張一芳 王雅君 孫運(yùn)剛 劉曉睿

（上海健康醫(yī)學(xué)院藥學(xué)院中藥教研室，上海 201318）

中成藥是指在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，以中藥飲片為原料，按規(guī)定的處方和標(biāo)準(zhǔn)制成的具有一定規(guī)格的劑型，可直接用于防治疾病的制劑，具有療效穩(wěn)定、質(zhì)量可靠、服用方便的特點(diǎn)，尤其對于兒童，口感較傳統(tǒng)湯劑更易于接受，服用量也較傳統(tǒng)湯劑大大減少，故一直是兒科醫(yī)師治療兒科疾病必不可少的藥品，在臨床上使用越來越廣泛[1]。但兒童身體發(fā)育尚不成熟，是用藥的特殊群體，使用不當(dāng)易發(fā)生問題。吳鞠通《溫病條辨·解兒難》云：“其用藥也，稍呆則滯，稍重則傷，稍不對癥，則莫知其鄉(xiāng)”。小兒“臟腑嬌嫩，形氣未充；生機(jī)勃勃，發(fā)育迅速”，其新陳代謝旺盛，吸收、排泄較快，內(nèi)分泌系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及肝腎功能均未完全發(fā)育，對藥物比較敏感。且中成藥本身成分復(fù)雜，其中的大分子物質(zhì)如鞣質(zhì)、多糖、多肽、蛋白質(zhì)等，具有較強(qiáng)的抗原性，進(jìn)入體內(nèi)容易引起高熱、皮疹、內(nèi)分泌改變，甚至過敏性休克等不良反應(yīng)[2]。所以如何安全合理地使用兒科中成藥，自古以來都是值得探討的問題。筆者在上海某三甲醫(yī)院藥劑科進(jìn)行臨床行業(yè)踐習(xí)期間，通過對藥房窗口及門診處方的觀察整理，發(fā)現(xiàn)中成藥在兒科疾病中使用率很高，絕大多數(shù)中成藥處方為對中醫(yī)藥不甚了解的西醫(yī)師所開，出現(xiàn)了以下一些臨床不合理用藥的問題。

1 辨證不明

中醫(yī)和西醫(yī)是2 個(gè)完全不同的醫(yī)學(xué)體系，中醫(yī)注重辨證，西醫(yī)注重辨病。由于西醫(yī)師對中醫(yī)基本理論、用藥規(guī)律、中藥的藥理藥性等不太了解，臨床用藥往往望文生義，只看藥名。如治療鼻炎的中成藥“鼻淵舒口服液”，其功能主治為疏風(fēng)清熱、祛濕通竅，用于鼻炎、鼻竇炎，屬肺經(jīng)風(fēng)熱及膽腑郁熱證。臨床表現(xiàn)應(yīng)為鼻塞不利，流黃濁涕，香臭難辨，或伴有頭額脹痛等癥狀，符合以上適應(yīng)證才能用此藥。但很多醫(yī)師認(rèn)為“鼻淵舒口服液”就是治療鼻炎的藥，不問寒熱，不加辨證，甚至鼻流清涕、噴嚏連連等中醫(yī)辨證為肺脾氣虛的過敏性鼻炎也開此藥，這就南轅北轍，不僅無益于治療，反而會加重病情。過敏性鼻炎如果用“辛芩顆?！本捅容^對證[3]，但因從藥名上看不出“鼻炎”的字樣，往往被醫(yī)師棄之不用。另外，在治療感冒時(shí)也不去辨別患者的證型是“風(fēng)寒”還是“風(fēng)熱”，隨意開具感冒類中成藥。

2 配伍不當(dāng)

2.1 中藥配伍禁忌 從《神農(nóng)本草經(jīng)》的“七情配伍”到金元時(shí)期的“十八反”“十九畏”，中藥的配伍禁忌是歷代醫(yī)家在長期臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上總結(jié)出來的，但由于臨床醫(yī)師缺乏這方面的知識，在開中成藥的時(shí)候有時(shí)會出現(xiàn)“十八反”“十九畏”的配伍禁忌的問題。如將含有附子的中成藥“附子理中丸”與含有貝母或半夏的中成藥如“蛇膽川貝液”“兒童清熱利肺口服液”同用，含有三棱的“小兒化食丸”與含有芒硝的“木香檳榔丸”配合使用等。雖然現(xiàn)代藥理毒理研究還不能完全證明“十八反”“十九畏”是絕對的配伍禁忌，但在還沒有掌握其治療和毒副反應(yīng)全部規(guī)律的情況下，最好還是避免含有“十八反”“十九畏”藥物的中成藥配伍使用，尤其是不能用在兒童身上。

