鐘偉洋 王林 彭俊木 黃天霽 羅小輯

頸椎后凸畸形(cervical kyphosis,CK)比較常見,病因較多為退變性、醫(yī)源性、強(qiáng)直性脊柱炎、先天性等,治療相對(duì)棘手。目前脊柱外科醫(yī)師最常使用治療為手術(shù)治療,包括前路手術(shù)、后路手術(shù)、前后聯(lián)合手術(shù)。在前路與前后路手術(shù)當(dāng)中可以采取髂骨或腓骨、同種異體骨、鈦網(wǎng)等進(jìn)行重建，但均有不足限制其廣泛應(yīng)用[1-4]。納米羥基磷灰石/聚酰胺66(n-HA/PA66)為骨修復(fù)材料,臨床前期實(shí)驗(yàn)獲得較好的效果[5-8]。應(yīng)用于頸腰椎退變性疾病的椎間穩(wěn)定性重建獲得良好的臨床療效[5-17]，但對(duì)于n-HA/PA66用于CK的椎間穩(wěn)定性重建報(bào)道較少。本研究回顧性分析n-HA/PA66人工椎體在退變性頸椎后凸畸形手術(shù)的臨床療效。

資料與方法

一﹑資料

1.納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：退變性頸椎后凸畸形,伴脊髓受壓癥狀或神經(jīng)根癥狀。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：頸椎骨折、頸椎感染、頸椎腫瘤、頸椎轉(zhuǎn)移性腫瘤。本回顧性研究得到了醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

2.病例來源：2014年1月至2021年1月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科收治的退變性頸椎后凸畸形患者31例；男15例，女16例；患者年齡、病程分別為(50.5±13.0)歲、(18.2±21.9)個(gè)月。行前路手術(shù)27例；前后路聯(lián)合4例。所有患者均由同一團(tuán)隊(duì)完成。

二﹑方法

1.手術(shù)：采用前入路為頸椎前路減壓,n-HA/PA66人工椎體(圖1)植入植骨融合內(nèi)固定術(shù)；后入路頸椎椎板切除植骨內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)均為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。

2.療效觀察與評(píng)價(jià)指標(biāo)：對(duì)所有患者性別、年齡、出血量、手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后影像學(xué)和臨床療效等指標(biāo)進(jìn)行觀察。 影像學(xué)評(píng)價(jià)包括頸椎曲度、頸椎過伸過屈節(jié)曲度、局部節(jié)段曲度、局部節(jié)段過伸過屈曲度，后凸角度記錄為負(fù)數(shù),前凸記錄為正數(shù)。采用Brantigan評(píng)分判斷植骨融合和人工椎體下沉及移位等情況[18]。 臨床療效采用視覺模擬評(píng)分(visual analog scale，VAS)、日本骨科學(xué)會(huì)評(píng)分(Japanese Orthopaedic Association，JOA)和頸椎功能障礙指數(shù)(neck disability index，NDI)評(píng)價(jià)。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理： 統(tǒng)計(jì)采取SAS軟件(STATISTICAL ANALYSIS SYSTEM,SAS公司，美國(guó))進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。計(jì)數(shù)資料采取χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本組患者隨訪(21.6±10.9)個(gè)月。患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院費(fèi)用、住院時(shí)間分別為(134.3±57.0)min、(110.3±128.1)ml、(54 406±17 703)元、(10.7±5.1)d。末次隨訪時(shí),JOA、NDI和VAS評(píng)分較術(shù)前明顯改善(P<0.05)。末次隨訪頸椎曲度、頸椎過伸曲度、頸椎過屈節(jié)曲度、局部節(jié)段曲度、局部節(jié)段過伸曲度、局部節(jié)段過屈曲度分別為(9.2±10.5)、(10.1±6.9)、(-26.0±12.9)、(5.9±7.1)、(3.0±5.8)、(6.1±4.3)°，較術(shù)前明顯改善(P<0.05)(表1，2；圖2,3)。術(shù)后出現(xiàn)2例并發(fā)癥；并發(fā)癥發(fā)生率6.45%。1例患者術(shù)后出現(xiàn)其切口血腫；急診行血腫清除術(shù),術(shù)后恢復(fù)良好。1例行前后路手術(shù)患者出現(xiàn)后路深部切口粘質(zhì)沙雷菌感染；進(jìn)行清創(chuàng)和抗感染治療,術(shù)后切口恢復(fù)可。n-HA/PA66人工椎體術(shù)后融合時(shí)間平均為(4.1±1.3)個(gè)月。2例患者出現(xiàn)下沉；分別下沉1.8、1.9 mm；下沉率約6.45%。

圖1 術(shù)中采用的n-HA/PA66人工椎體(不同長(zhǎng)度)

表1 31例患者術(shù)前和末次隨訪JOA、NDI和VAS評(píng)分分)

表2 31例患者術(shù)前和術(shù)后影像學(xué)評(píng)估

圖2 患者女,55歲,退變性后凸畸形(C5-7),脊髓受壓癥狀,行前路C6椎體次全切除n-HA/PA66人工椎體植入、植骨融合內(nèi)固定術(shù) A 術(shù)前X線側(cè)位片 B 術(shù)后X線側(cè)位片 C 術(shù)后3個(gè)月X線側(cè)位片 D 術(shù)后6個(gè)月X線側(cè)位片 E 術(shù)后1年X線側(cè)位片 F 術(shù)后3年X線側(cè)位片 圖3 患者女,60歲,退變性后凸畸形(C5-7),脊髓受壓癥狀,行前路C6椎體次全切除n-HA/PA66人工椎體植入、植骨融合內(nèi)固定術(shù) A 術(shù)前X線側(cè)位片 B 術(shù)后X線側(cè)位片 C 術(shù)后1年X線側(cè)位片 D 術(shù)后2年X線側(cè)位片 E,F 術(shù)后2年CT三維重建側(cè)位片提示骨性融合

