孫麗萍 王新月 劉 翔 朱建敏

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濟南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院乳甲外科，山東 濟南 250014）

體質(zhì)[1]是人體生命過程中在先天稟賦和后天獲得的基礎(chǔ)上所形成的，通過形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能和心理狀態(tài)方面等綜合表現(xiàn)出來的固有特質(zhì)。體質(zhì)的研究有助于分析疾病的發(fā)生和演變，為診斷和治療疾病提供依據(jù)。應(yīng)用中醫(yī)體質(zhì)學(xué)理論指導(dǎo)乳腺病的防治，是乳腺病研究的一個新課題。本研究從近年來中醫(yī)體質(zhì)學(xué)在乳腺病中的運用進行綜述，并總結(jié)如下，參考文獻37 篇。

1 體質(zhì)學(xué)在乳腺增生病中的應(yīng)用

乳腺增生病是乳腺的一種良性疾病，為中青年女性的常見病，發(fā)病率在育齡女性中高達40%，占乳腺疾病的75%以上[2]。本病在中醫(yī)學(xué)中被稱為“乳癖”。中醫(yī)學(xué)認為，本病病位在肝脾腎[3]，病機可凝練為肝氣郁滯、肝脾不調(diào)、沖任失調(diào)、肝腎虧損多種[4]。通過比對中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布的中醫(yī)體質(zhì)分類與判定標(biāo)準(zhǔn)[5]，可見多種體質(zhì)在乳腺增生病中呈現(xiàn)。

在理論方面，各學(xué)者對乳癖病因病機提出了新的看法和認識，其中，王玉章認為乳癖病位除了在肝、脾外，與腎及沖任二脈關(guān)系密切，肝郁為其標(biāo)，腎虛才是其本[6]。張啟平等[7]從“氣”論治乳癖，從“氣的生成、氣機的正常運行”入手，發(fā)揮傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)優(yōu)勢，中藥內(nèi)服與外治聯(lián)合應(yīng)用，提高了臨床療效，為本病提供了新的治療思路和理論依據(jù)。李伯藩認為乳癖之源在于腎虛，腎陽虧虛，不能溫煦肝脈，推運氣血；腎陰精血虛少不能濡養(yǎng)肝經(jīng)；由腎虛導(dǎo)致的肝郁是乳癖發(fā)生的關(guān)鍵因素。治療上重補腎疏肝，同時調(diào)理氣血。上述理論大多為學(xué)者們個人經(jīng)驗總結(jié)，仍需大量深入研究[8]。

為探索中醫(yī)體質(zhì)與乳腺增生病的相關(guān)性，中醫(yī)學(xué)者們亦進行了各種臨床研究。其中，李明等[9]采用病例對照研究方法，運用中醫(yī)體質(zhì)量表進行中醫(yī)體質(zhì)調(diào)查，對105 例乳腺增生病患者中醫(yī)體質(zhì)類型和中醫(yī)證候進行相關(guān)性分析，觀察組中醫(yī)體質(zhì)類型多為氣郁質(zhì)、氣虛質(zhì)；觀察組和對照組之間平和質(zhì)和偏頗質(zhì)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；氣郁質(zhì)與肝氣郁結(jié)型、痰瘀互結(jié)型呈正相關(guān)（P ＜0.05）；氣虛質(zhì)與沖任失調(diào)型呈正相關(guān)（P ＜0.05）。由此可見，中醫(yī)體質(zhì)與證候既有差別，又有聯(lián)系。體質(zhì)可以影響證的形成和轉(zhuǎn)化，我們可以從體質(zhì)作為切入點，防治乳腺增生病。蔡國良等[10]采用病例對照研究方法對879 例乳腺增生病患者進行中醫(yī)體質(zhì)辨識，病例組單體質(zhì)患病率最高的為氣郁質(zhì)37.54%，復(fù)合體質(zhì)患病率最高的為氣郁質(zhì)+氣虛質(zhì)，以偏頗體質(zhì)為主，約占79.75%；對照組以平和質(zhì)為主，約占50.00%，2 組間差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.01）。其中879 例乳腺增生病患者中，肝郁氣滯證占57.00%，痰瘀互結(jié)證占21.50%，沖任失調(diào)占21.62%，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.01）。從而得出乳腺增生病與中醫(yī)體質(zhì)和證型息息相關(guān)。段燕君[11]指出乳腺增生在氣郁質(zhì)、平和質(zhì)、氣虛質(zhì)3 種體質(zhì)人群中較易發(fā)病，其中以氣郁質(zhì)在臨床中比較常見。謝春冬[12]通過病例對照研究，得出氣郁質(zhì)、痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)為乳腺增生患者的主要體質(zhì)類型，并且這3 種體質(zhì)的人也易患乳腺增生病。周仕萍等[13]采用非匹配病例-對照研究方法，對945 例病例組、362 例對照組進行體質(zhì)研究，病例組中醫(yī)體質(zhì)類型以氣郁質(zhì)、平和質(zhì)、陰虛質(zhì)、氣虛質(zhì)為主，與對照組比較差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.01）。不同中醫(yī)證型患者的體質(zhì)類型也有明顯差異，肝郁氣滯證和痰瘀互結(jié)證均以氣郁質(zhì)為主；沖任失調(diào)證患者則以平和質(zhì)和氣虛質(zhì)為主。

