方文艷 李 彤 趙良田 趙 森

（大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院藥劑科，遼寧 大連 116001）

苦酒，通常認(rèn)為就是醋。漢代張仲景（公元150—219 年）在《傷寒雜病論》中多處用到醋，稱為“苦酒”，其主要功效是活血行氣，消腫散結(jié)?！秱摗分凶⒂校骸吧訇幉?，咽中傷、生瘡、不能語(yǔ)言、聲不出者?？嗑茰髦?。苦酒，即醋[1]，在該方中起著解毒消腫的主要作用?！督饏T要略》中載有：“問(wèn)曰：黃汗之為病，身體腫，發(fā)熱汗出而渴，狀如風(fēng)水，汗沾衣，色正黃如藥汁，脈自沉，何從得為之？師曰：以汗出入水中浴，水從汗孔入得之，宜芪芍桂酒湯主之”，芪芍桂酒湯中的苦酒即為醋[2]。梁代陶弘景（公元452—536 年）在《名醫(yī)別錄》中注：“酢酒為用，無(wú)所不入，愈久愈良。以有苦味，俗呼苦酒”。明代李時(shí)珍（1518—1593 年）亦從此說(shuō)[3]，并在《本草綱目》中將苦酒列于醋條目“釋名”之下[4]。

苦酒膏具有活血化瘀、消腫止痛、續(xù)筋接骨的功效。目前，已有多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)將苦酒膏進(jìn)行改良，制成醫(yī)療機(jī)構(gòu)院內(nèi)制劑，供臨床使用。本文對(duì)苦酒膏的來(lái)源、處方組成、制備工藝、工藝改良及臨床應(yīng)用進(jìn)行綜述，為其后續(xù)研究開(kāi)發(fā)提供理論依據(jù)。

1 苦酒膏來(lái)源

通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)，苦酒膏處方組成及制法最早見(jiàn)于1958 年，牟仁先被邀請(qǐng)參加全國(guó)衛(wèi)生技術(shù)革命經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)，大連造船廠醫(yī)院[5]發(fā)表了對(duì)牟氏正骨經(jīng)驗(yàn)2271 例初步分析報(bào)告，報(bào)告中詳細(xì)介紹了苦酒膏的組成、制法及臨床應(yīng)用，苦酒膏是采用中醫(yī)正骨術(shù)諸家之長(zhǎng)加以鉆研而得。牟氏治療骨折提倡“動(dòng)靜結(jié)合，以動(dòng)為主，筋骨并重，醫(yī)患合作”[6，7]，用祖?zhèn)魇址◤?fù)位，配合秘方中藥苦酒膏外敷舒筋活血、散瘀止痛，輔以寶珍丸、蒼術(shù)丸內(nèi)服促進(jìn)愈合，苦酒膏治療骨折療效確切。

苦酒膏方由《類癥治裁》中的薏苡仁湯[8，9]及《醫(yī)宗金鑒》中的海桐皮湯[10]組合加減演化而來(lái)。薏苡仁湯組成為薏苡仁、川芎、當(dāng)歸等，具有祛風(fēng)除濕、散寒通絡(luò)之效，主治濕痹，肢體關(guān)節(jié)疼痛重著，肌肉酸楚，腫脹彌漫，關(guān)節(jié)活動(dòng)不利，肌肉麻木不仁；海桐皮湯組成為海桐皮、透骨草等，具有通暢氣血、舒展經(jīng)絡(luò)、消退腫脹的功效，主治跌打損傷，筋翻骨錯(cuò)疼痛不止?？嗑聘喾奖Ａ艮曹尤蕼械霓曹尤省ⅹ?dú)活，海桐皮湯中的海桐皮、透骨草，加入地榆炭、桑白皮、雞血藤、生草烏、五加皮、黃柏、肉桂、自然銅、樟腦、麥粉，并加入米醋制成糊劑，具有通經(jīng)、活絡(luò)、消腫和止痛的作用，并能減輕和避免血腫機(jī)化、軟組織粘連，防止產(chǎn)生活動(dòng)性腫痛，同時(shí)具有骨折固定牢固、可靠、持久、材料輕便又經(jīng)濟(jì)的特點(diǎn)。

2 苦酒膏處方組成及制備工藝

2.1 處方組成 薏苡仁、麥粉、地榆炭、桑白皮、雞血藤、生草烏、海桐皮、獨(dú)活、五加皮、透骨草、黃柏、自然銅、肉桂、樟腦、米醋等[5]。

2.2 制備工藝

2.2.1 苦酒散的制備 薏苡仁八兩（研面）、麥粉八兩、地榆四兩（重焙研面）、自然銅四錢(qián)（醋煅七次）、桑白皮二兩（研面）、樟腦二錢(qián)，以上按量共同混合均勻后待用[5]。樟腦在臨床使用時(shí)加入。

