葉艋瑋 于秋露 張鵬飛 張文風※

（1.長春中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，吉林 長春 130117；2.長春中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，吉林 長春 130117）

補陽還五湯首次記載于清代名醫(yī)王清任的《醫(yī)林改錯》之癱痿論，原方由生黃芪（四兩）、生歸尾（二錢）、地龍（一錢，去土）、赤芍（一錢）、川芎（一錢）、桃仁（一錢）、紅花（一錢）組成，具有補氣活血、化瘀通絡等多種功效，原書記載用于治療半身不遂、口眼歪斜、言語不利、口角流涎、大便燥結、尿頻、尿失禁等癥[1]。臨床上現(xiàn)多應用于氣虛血瘀引起的中風證。中風也稱為腦卒中，包括缺血性和出血性卒中，其中又以缺血性腦卒中多見，腦卒中已經(jīng)成為一個全球性的健康問題，成為患者傷殘的主要原因，加重了患者家庭以及社會的經(jīng)濟負擔[2]。補陽還五湯在針對各期缺血性腦卒中的治療上都有著顯著的療效，筆者對臨床上運用補陽還五湯加減及其與針灸、各種現(xiàn)代醫(yī)療手段聯(lián)合治療各期缺血性腦卒中作如下概述。

1 缺血性腦卒中的病因病機

1.1 西醫(yī)對缺血性腦卒中病因及發(fā)病機制的認識 西醫(yī)認為缺血性腦卒中是由于腦部的血液循環(huán)出現(xiàn)障礙，局部腦組織缺血、缺氧而致缺血性壞死或軟化；血管壁的病變、血液成分和血液流變學的改變以及來自心臟和頸動脈的栓子等都是導致缺血性腦卒中發(fā)生的主要原因，不同程度的組織壞死決定了患者不同程度的癥狀表現(xiàn)，其臨床出現(xiàn)的偏癱、失語等癥狀取決于梗死灶的大小和部位[3]。

1.2 中醫(yī)對缺血性腦卒中病因病機的認識 在中醫(yī)診斷標準下，雖然不同時期的醫(yī)家對缺血性腦卒中的病因病機都有不同見解，但都認可它是由本虛標實所致，許多醫(yī)家均認可缺血性腦卒中的基本病機為氣虛血瘀[4]。缺血性腦卒中主癥見四肢的痿廢不用，言語謇澀和頭面部的虛羸之象，如口舌歪斜、面色蒼白等。明代著名醫(yī)家李中梓提出閉證與脫證的概念，而缺血性腦卒中之外象屬虛，顯而易見屬于脫證，由于氣虛不能助血上行，而導致頭面部腠理肌肉不得充養(yǎng)，由于氣機郁滯引起的瘀血阻滯于腦絡，導致言語不利，氣血不能達于四肢致偏身不利?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》曰“：虛邪偏客于身半，其入深，內(nèi)居營衛(wèi)。營衛(wèi)稍衰，則真氣去，邪氣獨留，發(fā)為偏枯”[5]。氣血運行不暢，四肢百骸就失于溫煦濡養(yǎng)，外邪透過皮膚腠理與內(nèi)邪相合耗散人體真氣，氣為血之帥，氣虛則不能助血行，氣虛血瘀而致中風。

2 補陽還五湯加減治療腦卒中

2.1 補陽還五湯加減治療腦卒中先兆期 缺血性腦卒中先兆期，患者常出現(xiàn)眩暈心悸、舌謇、一側肢體短時間的麻木乏力以及情緒性格突然改變等癥狀[6]。此期患者癥狀較輕，氣血瘀滯的征象尚未表現(xiàn)明顯，同時諸多變證尚未出現(xiàn)，治療難度相對較低，預后較為良好。當患者出現(xiàn)以上先兆期癥狀時，不能延緩甚至是阻止對疾病的治療，應當做到見微知著，及時予以治療，以防病情惡化。臨床上應用補陽還五湯治療效果顯著，且方中黃芪能顯著改善患者的主要癥狀，促進患者康復進程，其改善效果與使用劑量呈一定的正比[7]。