從目前的這些研究結(jié)果，我們可以看出乳腺增生病的證候和體質(zhì)之間既有明顯差別，又是緊密聯(lián)系的，二者相互交叉。我們可以從體質(zhì)切入，對易感人群進行中醫(yī)體質(zhì)辨識，找出辨證分型和體質(zhì)辨識的結(jié)合點，對乳腺增生病實現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早治療。

2 體質(zhì)學(xué)在乳腺炎中的應(yīng)用

乳腺炎是指伴或不伴微生物感染的乳腺組織炎癥，可分為哺乳期乳腺炎和非哺乳期乳腺炎。哺乳期急性乳腺炎是哺乳期女性群體常見疾病，其中以初產(chǎn)婦的發(fā)病率最高，多見于產(chǎn)后2～6 周的哺乳婦女[14]。本病中醫(yī)學(xué)可稱為“乳癰”，病因病機為乳汁郁積、肝郁胃熱、感受外邪[15]。非哺乳期乳腺炎（Non-puerperal mastitis，NPM）是一類罕見的疾病，且病因尚未明確。其發(fā)病率正在逐年遞增，且各年齡段的成年女性均可發(fā)病[16]。NPM主要分為乳腺導(dǎo)管擴張癥（Mammary duct ectasia，MDE）、導(dǎo)管周圍乳腺炎（Periductal mastitis，PDM）、肉芽腫性小葉性乳腺炎（Granulomatous lobular mastitis，GLM）3 大類，其中以PDM 和GLM 最常見[17]。

在理論方面，中醫(yī)學(xué)者們提出了乳癰的病因病機，馮兆張認為乳癰病因病機為肝郁胃熱、氣血壅滯、脾胃虛弱和沖任失調(diào)，雖未能直接導(dǎo)致乳癰的發(fā)生，但卻為乳癰的發(fā)生奠定了基礎(chǔ)[18]。蕭賢忠治療乳癰擅從肝郁、胃熱入手，以疏肝解郁、解毒消癰之瓜蔞牛蒡湯為基礎(chǔ)方[19]。姜兆駿以清熱解毒、通乳消腫、疏肝清胃法治療初期乳癰，提示治療關(guān)鍵在于在辨證論治的基礎(chǔ)上靈活用藥，使未成膿之腫瘍消散于無形，以求減少乳母痛苦。關(guān)于乳癰體質(zhì)學(xué)說及病因病機方面理論文獻內(nèi)容較少，且大多為學(xué)者們個人經(jīng)驗總結(jié)，仍需大量深入研究[20]。