2.2.2 苦酒方的制備 雞血藤二兩、生草烏二兩、海桐皮一兩、獨(dú)活一兩，五加皮七錢(qián)、透骨草八錢(qián)、黃柏八錢(qián)、肉桂四錢(qián)、米醋二十斤。先用米醋四斤浸藥煮沸后，再加入米醋十六斤浸3 d 后待用[5]。

2.2.3 苦酒膏的制備 取苦酒散二兩、苦酒方一斤四兩浸5 min，攪勻，然后用慢火加熱，熬成粥狀藥膏（即苦酒膏）[5]。熬制時(shí)要用琺瑯盆或砂碗，用竹板或木板攪拌藥膏，忌用銅、鐵器。

2.3 方解 薏苡仁（甘、淡，涼）、桑白皮（甘，寒）共同發(fā)揮利水滲濕、除痹、解毒散結(jié)、消腫之效，地榆炭（苦、澀、酸，微寒）涼血止血、解毒收斂，雞血藤（苦、甘，溫）活血補(bǔ)血、止痛、舒筋活絡(luò)，四者共為君藥；獨(dú)活（辛、苦，微溫）、海桐皮（苦、辛、平）祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛，黃柏（苦，寒）清熱燥濕、瀉火除蒸、解毒斂瘡，三者共為臣藥，增強(qiáng)君藥?kù)铒L(fēng)除濕、活血通絡(luò)、止血收斂的作用；五加皮（辛、苦，溫）、生草烏（辛、苦、熱，有大毒）、透骨草（辛、苦、平，有小毒）增強(qiáng)主藥?kù)铒L(fēng)除濕、舒筋活血，利水消腫止痛的作用，自然銅（辛、平）活血散瘀、續(xù)筋接骨、通經(jīng)止痛，長(zhǎng)于促進(jìn)骨折的愈合，肉桂（辛，甘，大熱）增強(qiáng)主藥散寒止痛的作用；樟腦（辛，熱，有毒）除濕殺蟲(chóng)，溫散止痛，開(kāi)竅辟穢，涂擦皮膚有溫和的刺激和防腐作用，并有局部麻醉作用，六者共為佐藥；米醋具有活血行氣、消腫散結(jié)、止痛、引藥入肝的作用，為使藥，并作為其余藥材的提取溶劑。本方寒熱并用，諸藥合用具有活血祛瘀、祛風(fēng)除濕、消腫止痛、固定的功效。本方作為外用藥，主要用于骨折筋傷及損傷性瘀血腫痛，對(duì)于出血不多、亦無(wú)瘀血情況的，主要采用局部外用藥的方法進(jìn)行治療；對(duì)于有瘀血凝滯、流血過(guò)多，采用活血散瘀、補(bǔ)血藥物內(nèi)服，配合局部外用藥的方法治療。有嚴(yán)重張力性水泡和使用本品過(guò)敏者應(yīng)避免使用。

2.4 用法 將苦酒膏攤貼于紗布上敷患處，妥善包扎，7 d 后酌情換藥。為方便固定，敷料的大小，根據(jù)受傷部位而定，骨干部位使用硬布（普通白布），關(guān)節(jié)部位使用軟布（紗布）。

3 處方及工藝改良

3.1 孟凡珍等[11]制備的復(fù)方苦酒膏

3.1.1 處方組成 白面粉、薏苡仁、桑白皮、地榆炭、自然銅（煅）、雞血藤、五加皮、生草烏、肉桂、透骨草、海桐皮、獨(dú)活、黃柏、醋。與牟氏苦酒膏處方組成基本一致。

3.1.2 制備工藝 復(fù)方苦酒膏的制法：將處方中薏苡仁、桑白皮、地榆炭、自然銅（煅）混合粉碎成細(xì)粉，過(guò)100 目篩，與白面粉混勻，備用。將處方剩余各藥粉碎，用醋浸泡7 d，過(guò)濾，濾液備用；取少量濾液將細(xì)粉調(diào)成糊狀，另取剩余濾液加熱至沸，并將糊狀液傾于沸騰的濾液中，不斷攪拌，至全部成糊化膏狀時(shí)停火，即得復(fù)方苦酒膏。

