李煜俐 王寶成 蔡 術(shù) 姜敬芝

（大連市婦女兒童醫(yī)療中心（集團(tuán)）中醫(yī)科，遼寧 大連 116033）

多囊卵巢綜合征（Polycystic ovary syndrome，PCOS）是育齡期婦女常見的一種內(nèi)分泌代謝紊亂性疾病，以高雄激素血癥、稀發(fā)排卵、卵巢的多囊性改變?yōu)橹鱗1]，發(fā)病率占育齡期婦女的20%左右。研究表明，大約有65%的PCOS 患者伴有胰島素抵抗[2]。胰島素抵抗以及高胰島素血癥是PCOS 發(fā)病的關(guān)鍵因素[3]。中醫(yī)學(xué)采用“整體觀念、辨證論治”的方法，改善患者體質(zhì)，對本病有良好的療效。脾氣虧虛，痰濁壅盛，濁毒內(nèi)蘊(yùn)，瘀阻經(jīng)絡(luò)，膏脂充溢是PCOS 患者胰島素抵抗和代謝紊亂發(fā)生的重要病理基礎(chǔ)[4]。運(yùn)用“一氣周流”的理論，在使用傳統(tǒng)二甲雙胍治療的同時，將升陽益胃湯加減用于PCOS 伴有胰島素抵抗的患者，能夠從根本上改善患者的體質(zhì)，提高胰島功能，改善中醫(yī)證候，闡述如下。

1 一氣周流理論概述

“一氣”之說法源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，此處提出的“一氣”是指脾胃運(yùn)化的“水谷之氣”，人體的津、液、氣、血全賴于水谷之氣化生。清代醫(yī)家黃元御在《四圣心源》中提出：“陰陽之間，是謂中氣，中者，土也。土分戊己，中氣左旋，則為己土，中氣右轉(zhuǎn)，則為戊土，戊土為胃，己土為脾”。黃元御將“土”看作車軸，木、火、金、水視為四輪，中焦脾胃為推動全氣機(jī)運(yùn)動的原動力，肝木腎水依脾升、心火肺金隨胃降。脾胃之氣向左升旋帶動腎水的上升，而五行當(dāng)中，腎水溫生則化木，肝依賴于水而生發(fā)調(diào)達(dá)。心為君火，其性炎上，為陽中之太陽，其火宜降，陽明胃氣之右旋帶動心火的旋降。黃元御提出“胃降則心肺亦降，金火不滯”，可見“一氣周流”的理論是人體以脾胃為樞紐，中焦土氣斡旋，左路火木升發(fā)、右路金水?dāng)拷担瑥亩瓿勺粤鞑幌⒌倪^程。

2 PCOS伴胰島素抵抗病機(jī)淺析

PCOS 給廣大女性患者的生殖健康以及生活質(zhì)量造成很大影響。值得引起關(guān)注的是PCOS 患者中65%存在胰島素抵抗。胰島素抵抗（Insulin resistance，IR）是指胰島素作用的靶器官對胰島素的敏感性下降，也就是說正常劑量的胰島素產(chǎn)生的生物學(xué)效應(yīng)減弱，外周組織對葡萄糖的攝取和利用受損，從而形成胰島素代償性地分泌增多，導(dǎo)致高胰島素血癥的出現(xiàn)[5]。

脾胃互為表里，升降相依。脾胃為全身氣機(jī)升降之樞紐，對水谷消化吸收起協(xié)調(diào)作用[6]。脾氣升清，胃氣合降，則水谷精微運(yùn)化條暢。若脾虛不升，胃弱不降，則出現(xiàn)代謝功能紊亂，阻滯氣機(jī)，氣滯則血液運(yùn)行不暢，日久形成濕濁，下注沖任。土濕則胃失和降而上逆，胃逆則肺金無降路。中焦脾虛，脾陽不升不能升發(fā)肝木，肝木失于疏泄則經(jīng)水失調(diào)。水寒土濕，經(jīng)脈不通，則經(jīng)期延后。肝氣郁結(jié)，化火生熱熏蒸顏面則出現(xiàn)面部痤瘡、毛發(fā)濃密。脾虛痰濕不化，濕性重濁黏膩，困于人體則出現(xiàn)肥胖、胰島素抵抗；困阻于下焦則導(dǎo)致月經(jīng)遲發(fā)、甚至閉經(jīng)、不孕。