2.2 復(fù)合型疾病配伍不當(dāng) 中成藥在治療復(fù)合型疾病的時(shí)候，要分清主次和輕重緩急，對主病主證重點(diǎn)治療，如果治療兼病兼證的藥物會影響主病主證的療效，應(yīng)暫緩使用。如患兒在感冒的同時(shí)還有食欲不振、貧血等癥狀，醫(yī)師開了治療感冒的“小兒豉翹清熱顆?！焙螅粡?zhí)幏接珠_了“健脾生血顆?！??！敖∑⑸w?！敝泻悬h參、黃芪、大棗等補(bǔ)益類中藥以及龜甲、五味子、龍骨、牡蠣等收澀類中藥，這些藥均不適合在感冒初起時(shí)服用，還會減弱“小兒豉翹清熱顆粒”處方中解表藥的發(fā)散作用，影響其藥效，2 種藥不適合在同一時(shí)間段服用。醫(yī)師或藥師應(yīng)囑咐患兒家屬，在感冒好了之后再服用健脾補(bǔ)血之類的中成藥。

2.3 中西藥配伍禁忌 中西藥聯(lián)合用藥是中西醫(yī)結(jié)合治療疾病的有效途徑，在兒科臨床應(yīng)用非常普遍。中西藥合理聯(lián)用，可以互為補(bǔ)充、提高療效及減少劑量，對提高臨床治療水平，促進(jìn)疾病痊愈有重要意義。但中成藥成分復(fù)雜，如果聯(lián)合西藥應(yīng)用不合理，可使藥效降低、消失，增加不良反應(yīng)，甚至引起藥源性疾病。含鈣離子的中成藥如“龍牡壯骨顆粒”等不宜與酸性西藥如阿司匹林、胃蛋白酶同服，可產(chǎn)生鈣離子絡(luò)合物，與大環(huán)內(nèi)酯類抗生素同用，會形成螯合物，使這些藥物的溶解度下降，胃腸道難以吸收，從而降低藥效；含有生物堿的中成藥如“兒童回春顆?！薄靶号｜S清心散”等，與酸性頭孢類抗生素聯(lián)用易發(fā)生酸堿中和反應(yīng)，使2 類藥物療效均降低，甚至失去治療作用；含鞣質(zhì)的中成藥如“小兒柴桂退熱顆?！辈灰伺c酶類制劑配伍，鞣質(zhì)與酶制劑中的酰胺鍵、肽鍵結(jié)合，形成牢固的氫鍵締合物沉淀，使酶的效價(jià)降低，影響藥物的代謝使藥效減弱或完全喪失；含有麻黃堿的中成藥如“咳喘寧”“小兒熱咳口服液”等與氨茶堿合用，可增加心悸、失眠、頭痛等不良反應(yīng)；處方中有甘草的中成藥與糖皮質(zhì)激素聯(lián)用，可使抗炎及抗過敏作用增強(qiáng)，但也可使各種不良反應(yīng)增加，如水腫、高血壓、低血鉀、高血糖等，故還是應(yīng)盡量避免聯(lián)用[4]；“藿香正氣水”不宜與胃腸動(dòng)力藥嗎丁啉同用，因前者抑制胃腸平滑肌的蠕動(dòng)，而后者促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，二者合用可產(chǎn)生拮抗作用，使藥效降低。另外，藿香正氣水中含乙醇，不宜與頭孢菌素類抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用，以免產(chǎn)生雙硫侖樣反應(yīng)；“牛黃解毒片”與阿莫西林、新霉素聯(lián)合應(yīng)用可產(chǎn)生畏寒、流涕等感冒癥狀，而達(dá)不到治療目的。中西藥聯(lián)用的配伍禁忌值得臨床醫(yī)師和藥劑師深入研究和學(xué)習(xí)。

3 重復(fù)用藥

根據(jù)大量的門診處方觀察統(tǒng)計(jì)，一張?zhí)幏酵瑫r(shí)使用2 種或2 種以上的中成藥的情況比較普遍，有一些屬于重復(fù)用藥。如患兒感冒發(fā)熱咳嗽，醫(yī)師會同時(shí)開“健兒清解液”“小兒熱速清顆?！薄靶呼N清顆粒”“小兒清熱利肺口服液”“小兒咽扁顆?！薄靶翰窆鹜藷犷w粒”等，這些都屬于治療小兒風(fēng)熱感冒的一類中成藥，功能主治如解表退熱、清熱解毒、利咽止咳等有所重疊，而且處方中很多成分如金銀花、連翹、柴胡、黃芩等是重復(fù)的，應(yīng)避免同時(shí)開具功能主治類似的中成藥，否則服用過多藥物會增加不良反應(yīng)發(fā)生率，增加患兒肝臟負(fù)擔(dān)，對身體反而不利，也造成了藥品的浪費(fèi)和患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的加重。應(yīng)遵循兒童用藥品種要少，“可用1 種藥物治療時(shí)就不用2 種藥物”的原則[5]。