趙衛(wèi)等[8]對58 例缺血性腦卒中先兆患者予以補陽還五湯加減治療，并在治療的前后處以血流變檢查，從實驗結果中可知患者在服用補陽還五湯后各項指標均有明顯改善；兼有痰濕內(nèi)阻者加薏苡仁、瓜蔞、茯苓，兼有陰虧者予以補陽還五湯合六味地黃湯加減。

齊敬東等[9]選取符合標準的60 例腦卒中先兆期患者，予以補陽還五湯治療，隨機將患者分為黃芪高劑量組和低劑量組各30 例，通過實驗研究表明，黃芪高劑量組的療效明顯優(yōu)于低劑量組。黃芪為補氣之佳品，大劑量應用黃芪對以氣虛血瘀為病機的缺血性腦卒中有著突出的療效，但在患者血壓偏高時應減少黃芪的劑量，防止黃芪升提之力助血上行。

靳德勇等[10]針對先兆期患者不同癥狀予以補陽還五湯加味治療，經(jīng)證明30 例患者均得到有效治療，無一例惡化；加息風定驚和活血通絡之品治療偏身麻木明顯者；加健脾益氣之品治療肢體力弱明顯者；加止痙通絡之品治療口眼歪斜；以安神寧志之品治療情志失常及失語患者。針對先兆期不同的臨床表現(xiàn)，在辨證后選擇合適的藥物進行加減更能促進患者的康復進程。

2.2 補陽還五湯加減聯(lián)合西藥針灸治療缺血性腦卒中急性期 當先兆期患者沒有及時得到有效的治療，腦卒中發(fā)展為急性期時，癥見：不能隨意運動、失語或頭痛、偏身不利、意識障礙、二便失禁等，患者血壓明顯升高，面色紅赤，呼吸加深，眼底有出血[11]。此時，病情較先兆期更嚴重且危急，血瘀之象更為嚴重，應及時進行治療，以防引發(fā)嚴重的后遺癥。由于病情急峻且有更多的變證，恐單純的湯藥治療不能立刻起效且不能達到預期的療效，臨床應予以補陽還五湯加減聯(lián)合西藥、針灸等手段治療，急則治其標，此時的治療重心應該放到“快”之一字上，及時地遏止病情的惡化是治療該期腦卒中的關鍵。

吳東華[12]選取112 例急性腦梗死患者進行對照試驗，經(jīng)試驗數(shù)據(jù)表明，補陽還五湯可以顯著地改善患者的血液流變學指標，配合西醫(yī)手段（神經(jīng)營養(yǎng)藥物、腦細胞活化劑配合靜脈滴注低分子右旋糖酐500 mL）治療更能提高治療的有效率。

陳漢陽[13]在運用補陽還五湯的基礎上應用西醫(yī)常規(guī)治療，包括溶栓、抗凝、抗血小板、脫水、營養(yǎng)腦神經(jīng)、控制血壓血糖、抗感染和康復護理，治療效果顯著。補陽還五湯根據(jù)具體情況配合不同西醫(yī)常規(guī)治療都能使急性期患者得到更有效的治療。

徐曉今等[14]將60 例患者用隨機平行對照方法進行對照試驗，對照組單一使用補陽還五湯加味，治療組在應用補陽還五湯的基礎上兼以針刺手段，取百會、風池、肩髃、手三里等穴，辨證加減。試驗結果表明，以補陽還五湯為基礎進行加味，佐針刺以通絡祛邪能更及時地治療急性期患者。

唐華等[15]在針刺取穴辨證加減上更為明確，下肢取昆侖、解溪、足三里、陽陵泉、環(huán)跳穴，上肢取外關、手三里、合谷等穴；合并言語不清或失語者，加通里、廉泉、啞門穴；合并口角歪斜者，加太沖、內(nèi)庭等穴；試驗結果表明，基于補陽還五湯輔助針刺以上穴位治療更能疏通患者瘀阻之脈絡，從而收獲更好的療效。