在臨床研究方面，中醫(yī)學(xué)者們在研究乳腺炎的中醫(yī)體質(zhì)分布特點及體質(zhì)與證候之間的相關(guān)性做了各種研究。其中，蔡李芬等[21]采用問卷調(diào)查法對77 例急性乳腺炎患者進行中醫(yī)體質(zhì)辨識，得出濕熱質(zhì)為急性乳腺炎發(fā)生的常見體質(zhì)類型、陽虛質(zhì)次之的結(jié)論。并且急性乳腺炎患者多種體質(zhì)類型均多見，且兼夾體質(zhì)多、兼夾情況復(fù)雜。孫曉穎等[22]采用1∶1 病例對照分析和Logistic 回歸分析對574 例哺乳期產(chǎn)婦進行中醫(yī)體質(zhì)辨識，其中病例組偏頗體質(zhì)分布按照出現(xiàn)頻數(shù)由高至低排序為：陰虛質(zhì)＞陽虛質(zhì)＞氣虛質(zhì)＞濕熱質(zhì)＞氣郁質(zhì)＞血瘀質(zhì)＞痰濕質(zhì)＞特稟質(zhì)；病例組與對照組相比，各偏頗體質(zhì)差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.01）。并且通過單因素及多因素條件Logistic 分析，結(jié)果顯示氣郁質(zhì)是影響哺乳期乳腺炎發(fā)病的危險因素。陳杏元[23]采用問卷調(diào)查法對315 例女性肉芽腫性小葉性乳腺炎（稱GLM）患者進行中醫(yī)體質(zhì)辨識，得出在單一體質(zhì)類型中，除平和質(zhì)外，氣郁質(zhì)和痰濕質(zhì)為該人群的主要體質(zhì)類型；復(fù)合體質(zhì)類型中，以陽虛痰濕質(zhì)和氣郁濕熱質(zhì)為主要體質(zhì)類型的結(jié)論。陸清等[24]采用橫斷面調(diào)查方法，問卷調(diào)查選取115 例漿細胞性乳腺炎患者作為觀察組進行中醫(yī)體質(zhì)辨識，觀察組中平和質(zhì)類型明顯少于對照組（P ＜0.05），陽虛質(zhì)類型及特稟質(zhì)類型明顯多于對照組（均P ＜0.05）。他總結(jié)出漿細胞性乳腺炎患者易感體質(zhì)為陽虛質(zhì)、特稟質(zhì)或者二者兼夾。馬爭等[25]采用問卷調(diào)查法對338 例非哺乳期乳腺炎患者判定體質(zhì)類型，他調(diào)查發(fā)現(xiàn)非哺乳期乳腺炎患者體質(zhì)以痰濕質(zhì)、氣郁質(zhì)、平和質(zhì)為多。李颯威等[26]采用病例對照研究方法對80 例非哺乳期乳腺炎患者進行中醫(yī)體質(zhì)辨識。研究結(jié)果顯示，所有研究對象中排名前5 位的中醫(yī)體質(zhì)分別為平和質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)、陽虛質(zhì)；疾病組中氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)這4種體質(zhì)的構(gòu)成比，顯著高于健康組（P ＜0.05）。

雖然以上某些研究數(shù)據(jù)量較小，對分析的全面性有一定的影響，但從數(shù)據(jù)中，還是可以反映各類乳腺炎患者不同體質(zhì)的特點。體質(zhì)作為疾病發(fā)生的內(nèi)在因素，對乳腺炎的發(fā)生、發(fā)展有著重要的影響。我們可以對易患乳腺炎體質(zhì)的人群進行體質(zhì)調(diào)理，從而減少乳腺炎的發(fā)病率。目前關(guān)于中醫(yī)體質(zhì)在乳腺炎方面的辨識以及體質(zhì)與辨證之間相關(guān)性方面的研究欠缺，這也要求我們?nèi)蘸笤谂R床研究方面做更多的探索。

3 體質(zhì)學(xué)在乳腺癌中的應(yīng)用

乳腺癌是我國女性最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率在中國呈逐年升高的趨勢，已經(jīng)成為嚴重危害女性健康的疾病。本病在中醫(yī)學(xué)中被稱為“乳巖”。明代李梴在《醫(yī)學(xué)入門》中提到：“郁怒有傷肝脾，結(jié)核如鱉，棋子大，不痛不癢，五七年后，外腫紫黑，內(nèi)漸潰爛，名曰乳巖”。由此可見，明代就已經(jīng)認識到乳腺癌的病因、病程及預(yù)后。清代，提出了男子也可能患乳巖的觀點。

