時(shí)對(duì)于患者頸椎曲度的調(diào)節(jié)不到位以及術(shù)后患者頸椎的進(jìn)一步退變有關(guān)。

對(duì)術(shù)后頭暈緩解與不緩解的患者進(jìn)行對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，頭暈的改善與交感癥狀的改善和頸痛的改善具有相關(guān)性。這再次說明在排除了其他致病因素導(dǎo)致的頭暈后，頸椎病合并的頭暈癥狀與頸椎退變、交感神經(jīng)激惹相關(guān)。當(dāng)解除了頸髓壓迫以及重建椎間隙高度后，頭暈癥狀也伴隨著頸痛和交感癥狀的緩解而好轉(zhuǎn)。

由此可以得出如下幾點(diǎn)關(guān)于頸椎病合并頭暈患者的治療經(jīng)驗(yàn)：(1)術(shù)前應(yīng)仔細(xì)完善相關(guān)檢查(如心臟彩照、心電圖、頸動(dòng)脈超聲、心理評(píng)分量表等)，尋找患者頭暈病因，排除因頸動(dòng)脈狹窄、腦缺血、耳鼻喉、心血管、心理因素等導(dǎo)致的頭暈。(2)術(shù)中盡可能做到充分減壓并重建椎間高度。(3)預(yù)后方面往往頸痛、交感癥狀緩解較好的病人頭暈癥狀也能得到較滿意的緩解。

本研究不足主要有：(1)本研究為單中心回顧性研究設(shè)計(jì)，若同時(shí)進(jìn)行前瞻性的研究能更好的反映ACDF緩解患者頭暈的有效性。(2)本研究納入病例數(shù)量相對(duì)較少，部分患者隨訪資料存在丟失等問題。

綜上所述，在排除了因頸動(dòng)脈狹窄、腦缺血、耳鼻喉、心血管、心理因素等導(dǎo)致的頭暈患者后，ACDF術(shù)不僅對(duì)患者神經(jīng)功能的改善有較好效果而且對(duì)緩解伴頭暈的頸椎病患者頭暈癥狀有較好療效。

利益沖突：作者聲明本文不存在利益沖突

(本文編輯：秦學(xué)軍)

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