2.3 補陽還五湯加減聯(lián)合康復訓練針灸推拿治療缺血性腦卒中恢復期及腦卒中后遺癥 急性期患者在得到規(guī)范治療后，病情多趨于穩(wěn)定，但由于治療的不及時或不徹底及自身體質因素，患者往往會殘留諸多后遺癥，癥見：肢體運動障礙、語言障礙、認知障礙等，此間癥狀多由于祛邪不利，瘀血未盡，絡脈尚未通暢，同時人體正氣不足，肌肉失養(yǎng)?；颊叨嗍プ灾魃钅芰Γo家庭以及社會都帶來精神和物質上的雙重壓力[16]。因此，對患者進行進一步的治療顯得尤為重要，通過筆者的歸納總結，補陽還五湯聯(lián)合康復訓練、針灸手段的治療有著很顯著的效果，在祛邪通絡的同時兼以通達人體自身的正氣。

何成斌等[16]選取82 例腦卒中恢復期患者進行試驗，經(jīng)試驗結果表明，應用補陽還五湯結合康復訓練對肢體平衡能力等均有顯著提高；其訓練內(nèi)容有且不限于步行訓練、手功能訓練、言語功能訓練及日常各項生活技能的訓練等。在患者病情穩(wěn)定時，給藥的同時進行適當?shù)目祻陀柧殎硎够颊咧w活動，助陽氣循行周身，可以顯著提高治療的效果，加快患者恢復的進程。

程世超[17]選取88 例患者將其分為中西醫(yī)2 組進行對照試驗，西醫(yī)組僅使用西醫(yī)治療，中醫(yī)組在西醫(yī)治療的同時予以補陽還五湯加減及針灸治療，結果表明中醫(yī)組的治療情況和神經(jīng)功能的恢復情況均優(yōu)于西醫(yī)組。針灸治療能夠刺激病患大腦皮層相關電活動，改善顱內(nèi)的血液循環(huán)，加強病患神經(jīng)組織的修復，結合補陽還五湯很大程度上提高了患者的各項生理指標，改善患者的自主生活能力。

熊琴[18]選取84 例患者分為觀察組和對照組，2 組均進行常規(guī)治療及康復訓練，觀察組在此基礎上予以補陽還五湯聯(lián)合針灸推拿治療，觀察組的有效率明顯高于對照組，提示補陽還五湯聯(lián)合針灸推拿對患者的進一步康復有突出效果。

3 結語

補陽還五湯由生黃芪、川芎、赤芍、生歸尾、桃仁、地龍、紅花組成，方中重用黃芪以奏補氣之效，《血證論·陰陽水火氣血論》中說：“運血者，即是氣”[19]。虛羸之氣得以補養(yǎng)，則氣盛而能助血行，補陽還五湯即據(jù)此行補氣生血之法，以黃芪為君補益元氣，助血行而通經(jīng)絡，臣以歸尾活血通絡而不傷血，又以赤芍等藥活血祛瘀，疏經(jīng)通絡共為佐藥。因此補陽還五湯對于以氣虛血瘀為病機的缺血性腦卒中有著顯著的療效。筆者認為在臨床上應用補陽還五湯治療缺血性腦卒中時有以下幾點注意：（1）臨床表現(xiàn)多樣，單投補陽還五湯不能保證治療的有效性，應隨證加減，靈活變通。（2）急性期患者多出現(xiàn)血壓升高等表現(xiàn)，應減少黃芪用量，防止血隨氣行，上犯髓海。（3）在治療缺血性腦卒中時，針對不同的階段應綜合患者各方面情況，在使用補陽還五湯的同時結合其他治療手段。

《素問·四氣調(diào)神大論》中說：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂”[20]。《丹溪心法》中也寫道：“是故已病而后治，所以為醫(yī)家之法，未病而先治，所以明攝生之理”[21]。治病不如防病，在現(xiàn)代的醫(yī)療條件下，影像學技術已經(jīng)能夠做到直觀地看到腦結構的變化，我們的關注對象也逐漸從治療轉為預防[22]。健康需要的不僅是治療，更需要每個人的關注，更完善的治療手段有待進一步的探討，運用前人的經(jīng)驗只是在治愈疾病路上的第一步。