復(fù)方苦酒膏的制備過(guò)程中，對(duì)藥材的粉碎要求進(jìn)行具體限定，要求過(guò)100 目篩。用醋作為溶劑，采用冷浸法，提取時(shí)間延長(zhǎng)為7 d，保證有效成分充分溶出。本方寒熱并用，諸藥合用具有活血祛瘀、祛風(fēng)除濕和消腫止痛功能，該院用自制的復(fù)方苦酒膏外敷治療急慢性軟組織損傷及腱鞘炎，取得較好效果[11]。

3.2 劉文蘭等制備的苦酒膏

3.2.1 處方組成 雞血藤、生川烏、生草烏、透骨草、黃柏、肉桂、薏苡仁、地榆炭、自然銅、桑白皮、樟腦等。與牟氏苦酒膏處方相比，增加了生川烏。

3.2.2 制備工藝 苦酒粉的制備：將薏苡仁、地榆炭、自然銅、桑白皮混合均勻后，烘干，制成細(xì)粉，過(guò)120目篩，備用?？嗑埔旱闹苽洌喝√幏街谐聊X外的剩余藥材，制成粗粉后，先加食醋煎煮1 h，再浸泡24 h，過(guò)濾，濾液待用，濾渣再加食醋浸泡2 d，棄去濾渣，合并2 次濾液，分裝，消毒，備用?？嗑聘嗟闹品ǎ喝】嗑埔海糜趶V口容器中，加入苦酒粉和面粉，攪拌均勻，使無(wú)包塊，加熱濃縮成糊狀。?；鸷蠹尤?0%尼泊金乙酯乙醇溶液，攪拌均勻，放涼至50 ℃，再加入樟腦乙醇溶液，攪拌均勻，即得苦酒膏。

苦酒膏的制備過(guò)程中，對(duì)藥材的粉碎要求進(jìn)行具體限定，要求過(guò)120 目篩，用醋作為溶劑，增加提取次數(shù)，采用煎煮法及冷浸法，提取時(shí)間延長(zhǎng)，保證有效成分充分溶出，20%尼泊金乙酯為防腐劑。處方中增加了生川烏，增強(qiáng)了祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)止痛的功效，生川烏（辛、苦，熱；有大毒），常與生草烏并用，作為麻醉止痛藥，臨床用于治療跌打損傷，骨折瘀腫疼痛。該院苦酒膏臨床用于風(fēng)濕骨痛、關(guān)節(jié)炎、肩周炎、肌肉酸痛、運(yùn)動(dòng)勞損、跌打損傷、急性扭傷、挫傷、閃傷及輕度骨折引起的疼痛。該制劑組方嚴(yán)謹(jǐn)，配伍得當(dāng)，制備工藝合理，藥效確切[12]。

3.3 岳峰梅等制備的苦酒膏

3.3.1 處方組成 處方組成與3.2.1 所列一致。

3.3.2 制備工藝 苦酒粉的制備：同3.2.2，并對(duì)藥材的粉碎要求進(jìn)行具體限定?？嗑埔旱闹苽洌喝√幏街谐聊X外的剩余藥材，制成粗粉后，將食醋置于夾層鍋內(nèi)，加入藥材粗粉，加熱至沸騰30 min 后，倒入不銹鋼配液桶內(nèi)，趁熱加入20%尼泊金乙酯乙醇溶液，再加入食醋，浸泡3～5 d，過(guò)濾，濾液分裝，高壓，滅菌，貼簽，即得?？嗑聘嗟闹品ǎ喝】嗑品?、面粉，以少量苦酒液濕潤(rùn)，混合均勻；另取濃縮后的苦酒液加入上述混勻的混合液中，攪拌均勻，使無(wú)包塊，繼續(xù)加熱至沸呈稠膏狀，待溫度降50 ℃時(shí)，加入用乙醇溶解的樟腦攪勻，分裝，送檢，即得。

苦酒膏的制備過(guò)程中，與3.2 相比，調(diào)整了防腐劑的加入時(shí)間，在制備苦酒液時(shí)即加入防腐劑，并在制備苦酒膏時(shí)，先用少量苦酒液對(duì)苦酒粉及面粉進(jìn)行潤(rùn)濕、混合，混勻后再加入剩余大量苦酒液，使操作更方便。并做了川烏、黃柏、肉桂的薄層色譜鑒別和制劑的穩(wěn)定性觀察。該軟膏制備工藝合理，質(zhì)量穩(wěn)定，組方嚴(yán)謹(jǐn)，療效確切[13]。

