陳姍姍 馬 坤 朱玲玲，2※

（1.南方醫(yī)科大學中醫(yī)藥學院，廣東 廣州 510515；2.南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院，廣東 廣州 510515）

血液病學是一門專業(yè)性極高的臨床學科，隨著免疫學、遺傳學、分子生物學等學科的飛速發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)學對血液病的研究也日益深入。多發(fā)性骨髓瘤、白血病、淋巴瘤等惡性血液病被更多人認識，確診率也逐年增加[1，2]。其臨床表現(xiàn)多呈“緊急、危重、復雜”等特點，病情發(fā)展迅速，并發(fā)癥多，因此早診斷、早治療至關重要。

在中醫(yī)內(nèi)科病證分類中，幾乎沒有血液病的病證名稱和代碼，僅有血證、虛勞等部分與血液病相關的證候[3]，但這些病證分類并不符合大多數(shù)血液病的臨床特點，缺乏整體性及辨證施治的規(guī)律。隨著中醫(yī)對血液病的認識逐漸深入，一些常見血液病的中醫(yī)病證名稱逐漸規(guī)范化，如淋巴瘤統(tǒng)一命名為“惡核”，多發(fā)性骨髓瘤為“骨髓瘤”，慢性骨髓增殖性疾病為“血積”或“髓癥”等[4]，血液病的中醫(yī)病機及辨證論治也在不斷豐富和完善。較單純西醫(yī)化療或骨髓移植治療，中西醫(yī)結(jié)合治療血液病具有增強藥效，減輕化療藥物不良反應，延長生存周期的作用[5，6]，在臨床上具有廣闊的發(fā)展前景。因此，完善血液病方向中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)人才的培養(yǎng)，在診療過程及推進中醫(yī)現(xiàn)代發(fā)展和學術推廣過程中都十分重要。

傳統(tǒng)的講授式教學法（LBL）在血液病學科的理論教學存在課時少，考試占比小，且理論與臨床脫節(jié)，單一病種與實際病例的復雜程度不符，學生重視程度不高的弊端，故大多數(shù)醫(yī)學生在步入臨床后面對血液病常無從下手，轉(zhuǎn)換教學模式是現(xiàn)代醫(yī)學教育的發(fā)展需求。為完善醫(yī)學生對現(xiàn)代血液病研究及中醫(yī)血液病的認識，通過培養(yǎng)中西醫(yī)結(jié)合診療血液病的臨床思維，規(guī)范診療過程，從而培養(yǎng)符合時代發(fā)展需求的現(xiàn)代中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)生勢在必行。南方醫(yī)院中醫(yī)科在實習生及研究生的臨床教學過程中采取復合教學模式，采用以問題為基礎的教學法（PBL）結(jié)合和以團隊為基礎教學法（TBL）進行臨床病例學習，傳承中醫(yī)特色的師帶徒模式的同時，結(jié)合現(xiàn)代臨床教學查房及病例討論模式，并充分利用信息時代的資源和技術優(yōu)勢，開展線上教學，組織定期考核并不斷收集學生意見，完善和發(fā)展教學模式。

1 PBL 結(jié)合TBL教學法

以問題為基礎的教學法（PBL）是由美國神經(jīng)病學Barrows 教授首創(chuàng)，目前已逐漸成為我國醫(yī)學教學改革的一種重要模式[7]。學生針對一個真實病例，通過解決具體的臨床問題，將所學的基礎與臨床學科的知識融會貫通，培養(yǎng)學生的發(fā)散思維和橫向思維。以團隊為基礎的教學法（TBL）由美國俄克拉荷馬大學Michaelsen 教授創(chuàng)立和發(fā)展，該教學法鼓勵學生以小組為單位，積極自主學習，深度討論、互相啟發(fā)、解決問題，可避免醫(yī)學本科生基礎理論知識掌握不牢固和不全面的弊端，鍛煉團隊的合作能力[8]。

不少高等醫(yī)學院校已逐步將PBL 結(jié)合TBL 教學模式應用于本科生教學。實踐發(fā)現(xiàn)，PBL 結(jié)合TBL 教學組學生的考試成績明顯高于LBL 教學組，同時PBL 結(jié)合TBL 教學組學生的臨床思維能力、自我信息管理能力、語言表達能力等各項教學評價指標評分均高于LBL 教學組（P ＜0.05），學生對轉(zhuǎn)換傳統(tǒng)教學模式的滿意度也較高[9，10]。

基于理論和實踐基礎，南方醫(yī)院中醫(yī)科將PBL 結(jié)合TBL 教學模式踐行于學生實習，實習生被分成若干小組進行各系統(tǒng)疾病的輪轉(zhuǎn)學習。輪至血液系統(tǒng)疾病學習時，帶教老師朱玲玲教授針對各類血液病的病例，如貧血、急/慢性白血病、多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤等，進行理論培訓及床邊示范教學，并分析中西醫(yī)結(jié)合診療方案。實習生主動詢問患者病史，跟進病情，有意識地收集1～2個血液病的典型或疑難病例，提出問題。以小組為單位，通過翻閱教材、查閱文獻及網(wǎng)絡教學資料等多種途徑進行學習和討論，解決具體的臨床問題，并在科室內(nèi)組織病例分享會，由主治級別以上的醫(yī)生進行點評、疑難點講解，并對不足之處進行補充。

除此之外，學生通過觀看技能操作視頻、協(xié)同帶教老師臨床示范操作來學習骨髓穿刺及活檢術等血液病診療必備的操作技能，科室定期組織由經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)生及檢驗科醫(yī)生合作進行的培訓，進一步學習常規(guī)檢驗結(jié)果的解讀。