受黃元御“一氣周流”理論的啟發(fā)，我們認(rèn)識到脾氣虧虛，濕濁內(nèi)蘊(yùn)，瘀阻經(jīng)絡(luò)是PCOS 患者胰島素抵抗和代謝紊亂發(fā)生的重要病理基礎(chǔ)。血糖為脈中“水谷精微”物質(zhì)所化生，供全身臟腑營養(yǎng)。由于飲食失調(diào)、情志失暢、勞欲過度等因素，直接或間接導(dǎo)致脾胃損傷，脾陽不升，氣機(jī)瘀滯，升降反作，己土左升受阻，不能帶動肝氣之疏泄，右路戊土不降，則心火不能溫煦腎水，濕濁無以化生阻滯于內(nèi)，日久化瘀，留于脈內(nèi)，則出現(xiàn)胰島素抵抗、血糖升高的臨床表現(xiàn)[7]。運(yùn)用“一氣周流”的法則，尤其重視對脾胃功能的調(diào)節(jié)，脾腎后天之本與先天之本相互滋生，肝氣調(diào)達(dá)，共奏益腎健脾、祛濁化痰之功，從而使中軸運(yùn)動、四維輪轉(zhuǎn)、達(dá)到土樞四象、一氣周流的目的，調(diào)節(jié)體內(nèi)內(nèi)分泌環(huán)境，調(diào)整月經(jīng)周期、改善胰島素抵抗。

3 調(diào)節(jié)中焦氣機(jī)的升陽益胃湯

PCOS 伴胰島素抵抗的病機(jī)是中氣虛弱，影響樞軸的運(yùn)轉(zhuǎn)，從而導(dǎo)致四維的升降異常，戊土不降而心火上炎，己土不升而木氣瘀滯，臟腑功能失調(diào)所致的內(nèi)分泌紊亂[8]。以脾胃為中心，涉及肝、腎，所謂“治病必求于本”，我們在治療中應(yīng)首先重視中焦脾胃的調(diào)整，兼顧四維氣機(jī)的升降。升陽益胃湯源自金代李杲所著的《脾胃論》，原方由黃芪、白術(shù)、柴胡、防風(fēng)等藥物組成，能夠升舉清陽、健脾益氣，是調(diào)理中焦脾胃功能的良方。實(shí)踐中，李東垣深刻地體會到脾胃納化有常、升降相因，才能夠完成水谷的運(yùn)化、精微的疏布功能。脾為肺母，脾氣不散精于金則土不生金，肺金無以降路。土虛木乘，則肝氣旺盛，則左路木氣失于疏泄；脾胃氣虛，則元?dú)獠蛔?、氣火失調(diào)，升降失常。元?dú)獠怀鋭t心火獨(dú)盛，心不主令，相火代之，相火，元?dú)庵\也?；鹋c元?dú)獠粌闪ⅲ⑽笟馓撓铝饔谀I，則陰火乘其土位。一氣周流、升清降濁是相反相成的一組運(yùn)動，是自然與人體的重要代謝形式。當(dāng)代諸多醫(yī)家將此方運(yùn)用于內(nèi)分泌系統(tǒng)的治療。研究表明，王孝東[9]將升陽益胃湯加減運(yùn)用在糖尿病治療上，改善內(nèi)分泌紊亂狀態(tài)及糖尿病引起的胃輕癱效果顯著。趙繼福教授在治療糖尿病的經(jīng)驗(yàn)中總結(jié)到，升陽益胃湯加減能夠有效改善消渴患者的體質(zhì)，使陽氣復(fù)升、肝郁得解，豐富了對胰島功能失調(diào)患者的治療思路與方法[4]。王國才等[10]運(yùn)用本方加減治療婦女閉經(jīng)療效顯著。朱秀成等[11]在婦科疾病中運(yùn)用本方治療經(jīng)行泄瀉、崩漏、帶下量多，均取得良好效果。升陽益胃湯加減從組成來看，選用黃芪、白術(shù)、黨參、茯苓為君。方中黃芪能夠補(bǔ)氣升陽、益氣固表，與白術(shù)、黨參相須為用，增進(jìn)益氣健脾之效，茯苓與之共奏健脾利濕、助陽益胃之功，配以柴胡、防風(fēng)、葛根升舉清陽，佐黃連以退陰火，寓降于升，補(bǔ)中有散，使一身之氣周流往復(fù)、四維輪轉(zhuǎn)，最終達(dá)到土樞四象、一氣周流、五臟皆安。配伍的中藥當(dāng)中，黃連、黃芪、葛根有一定的改善胰島素抵抗的作用[12]。

