王文剛 劉秀艷 王 雷 李淑榮

（1.秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院腦病一科，河北 秦皇島 066000；2.秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院婦科，河北 秦皇島 066000；3.秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院針灸科，河北 秦皇島 066000；4.秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院腦病專家門(mén)診，河北 秦皇島 066000）

失眠是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一種病癥。臨床中發(fā)病率較高，輕者數(shù)天可以恢復(fù)，重者數(shù)年不能治愈，甚至合并焦慮、情緒低落、頭昏神疲等癥狀。頑固性失眠患者的身心健康受到極大損害，已經(jīng)成為較大的社會(huì)問(wèn)題。恩師李淑榮主任中醫(yī)師畢業(yè)于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，曾留校任教，師從黑龍江省名中醫(yī)高仲山教授、馬驥教授、韓百靈教授，臨床40 余年，醫(yī)術(shù)精湛，醫(yī)德高尚，是全國(guó)第四、六批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。臨床中提倡病癥結(jié)合，肝脾同治，療效顯著。筆者有幸跟師臨證，獲益良多。李老師對(duì)失眠的治療具有獨(dú)特心得，尤其應(yīng)用自擬方“藤棗龍牡湯”加減治療頑固性失眠效果顯著?，F(xiàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 對(duì)頑固性失眠病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

李老師指出，本病發(fā)病之初多起于七情，或過(guò)喜，或惱怒，或憂思，或悲傷，或驚恐。七情受損導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，心神受傷。正如清代醫(yī)家費(fèi)伯雄云：“七情之傷，雖分屬五臟而必本于心”。日久則傷及氣血、陰陽(yáng)、脾腎，又與膽、胃兩腑關(guān)系密切。失眠日久，勞心傷神，心血暗耗，心脈失養(yǎng)，可見(jiàn)心悸怔忡等表現(xiàn)?！毒霸廊珪?shū)·不寐》中說(shuō)：“無(wú)邪而不寐者，必營(yíng)氣之不足也，營(yíng)主血，血虛則無(wú)以養(yǎng)心，心虛則神不守舍”。情志傷脾，脾虛則精微物質(zhì)運(yùn)化不足，津血陰精無(wú)以化生，臟腑失于濡養(yǎng)而出現(xiàn)虛損。夜不能寐，陽(yáng)不入陰，日久肝陽(yáng)失于潛降，導(dǎo)致肝陽(yáng)上亢，則見(jiàn)煩躁，易激動(dòng)，情緒難以控制。重者可以化為肝火，擾動(dòng)心神而不得眠?！堆C論》言：“肝藏魂，人寤則魂游于目，寐則返于肝”?？梢?jiàn)肝在寤寐中起到重要作用?；疾∪站茫螝庥魷?，出現(xiàn)情緒低落，胸悶脅脹等癥。肝郁克脾，導(dǎo)致脾虛，可見(jiàn)神疲乏力，脘腹脹滿，食少納呆等癥狀。總之，頑固性失眠虛實(shí)夾雜，往往涉及多個(gè)臟腑，以心、肝、脾三臟為主，必有肝郁脾虛存在，氣血同傷。治療不能局限于一臟一腑，或一種病機(jī)。故主張以心、肝、脾同治為基礎(chǔ)思想，多臟同調(diào)，多因同治，方可收到良好治療效果。

2 藤棗龍牡湯組成及加減

藤棗龍牡湯組成：首烏藤30 g，炒酸棗仁15～30 g，生龍骨30 g（先煎），生牡蠣30 g（先煎），焦白術(shù)10 g，茯神15～30 g，柴胡10～15 g，當(dāng)歸20 g，白芍20 g。加減法：胃不和則臥不安，有胃部不適者，如胃脹、返酸等，加烏貝散，海螵蛸20～30 g，浙貝母10 g，或合用半夏瀉心湯消脹除痞。舌尖紅，心煩者，加梔子豉湯以清心除煩，生梔子10～15 g，淡豆豉15g。情緒低落者，加百合10 g，郁金10 g，制香附10 g，合歡皮10 g。陰虛者，加女貞子10～15 g，墨旱蓮10～15 g。陰虛有熱，心腎不交者，加黃連6～9 g，阿膠10～15 g。多汗者加浮小麥30 g，生牡蠣改為煅牡蠣。食少納差者加生薏苡仁20 g，雞內(nèi)金20 g，預(yù)知子20 g。心悸者，加甘松10 g，柏子仁15 g，龍眼肉10 g。胸悶者加瓜萎20 g，薤白15 g 以寬胸理氣。舌苔黃膩，有痰熱者，加法半夏10 g，陳皮10 g，竹茹15 g。有火或兼血壓偏高者，加夏枯草20～30 g。由驚嚇引起，或心虛膽怯者，或欲躁狂表現(xiàn)者，可短期應(yīng)用琥珀3 g，朱砂0.3 g治療，或合服安神定志丸。