在理論研究方面，中醫(yī)學(xué)者們根據(jù)臨床觀察，對乳腺癌的發(fā)生、發(fā)展及防治的因素影響做了探討，其中，徐斌以疏木健土、滋養(yǎng)肝腎、補益氣血、調(diào)攝沖任為基本原則，以辨體質(zhì)為基礎(chǔ)和根本，以“病”“證”“體質(zhì)”相關(guān)和“體質(zhì)可調(diào)”理論為依據(jù)，結(jié)合個人辨證思維，做出個體化治療方案[27]。張志芳教授認為正虛是乳腺癌發(fā)病的決定因素，邪實是其發(fā)病的重要條件。以“扶正祛邪”為總的治療原則，辨證與辨病相結(jié)合，提出分層治療模式，并調(diào)情志、慎飲食等[28]。潘博認為乳腺癌的病因病機多為情志不暢，肝氣郁結(jié)，肝失疏泄，致氣血沖任失調(diào)，經(jīng)脈壅阻，以致氣滯、血瘀及痰瘀互結(jié)，阻滯乳絡(luò)，形成乳巖[29]。上述觀點和認識為臨床論治乳腺癌提供了新的思路，但多為臨床療效觀察和經(jīng)驗總結(jié)，仍需大樣本的臨床研究作進一步論證。

在臨床研究方面，中醫(yī)學(xué)者們在研究乳腺癌的中醫(yī)體質(zhì)分布特點及體質(zhì)與證候之間的相關(guān)性做了各種研究。其中，田歡等[30]采用病例對照研究的方法，對504例乳腺癌患者進行中醫(yī)體質(zhì)辨識，調(diào)查結(jié)果顯示，在平和質(zhì)、陰虛質(zhì)、氣郁質(zhì)和特稟質(zhì)4 種體質(zhì)的構(gòu)成比上，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。乳腺癌患者的中醫(yī)體質(zhì)類型主要分布在平和質(zhì)、陰虛質(zhì)、氣郁質(zhì)和特稟質(zhì)，表明這4 種體質(zhì)是乳腺癌的易患體質(zhì)類型。陳玉霞[31]采用問卷調(diào)查的形式對120 例乳腺癌術(shù)后患者進行中醫(yī)體質(zhì)辨識，研究的120 例乳腺癌患者中，平和質(zhì)人數(shù)最多，占27.50%，偏頗體質(zhì)主要偏向于氣郁體質(zhì)，占15.83%，其次為血瘀體質(zhì)和氣虛體質(zhì)，分別占14.16%和11.66%。陽婷等[32]通過對64 例三陰性乳腺癌患者進行問卷調(diào)查，得出三陰乳腺癌中醫(yī)體質(zhì)以氣郁質(zhì)、氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)為主，中醫(yī)證型肝郁氣滯比例最高，氣郁質(zhì)與肝郁氣滯、氣虛質(zhì)與氣血兩虛關(guān)系密切，三陰乳腺癌中醫(yī)體質(zhì)與證型分布具有一定相關(guān)性。不同中醫(yī)體質(zhì)中各證型分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。莫婷等[33]采用橫斷面調(diào)查研究和非配對的病例對照研究，對504 例乳腺癌患者進行中醫(yī)體質(zhì)和證型之間的相關(guān)性的探討，結(jié)果發(fā)現(xiàn)乳腺癌患者主要分布在氣虛質(zhì)和氣郁質(zhì)，而對照組則分布在平和質(zhì)，2 組對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。并且他總結(jié)出氣虛體質(zhì)與氣虛型證候，氣郁體質(zhì)與肝氣郁結(jié)型證候，血瘀體質(zhì)與沖任失調(diào)型證候具有明顯相關(guān)性。馬然等[34]采用病例對照研究，對150 例乳腺癌患者進行中醫(yī)體質(zhì)辨識，得出乳腺癌患者中醫(yī)體質(zhì)主要為氣虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、陰虛質(zhì)、瘀血質(zhì)，主要證型為沖任失調(diào)型、陰虛型和肝氣郁結(jié)型的結(jié)論。