4 藥量過大

大多數(shù)醫(yī)師都能遵循說明書的劑量和療程開藥，但也有個(gè)別會超量開藥。如給2 歲的患兒一次性開了3 盒珠珀猴棗散。該藥的功能主治為清熱化痰，安神消積。主治小兒風(fēng)熱引起的發(fā)熱、咳嗽痰鳴、不思飲食、煩躁易驚、舌質(zhì)紅、苔黃、脈浮數(shù)等癥，臨床常用，但其組方寒涼，不適合患兒長期服用。經(jīng)溝通，醫(yī)師說這是患者要求多開些帶回去作為常用藥，醫(yī)師自己也認(rèn)為中藥多吃點(diǎn)沒關(guān)系。殊不知，小兒臟腑嬌嫩，如果長期超量服用寒涼藥物，會損稚陽，傷脾胃，嚴(yán)重影響體質(zhì)，故服用中成藥要做到“中病即止”，不可超期超量服用。

5 現(xiàn)狀與對策

5.1 現(xiàn)狀 中成藥多為復(fù)方制劑，成分非常復(fù)雜，在使用過程中不但要注意辨證施用，還要注意中藥之間的配伍禁忌，中藥與西藥的配伍禁忌；注意中成藥的用法用量；注意觀察中成藥的不良反應(yīng)。古人云：“藥者，毒也，用之得當(dāng)可以治病，用之不當(dāng)可以害人”。為保證中成藥的合理使用，必須對西醫(yī)師進(jìn)行中醫(yī)藥專業(yè)知識和職業(yè)道德的培訓(xùn)。國家衛(wèi)健委規(guī)定，西醫(yī)師應(yīng)該“經(jīng)過不少于1 年系統(tǒng)學(xué)習(xí)中醫(yī)藥專業(yè)知識并考核合格后，遵照中醫(yī)臨床基本的辨證施治原則，可以開具中成藥處方”[6]。但該規(guī)定只是以通知的形式下發(fā)，不具備法律約束力，故沒有資質(zhì)的醫(yī)師開中成藥處方的現(xiàn)象還普遍存在。目前，許多中成藥缺乏兒童用藥研究，數(shù)據(jù)尚處于空白狀態(tài)，兒童專用中成藥數(shù)量較少，《國家基本藥物目錄（2018 年版）》中兒科專用藥僅22 個(gè)品種，其中化學(xué)藥品5 個(gè)品種，中成藥17 個(gè)品種，兒童專用中成藥比例僅占4.92%，且存在兒科中成藥說明書普遍成分含量未標(biāo)示，功能主治不規(guī)范，用法用量、禁忌、注意事項(xiàng)不明確等問題[7]?；純杭覍偻ǔＨ狈χ嗅t(yī)藥知識，加之求治心切，用藥安全意識不足，也經(jīng)常會出現(xiàn)不遵醫(yī)囑，擅自加大劑量或延長用藥時(shí)間等現(xiàn)象。

5.2 對策 落實(shí)國家關(guān)于西醫(yī)師開中藥處方資格的相關(guān)法規(guī)，完善中醫(yī)藥知識的培訓(xùn)體系，西醫(yī)師考核合格后才能開具中成藥；實(shí)行中西藥分管制[8]，分開設(shè)置中西藥品專柜，中西藥聯(lián)用的配伍禁忌要深入研究，處方要有專人審核把關(guān)；醫(yī)院藥劑科及相關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)對中成藥不良反應(yīng)的監(jiān)測，及時(shí)掌握并反饋第一手資料；同時(shí)要加大對兒童專用中成藥的研究和開發(fā)力度，加強(qiáng)對已有的中成藥治療兒科疾病的基礎(chǔ)研究，進(jìn)一步完善藥品說明書中兒童用藥劑量、禁忌、不良反應(yīng)等內(nèi)容；另外，還要通過網(wǎng)絡(luò)、電視、講座、宣傳手冊等途徑大力宣傳中醫(yī)藥基礎(chǔ)知識，提高公眾的中醫(yī)藥素養(yǎng)，指導(dǎo)患兒家屬安全合理使用中成藥；加大中成藥的經(jīng)營和管理力度，嚴(yán)厲打擊非法的中成藥品經(jīng)營活動(dòng)和虛假廣告，防止中成藥的不合理應(yīng)用，促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)的健康發(fā)展。