3 醫(yī)案舉隅

患者陳某，女性，63 歲，主因“夜眠困難2 年，加重1 周”由門(mén)診收入院?；颊? 年前出現(xiàn)難以入睡，睡后易醒，夜夢(mèng)多，加之平時(shí)操勞家務(wù)，情志不暢，癥狀逐漸加重。1 年前開(kāi)始服用“艾司唑侖”并逐漸加量，睡眠改善不明顯。3 d 前因家庭原因?qū)е戮窬o張，癥狀加重，徹夜難眠，“艾司唑侖”增至每晚3.5～4 片口服，偶可睡2～3 h，白天時(shí)有頭痛、頭暈。曾在心理科診斷為“軀體化障礙伴焦慮抑郁”，給予“舍曲林”口服治療。治療后癥狀略有改善，但服藥后有惡心、頭暈等不良反應(yīng)，患者擬停用西藥，遂為尋求中醫(yī)藥調(diào)治轉(zhuǎn)來(lái)就診。現(xiàn)癥：徹夜難眠，精神緊張，時(shí)有頭痛、頭暈，前胸后背灼熱感陣發(fā)，噯氣，胃脹，納呆，小便調(diào)，大便干。既往有高血壓病、慢性胃炎病史。查舌紫黯、苔厚膩略黃，脈弦滑。中醫(yī)辨證為肝郁脾虛，肝胃不和，心神不安。暫停服“舍曲林”，以疏肝和胃，養(yǎng)心安神之法調(diào)治，藤棗龍牡湯加減，處方：首烏藤30 g，炒酸棗仁30 g，生龍骨30 g（先煎），生牡蠣30 g（先煎），焦白術(shù)15 g，茯神20 g，柴胡10 g，當(dāng)歸20 g，白芍20 g，法半夏10 g，黃連8 g，黃芩10 g，煅瓦楞子20 g，海螵蛸20 g，浙貝母10 g，知母10 g，合歡皮10 g，制香附10 g，郁金10 g，陳皮10 g，川芎10 g。日1 劑，早晚分服。忌生冷硬辣食物。睡前1 h 忌看電視、手機(jī)。

二診：患者睡眠改善，但每日仍需睡前服“艾司唑侖”1 mg 方可入睡，每日睡眠約3 h。多因前胸后背灼熱感后醒來(lái)，醒后難再入睡，噯氣較前減輕，頭痛、頭暈減輕。納呆，燒心，胃脹。二便調(diào)。查舌紫黯、苔厚膩，脈弦滑?？紤]患者火熱之象已減，故前方減黃芩，加雞內(nèi)金健脾消食。處方：首烏藤30 g，炒酸棗仁30 g，生龍骨30 g（先煎），生牡蠣30 g（先煎），焦白術(shù)15 g，茯神20 g，柴胡15 g，當(dāng)歸20 g，白芍20 g，法半夏10 g，黃連8 g，煅瓦楞子20 g，海螵蛸20 g，浙貝母10 g，知母10 g，合歡皮10 g，制香附10 g，郁金10 g，陳皮10 g，川芎10 g，雞內(nèi)金10 g。日1劑，早晚分服。調(diào)攝如前。

三診：患者近日嘗試停服“艾司唑侖”亦可入睡，每晚可睡4～5 h，上半身灼熱感較前明顯減輕，緊張情緒明顯緩解，頭暈、頭痛明顯好轉(zhuǎn)。睡醒后可有頭腦清爽感。近日未見(jiàn)噯氣。胃脹，燒心，納呆明顯減輕。前方加香櫞10 g，佛手15 g 以疏肝理氣。繼續(xù)調(diào)治月余而愈。

4 小結(jié)