3.4 劉吉斌等所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)制備的苦酒膏

3.4.1 組成組成 苦蕎、桑白皮、地榆炭、薏苡仁、米醋。

3.4.2 制備工藝 苦酒膏的制法為取以上四味，粉碎成細(xì)粉，混勻，取粉末加用米醋和清水成稀糊狀，用文火煎煮，并時(shí)時(shí)攪拌，直至呈漿糊狀的成型軟膏，即得苦酒膏。具有散瘀鎮(zhèn)痛、消腫固定的作用，臨床用于骨折固定、損傷性瘀血腫痛等。該處方與牟氏苦酒膏處方相比，組成變化較大，進(jìn)行了大量刪減，趙英奇[14]亦認(rèn)為，苦酒膏的主要成分是麥粉、地榆炭和醋，其他成分可有可無(wú)。原處方中生草烏有大毒，透骨草有小毒，使用中存在潛在風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)醫(yī)院中藥制劑室改進(jìn)，將原處方中的薏苡仁、地榆炭、桑白皮保留，加入苦蕎麥組成現(xiàn)有處方，并取得中藥制劑批準(zhǔn)文號(hào)，在臨床廣泛應(yīng)用多年，療效確切[15]。

4 臨床應(yīng)用

骨折及軟組織損傷，中醫(yī)學(xué)將其歸于“筋傷”“瘀血”的范疇。中醫(yī)骨傷筋傷，為中醫(yī)骨傷的重要特色，中醫(yī)骨傷學(xué)是我國(guó)醫(yī)藥寶庫(kù)的重要組成部分。筋傷出自《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·宣明五氣》，曰：“五勞所傷：久視傷血，久臥傷氣，久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋，是謂五勞所傷。”明代朱橚《普濟(jì)方·折傷門(mén)》言：“若因傷折，內(nèi)動(dòng)經(jīng)絡(luò)，血行之道，不得宣通，瘀積不散，則為腫為痛”。《醫(yī)宗金鑒》曰：“損傷之癥，腫痛者，乃瘀血凝結(jié)作痛也”?！墩w類要》云：“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)”。筋傷的病因分為外因和內(nèi)因，包括直接暴力、間接暴力、慢性勞損、身體素質(zhì)、生理特點(diǎn)和病理因素等。病機(jī)為氣滯血瘀，腫痛是折傷后的首要癥狀，瘀血是引起腫痛的原因。治則以活血祛瘀、行氣止痛為主[16-18]。

4.1 骨折 牟仁先用苦酒膏治療骨折與關(guān)節(jié)損傷早期，在固定方面，用苦酒膏和繃帶附加紙夾板，代替?zhèn)鹘y(tǒng)的小夾板，既可塑形、附體，又可達(dá)到舒筋、活血、散瘀、止痛作用[5]?？嗑聘嗑哂邢住⑸?、消腫、止痛的作用。在2271 例中，達(dá)到優(yōu)良成績(jī)者占95%。趙英奇[14]參考牟氏治療骨折的經(jīng)驗(yàn)，用苦酒膏外敷配合紙夾板固定治療骨折，效果較好。崔華秀[19]學(xué)習(xí)牟氏的正骨經(jīng)驗(yàn)，用中藥苦酒膏局部包扎固定，治療成人四肢閉合性骨折50 例，急性關(guān)節(jié)損傷60 例，取得滿意效果。在使用過(guò)程中，證明了苦酒膏具有能與皮膚緊密粘合的優(yōu)點(diǎn)，消腫、消炎、消散瘀血和止痛的效果顯著，操作方法簡(jiǎn)便，有利于早期功能鍛煉，比石膏方便。對(duì)于四肢長(zhǎng)骨完全性骨折，除應(yīng)用苦酒膏包扎外，用石膏托代替小夾板，效果更優(yōu)。旅大市第二人民醫(yī)院外科[20]學(xué)習(xí)兄弟醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合苦酒膏外敷自制小夾板牽引治療36例股骨干骨折，顯示出臨床愈合快、患者痛苦少、功能恢復(fù)好、降低費(fèi)用的明顯優(yōu)點(diǎn)。于強(qiáng)等[21]采用手法整復(fù)加小夾板外固定，結(jié)合醫(yī)院自制中藥苦酒膏的治療兒童肱骨髁上骨折120 例，其中優(yōu)94 例，良10 例，可8 例，優(yōu)良率為92.8%。無(wú)1 例需手術(shù)治療，無(wú)骨筋膜室綜合征、神經(jīng)損傷及骨化性肌炎發(fā)生。于強(qiáng)等[22]采用傳統(tǒng)手法復(fù)位，自制小夾板外固定，結(jié)合醫(yī)院自制中成藥治療老年橈骨遠(yuǎn)端伸直型骨折1765 例，效果滿意，按Dienst 功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[23]，優(yōu)1560 例、良118 例、可87 例、差0 例，優(yōu)良率為95.08%。