4 醫(yī)案舉隅

于某，女，34 歲，2020 年12 月17 日初診。主訴：月經(jīng)周期紊亂半年，現(xiàn)停經(jīng)3 個月?，F(xiàn)病史：平素月經(jīng)規(guī)律，周期30～32 d，經(jīng)期3～5 d，量少，色暗。近半年來因工作壓力大出現(xiàn)月經(jīng)周期錯后，2～3 個月一潮。末次月經(jīng)：10 月13 日。面診：形體肥胖，面色淡白，平素乏力，頭身困重，帶下量多，腹脹，大便黏膩，小便調(diào)。舌脈：舌淡紅苔白膩、邊有齒痕，脈沉滑。既往史：體健?；橛罚?9 歲結(jié)婚，孕1 產(chǎn)0，2018 年孕10周因胎停做流產(chǎn)術(shù)。輔助檢查：LH：9.1 IU/L，F(xiàn)SH：4.6 IU/L，T：0.4 μ mol/L，E2：42.2 pmol/L，P：0.13 ng/mL，PTL：6.8 ng/mL，空腹胰島素：25.5 mU/L，空腹血糖：6.1 mmol/L。彩超：子宮內(nèi)膜厚度：0.5 mm，雙側(cè)卵巢可見≥12 個無回聲區(qū)。診斷：月經(jīng)后期（脾虛濕盛）治則：健脾祛濕，調(diào)經(jīng)促孕。方藥：黃芪20 g，黨參20 g，炒白術(shù)15 g，甘草10 g，柴胡6 g，菟絲子25 g，葛根15 g，黃連10 g，黃芩10 g，蒼術(shù)15 g，茯苓10 g，熟地黃20 g。14 劑，水煎服，日1 劑，早晚分服。二甲雙胍片0.5 g，日3 次口服。

2020 年12 月31 日二診：末次月經(jīng)12 月23 日，月經(jīng)量較既往增多，色暗紅，帶下量較前減少，乏力、頭身困重及大便黏膩癥狀改善，無其他不適。原方去柴胡、葛根，加山萸肉20 g，山藥30 g 以加強(qiáng)健脾消導(dǎo)之功。

2021 年1 月4 日三診：自述所有癥狀較前改善，微感腰膝酸軟，納寐可，二便調(diào)。原方加杜仲20 g，桑寄生20 g。

按此規(guī)律服藥3 個月，月經(jīng)可按時來潮，周期28 d，量色基本正常。無帶下量多及頭身困重，二便調(diào)。復(fù)查彩超：子宮內(nèi)膜厚度0.8 cm?？崭寡牵?.8 mmol/L，空腹胰島素：11.3 mU/L，LH：3.2 IU/L，F(xiàn)SH：4.3 IU/L。

按語：四診合參，本患者屬于脾虛濕盛型。平素脾氣虧虛，運(yùn)化水濕不利帶下量多；濕聚成痰，上擾清竅故頭身困重。脾腎先天后天相互滋養(yǎng)。腎主腰膝，腎精不足腰府失養(yǎng)，則腰膝酸軟。脾腎功能受損，體內(nèi)津液代謝障礙，水濕內(nèi)停，日久不化，煉液成濁，進(jìn)而影響血糖。氣血運(yùn)行受阻，血海不能按時滿溢，故稀發(fā)排卵、月經(jīng)后期、甚至閉經(jīng)；沖任失司，軀脂滿溢，閉塞胞宮，遂致不孕。治療以健脾祛濕為原則，方中黃芪、黨參、白術(shù)補(bǔ)氣健脾；蒼術(shù)、茯苓利水祛濕降濁；葛根、黃芩調(diào)整胰島功能，增強(qiáng)胰島敏感性，本方共使中軸轉(zhuǎn)動，清濁復(fù)位，四維輪轉(zhuǎn)，達(dá)到土樞四象，一氣周流的目的。

綜上所述，臨床上PCOS 伴胰島素抵抗的患者病機(jī)變化多端，涉及多個臟腑，以黃元御“一氣周流”的理論為指導(dǎo)，從氣機(jī)運(yùn)動的層面對本病進(jìn)行分析和探討，從土濕、木郁、水寒的角度出發(fā)，重視調(diào)理中焦脾胃功能，在調(diào)整月經(jīng)的同時，改善了患者脾虛濕盛所導(dǎo)致的臨床癥狀，使脾胃得健，月經(jīng)得復(fù)。為臨床辨治提供更廣闊的思路和經(jīng)驗(yàn)。