頑固性失眠又稱為慢性失眠，是一種臨床常見(jiàn)的睡眠障礙綜合征，可以表現(xiàn)為睡眠質(zhì)量下降，健康狀況受損，合并各種身體不適等[1]，有增加心腦血管等疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。研究認(rèn)為，高達(dá)1/3 的慢性失眠患者合并心理問(wèn)題[2]。失眠與焦慮抑郁相互影響，互為因果，從而使病情纏綿難愈[3]。西醫(yī)常選擇鎮(zhèn)靜安眠藥，鎮(zhèn)靜類抗抑郁藥、抗精神類藥物治療。此類藥物具有一定不良反應(yīng)，容易產(chǎn)生依賴性，甚至成癮，現(xiàn)實(shí)療效仍有待客觀評(píng)價(jià)。中醫(yī)藥治療失眠為歷代醫(yī)家所重視，古人稱失眠為“不寐”“不得臥”等。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》既有記載，《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》云：“心神不安，則生不寐”。古今醫(yī)家認(rèn)為，本病與心、肝、脾密切相關(guān)，病機(jī)為臟腑功能失調(diào)，陰陽(yáng)氣血失和，以致心神失養(yǎng)或心神被擾，陽(yáng)不入陰而發(fā)病。《景岳全書(shū)·不寐》指出：“痰火擾亂、心神不寧、思慮過(guò)度、痰郁化火而致不眠者多矣”。實(shí)證多由肝郁化火，痰熱內(nèi)擾而致。虛證多由心脾兩虛，心虛膽怯，心腎不交，致心神失養(yǎng)而發(fā)病。日久則虛實(shí)夾雜，纏綿難愈。內(nèi)服中藥在改善睡眠質(zhì)量的同時(shí)，還能夠改善患者的頭昏乏力，煩躁心悸，汗出異常等癥狀，使患者整體健康狀況得到改善，切斷病因病機(jī)中的惡性循環(huán)，而且無(wú)不良反應(yīng)，與西藥相比具有明顯優(yōu)勢(shì)。

李淑榮老師通過(guò)對(duì)大量頑固性失眠病例的觀察和總結(jié)，認(rèn)為該病以心、肝兩臟為主，必有肝郁脾虛存在，氣血同傷，虛實(shí)夾雜。主張以心、肝、脾同治為基礎(chǔ)思想，多臟同調(diào)，多因同治。臨床以養(yǎng)血安神、養(yǎng)心安神、重鎮(zhèn)安神為基礎(chǔ)，合用逍遙散疏肝理脾，創(chuàng)自擬方“藤棗龍牡湯”，臨床療效顯著。方中首烏藤，又名“夜交藤”，味甘，性平，歸心、肝經(jīng)，可交合陰陽(yáng)，養(yǎng)血安神[4]。酸棗仁味甘、酸，性平，歸肝、膽、心經(jīng)，具有養(yǎng)心補(bǔ)肝、寧心安神之功，為治療失眠的要藥，對(duì)各型失眠均有治療作用?，F(xiàn)代藥理研究，首烏藤具有調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)、免疫調(diào)節(jié)等藥理作用；酸棗仁具有鎮(zhèn)靜催眠、抗抑郁、抗焦慮等藥理作用，其所含有的皂苷類、酸棗仁油、黃酮類及生物堿類等有效成分可以改變腦中神經(jīng)遞質(zhì)GABA、5-HT 等的含量從而最終提高睡眠質(zhì)量[5]。失眠日久，太陰脾經(jīng)不得休養(yǎng)，脾氣受損，出現(xiàn)疲乏，納差，食欲不振，予焦白術(shù)、茯神健脾安神。失眠日久，逐漸導(dǎo)致肝陽(yáng)上亢之勢(shì)，出現(xiàn)煩躁，情緒不穩(wěn)，易激動(dòng)，予龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神。李老師認(rèn)為頑固性失眠病位在心神，重在肝脾，因此治療亦需不離肝脾，故提倡心、肝、脾同治。失眠日久成郁也，因此合用逍遙散以舒肝理脾，養(yǎng)血安神。本方臨床運(yùn)用中療效顯著，輕者服藥3 劑后失眠既能得到明顯改善，足見(jiàn)其鎮(zhèn)靜安眠解郁效果之顯著。

本文詳細(xì)介紹了李淑榮老師對(duì)頑固性失眠的理解和認(rèn)識(shí)，其中的理法方藥以及臨床思維，體現(xiàn)了病證結(jié)合、重視肝脾，以及肝脾同治等學(xué)術(shù)特點(diǎn)，能夠管窺李老師的主要學(xué)術(shù)思想和治學(xué)方法，希望能夠給廣大同仁在臨床中提供有益的借鑒。