雖然以上某些研究數(shù)據(jù)量較小，對分析的全面性有一定的影響，但從數(shù)據(jù)中，還是可以反映乳腺癌患者中醫(yī)體質(zhì)與中醫(yī)證型間具有一定的相關(guān)性，我們可以運用中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說中“治未病”的理念對乳腺癌的預(yù)防以及圍手術(shù)期的調(diào)理提供一些新思路和新角度，幫助降低乳腺癌的發(fā)病率和病死率，提高乳腺癌患者的生存質(zhì)量。

4 體質(zhì)學(xué)在其他乳腺疾病中的應(yīng)用

陳清梅等[35]對152 例缺乳產(chǎn)婦進行問卷調(diào)查，其中29.60%為氣虛質(zhì)，23.02%為氣郁質(zhì)，明顯高于對照組（P ＜0.01）。在缺乳組中醫(yī)證候研究中，氣血虛弱證（48.00%）與肝郁氣滯型（28.29%）居多，與患者平素體質(zhì)相符，說明體質(zhì)對缺乳的證候類型有決定性的意義，缺乳患者群體中易出現(xiàn)體質(zhì)偏頗聚集現(xiàn)象，即氣虛質(zhì)與氣郁質(zhì)更易發(fā)生缺乳。陳寶艷[36]采用病例對照研究，對400 例缺乳產(chǎn)婦進行中醫(yī)體質(zhì)辨識，研究結(jié)果顯示：產(chǎn)后缺乳與中醫(yī)體質(zhì)類型有密切的關(guān)系，陰虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、氣郁質(zhì)是產(chǎn)后缺乳的易感體質(zhì)，平和質(zhì)是保護體質(zhì)；體質(zhì)類型與產(chǎn)后缺乳中醫(yī)證型存在對應(yīng)關(guān)系。王鳳等[37]采用非匹配病例對照研究，對200 例積乳產(chǎn)婦進行中醫(yī)體質(zhì)辨識，研究結(jié)果顯示氣郁質(zhì)、痰濕質(zhì)和血瘀質(zhì)是積乳癥發(fā)病的危險因素，而平和質(zhì)是積乳癥發(fā)病的保護因素。

5 結(jié)論

從目前中醫(yī)體質(zhì)在乳腺病中的應(yīng)用來看，中醫(yī)體質(zhì)與乳腺病的病因病機及辨證分型方面確實存在一定的相關(guān)性，乳腺病的癥型和體質(zhì)之間的往往相互交叉。王琦教授說過，體質(zhì)是動態(tài)可變的，是可以調(diào)節(jié)的，后天因素可以使體質(zhì)發(fā)生改變。從醫(yī)者角度，臨床工作者可以通過體質(zhì)辨識早期發(fā)現(xiàn)乳腺疾病，同時可針對不同體質(zhì)進行干預(yù)治療，在中醫(yī)辨證分型的基礎(chǔ)上，結(jié)合體質(zhì)辨識，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。從患者角度，患者能夠及早地判斷自己的體質(zhì)并科學(xué)的調(diào)整自己的身體狀態(tài)，保持身心輕松，健康的生活方式，能大大減少乳腺疾病的發(fā)生。

目前，雖然有許多的學(xué)者從各個領(lǐng)域研究體質(zhì)學(xué)說，但無論是在理論方面還是臨床研究方面，仍存在許多的不足。目前來看，理論大多為各臨床工作者的臨床觀察和經(jīng)驗總結(jié)，缺乏大量的研究去論證。而體質(zhì)應(yīng)用在乳腺疾病的臨床研究也較少，相對來說也不深入，研究數(shù)據(jù)量較小，這就對我們今后的研究工作提出了更高的要求。我相信，做好中醫(yī)體質(zhì)與乳腺病的相關(guān)性研究，將為乳腺病理論與臨床的發(fā)展起到一定的促進作用。