討 論

CK手術(shù)治療主要采取前路、后路及前后路聯(lián)合手術(shù),尤其是前路手術(shù),不僅有效緩解神經(jīng)癥狀,矯正后凸畸形維持良好的生理曲度,而且手術(shù)創(chuàng)傷較小,手術(shù)時(shí)間較短及術(shù)中出血量較少[1-4,19-24]。本研究87.1%(27/31)患者采取前路手術(shù)。當(dāng)然采取單純前路手術(shù)仍需嚴(yán)格把握手術(shù)指征并慎重選擇。此外，即使前路療效不佳，患者仍可選擇二期后路手術(shù)治療[19-24]。

CK矯形之后頸椎穩(wěn)定性重建尤為重要,不僅關(guān)系到矯形成敗,亦會(huì)影響到患者的預(yù)后。早期眾多學(xué)者使用鈦網(wǎng)進(jìn)行重建,但長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)由于彈性模量過高而導(dǎo)致常見并發(fā)癥如鈦網(wǎng)沉降,其可導(dǎo)致椎間高度再次丟失,甚至出現(xiàn)相應(yīng)脊髓神經(jīng)癥狀[19-20]。 PEEK 融合器(cage)用椎間隙融合較多,但 PEEK人工椎體目前報(bào)道較少,但其較高費(fèi)用也限制了使用。n-HA/PA66材料在前期的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)提示良好的生物安全性及相容性。孟純陽等[7-8]研究n-HA/PA66支架復(fù)合物重組人骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2(recombinanthumanbonemorphogeneticprotein-2,rhBMP-2)不僅增強(qiáng)了早期成骨能力, 而且加速了其與受體骨的愈合。管大凡等[9]報(bào)道攜帶hBMP2/hVEGF165共修飾 BMSCs 復(fù)合n-HA/PA66修復(fù)兔橈骨大段骨缺損,結(jié)果證實(shí)n-HA/PA66具有持久、穩(wěn)定、高效的骨修復(fù)作用。張聰?shù)萚9]成功構(gòu)建n-HA/PA66成骨細(xì)胞/VEGF組織工程骨,實(shí)驗(yàn)證實(shí)了n-HA/PA66支架材料具有較好相容性,具有廣闊的研究前景。在臨床應(yīng)用當(dāng)中,陳滔等[11]隨訪22例在脊柱骨折應(yīng)用n-HA/PA66椎體的患者15個(gè)月,融合時(shí)間平均3～5個(gè)月,n-HA/PA66支撐體不僅有效恢復(fù)椎體的高度和結(jié)構(gòu),還可保持良好的脊柱穩(wěn)定性。修鵬等[12]對(duì)24例使用n-HA/PA66人工椎體行頸椎病前路減壓的患者進(jìn)行早期隨訪，結(jié)果顯示n-HA/PA66人工椎體具有早期支撐穩(wěn)定功能,不僅有效維持頸椎生理序列和椎間高度，而且植骨融合率高。梁欣潔等[13]對(duì)124例使用n-HA/PA66融合器的患者的中期隨訪結(jié)果顯示, n-HA/PA66骨融合率與PEEK融合器類似, 可維持融合節(jié)段高度及曲度。

眾多臨床研究對(duì) n-HA/PA66 材料在脊柱穩(wěn)定性重建中的療效進(jìn)行臨床與影像學(xué)評(píng)價(jià)均證實(shí)其可以有效保持脊柱生理曲度且融合節(jié)段高度下沉率低[11-17]。基于此,本研究把 n-HA/PA66人工椎體用于頸椎后凸畸形手術(shù)前路穩(wěn)定性的重建,末次隨訪時(shí)患者的臨床癥狀較術(shù)前均有明顯改善，VAS、JOA和 NDI較術(shù)前也有顯著改善，骨融合時(shí)間較早,下沉率較低,為6.45%。影像學(xué)觀察顯示,末次隨訪頸椎曲度和局部節(jié)段曲度較術(shù)前明顯改善和良好的維持。上述結(jié)果顯示n-HA/ PA66人工椎體具有優(yōu)良的生物活性和力學(xué)性能。n-HA/ PA66人早期可以提供牢靠的力學(xué)支撐，不僅保證較高的融合率，而且可以維持矯形術(shù)后重建長(zhǎng)期的穩(wěn)定性。盡管出現(xiàn)并發(fā)癥,但均為與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥,即切口血腫和感染,經(jīng)積極相關(guān)治療恢復(fù)良好。本組患者隨訪期間亦未見明顯毒性反應(yīng)，結(jié)果顯示n-HA/PA66具有優(yōu)良的的生物相容性與安全性。

總體來說,n-HA/PA66人工椎體在頸椎后凸畸形手術(shù)可以很好維持融合節(jié)段高度及曲度,下沉率低,融合效果好。本研究為回顧性研究,病例數(shù)較少,仍需長(zhǎng)期隨訪n-HA/PA66人工椎體的臨床療效。