4.2 肩周炎腱鞘炎關(guān)節(jié)炎等軟組織損傷 張洪瑞[24]采用對(duì)天宗、肩前、肩貞、肩髃、肩髎穴做局部放松按摩，醋酸曲安奈德混懸液、2%利多卡因注射液穴位注射，苦酒膏外敷，治療肩周炎117 例，痊愈93 例，占79.5%；顯效21 例，占17.9%；好轉(zhuǎn)3 例，占2.6%；總有效率100%。孟凡珍等[11]采用復(fù)方苦酒膏外敷治療急慢性軟組織損傷及腱鞘炎，用彈力網(wǎng)狀繃帶外部固定，每日換藥1 次，對(duì)100 例門(mén)診確診的70 例軟組織損傷和30 例腱鞘炎進(jìn)行治療，其對(duì)軟組織治療總有效率為100%，對(duì)腱鞘炎總有效率為96.7%。且無(wú)不良作用，易為患者所接受。劉吉斌等[14]采用醫(yī)院自制苦酒膏外敷配合玻璃酸鈉膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，對(duì)于重度骨性關(guān)節(jié)炎的止痛效果明顯優(yōu)于單純玻璃酸鈉腔內(nèi)注射。秦松等[25]用自制的苦酒膏外敷結(jié)合內(nèi)服中藥治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎17 例，對(duì)于急性期（濕熱瘀滯型）痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，局部外敷苦酒膏，48 h 換藥1 次，內(nèi)服三妙丸加味；緩解期（脾虛濕阻型）選用防己黃芪湯加味，結(jié)果治愈4 例，有效12 例，無(wú)效1 例，總有效率94.1%。

5 小結(jié)

苦酒膏中的苦酒，就是醋，苦酒膏處方由薏苡仁湯和海桐皮湯組合加減演化而來(lái)，符合傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論，組方合理，制備工藝簡(jiǎn)單，操作方便。多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)在原有處方的基礎(chǔ)上，對(duì)苦酒膏進(jìn)行了處方和生產(chǎn)工藝改良，如防腐劑的加入，延長(zhǎng)了藥品的有效期等?？嗑聘嗑哂谢钛?、消腫止痛、續(xù)筋接骨、固定的功效，臨床主要用于骨折及肩周炎、腱鞘炎、關(guān)節(jié)炎等軟組織損傷類疾病，經(jīng)過(guò)多年臨床應(yīng)用，取得滿意效果，苦酒膏具有廣闊的應(yīng)用前景。

6 展望

醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑為市場(chǎng)上沒(méi)有供應(yīng)的品種，其臨床需求較高、作用療效明確，具有存在的必要[26]。在新醫(yī)改的背景下，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑的研究，有利于發(fā)揮我國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)藥在治病救人中的重要作用，更有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展新制劑和特色制劑[27，28]。中醫(yī)治療骨折及軟組織損傷，以活血行氣、祛瘀消腫、續(xù)筋接骨為主，治療手段有中藥貼敷（穴位）、針灸、手法治療等[29]。

苦酒膏作為一種中藥貼敷制劑，臨床應(yīng)用多年，療效確切，主要用于骨折及軟組織損傷等疾病，全國(guó)多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)均有生產(chǎn)。其處方組成及生產(chǎn)工藝不盡相同，鑒別、檢查、含量測(cè)定方法沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)?？嗑聘鄳?yīng)用在骨折方面，除了舒筋活血、散瘀止痛作用以外，還兼有固定的作用，用苦酒膏小夾板固定代替石膏，有利于早期功能鍛煉及骨折恢復(fù)，苦酒膏為傳統(tǒng)的糊劑劑型（軟膏劑），制作方法簡(jiǎn)便，同時(shí)也存在易引起過(guò)敏、質(zhì)量不穩(wěn)定、易產(chǎn)氣脹袋、保質(zhì)期短、使用過(guò)程中操作流程繁瑣、容易發(fā)生滲漏[30]等問(wèn)題，生產(chǎn)工藝及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)有待進(jìn)一步提高，今后在制劑的研發(fā)中，可以嘗試從提高質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的角度出發(fā)，進(jìn)行改良；應(yīng)用在軟組織損傷等方面，不需要固定作用，考慮到傳統(tǒng)劑型應(yīng)用較為繁瑣，可以從劑型角度出發(fā)，嘗試制作成凝膠貼膏等更方便使用及攜帶的新劑型，為今后的進(jìn)一步開(kāi)發(fā)提供參考。