2 中醫(yī)特色教學模式

2.1 傳統(tǒng)帶徒模式學習 南方醫(yī)科大學中醫(yī)藥學院十分重視中醫(yī)藥的傳承及發(fā)展，自2014 年開始舉辦名老中醫(yī)傳承班，各有專長的導師與興趣相投的學生雙向選擇，既沿襲中醫(yī)傳統(tǒng)師帶徒模式，也在傳承中緊跟現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展的腳步[11]。中醫(yī)血液病作為中醫(yī)新興的分支，為中醫(yī)藥的繼承和發(fā)展注入了新鮮血液。

在師帶徒教學中，導師充任學生的引導者，指導學生泛讀和精讀中醫(yī)經(jīng)典，牢固中醫(yī)基礎，與學生分享臨床診治經(jīng)驗及心得，及時解答學生的疑惑。同時，學生能直接向?qū)煼答亴W習心得，或通過撰寫讀書筆記、臨床經(jīng)驗等方式記錄學習及成長歷程，雙向溝通不斷強化師生關系。

對于現(xiàn)代中醫(yī)，傳承經(jīng)典是對中醫(yī)精粹的繼承，學貫中西則是對中醫(yī)的發(fā)展。朱玲玲教授經(jīng)常帶領學生參加血液病專業(yè)領域內(nèi)的學術會議，學習前沿的科學研究及有效的名家臨床經(jīng)驗，取長補短，在不斷學習中探索和創(chuàng)新。

2.2 每日一方之病例分析 根據(jù)實習生及研究生培養(yǎng)模式，要求在科輪轉(zhuǎn)的實習生及研究生在科室每日早交班后，選擇任意1 名在院患者，匯報提前準備的病史，引經(jīng)據(jù)典地講述自身的診療思路，分析遣方用藥，由科室內(nèi)具有豐富臨床和教學經(jīng)驗的醫(yī)師進行點評，即“每日一方”。這種教學模式極大地考察了學生的中醫(yī)知識儲備，加強了中醫(yī)經(jīng)典條文的積累和理解，鍛煉了中西醫(yī)結(jié)合診療思維。

3 線上教學模式

信息迅速發(fā)展的時代，學習不僅僅存在于課堂及臨床，線上學習資源和渠道日益豐富且更新迅速，尤其是在新冠疫情期間，老師和學生們充分意識到了遠程網(wǎng)絡教育的重要性及優(yōu)點，為今后實現(xiàn)個性化、多樣化、線上線下混合式教學模式提供了經(jīng)驗[12]。通過高水平大學“慕課”教學平臺，或“騰訊會議”直播課堂進行線上授課，科室通過錄制典型病例教學查房，或以直播地方式實時進行教學查房，避免了傳統(tǒng)課堂時間及地區(qū)限制的弊端，課后同樣可在平臺上實現(xiàn)學生之間、學生與老師之間的交流和討論，實現(xiàn)“以學生為中心”的線上教學變革。這種教學方式符合高等醫(yī)學教育改革的方向，也是與互聯(lián)網(wǎng)相結(jié)合的必然趨勢。

4 心理疏導培訓及醫(yī)德教育

現(xiàn)代醫(yī)學模式已基本向“生物-心理-社會”醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變，心理變化對疾病治療的影響日益被重視。血液系統(tǒng)疾病惡性程度較高、治療周期長、預后較差，臨床藥物伴有多系統(tǒng)的不良反應，加之不菲的診療費用，給患者及家屬帶來極大的焦慮、抑郁等心理壓力。在治療過程中，醫(yī)務人員更趨向于癥狀的改善和生存時間的延長，對患者的心理變化和生活質(zhì)量關注較少。研究表明，加強對血液病患者的人文關懷及心理疏導對于降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短治療時間，改善生活質(zhì)量等方面均具有明顯效果[13]。因此，增加心理學理論授課學時和心理實操環(huán)節(jié)，加強學生對患者心理疏導的臨床教學十分必要。

作為一名醫(yī)者，“精湛醫(yī)術”是對醫(yī)務人員的技術要求，“仁愛憐憫”則是自身人文素養(yǎng)的體現(xiàn)，以及社會對醫(yī)務人員的道德寄予。醫(yī)德教育是醫(yī)學教育中必不可少的環(huán)節(jié)。帶教老師時刻樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風，以身作則，引導學生“以患者為中心”，將內(nèi)心對患者的憐憫之情，轉(zhuǎn)化為實際行動關愛患者，如細致詢問患者病情，耐心解答患者的疑慮，認真進行操作前、治療用藥前合理溝通等，通過具體的行為，幫助學生把外在的醫(yī)德原則、醫(yī)德規(guī)范轉(zhuǎn)化為內(nèi)在的醫(yī)德信念。

5 定期評價及考核

為評估教學成效，定期對學生進行考核，考核形式為平時表現(xiàn)、理論考試、病史采集、病歷書寫、臨床技能操作等，從理論知識、臨床實踐（診療思維、技能熟練度、醫(yī)患溝通）、自主學習（資料獲取、病例分析）以及小組合作（參與度、協(xié)作能力）等多個角度全面對學生進行考查。

6 總結(jié)

復合式教學模式致力于“以學生為中心”及“以患者為中心”，是目前國內(nèi)外醫(yī)學教育教學模式改革的新趨勢。多種教學模式應用于中西醫(yī)結(jié)合診療血液病臨床過程中取得一定成效，充分鍛煉了學生自主學習和多途徑獲取知識和資源的能力、邏輯推理和歸納總結(jié)能力、口頭表達和與人交往的能力。

在臨床應用和推行過程中發(fā)現(xiàn)，雖然復合式教學模式彌補了傳統(tǒng)教學模式的許多弊端，但仍存在許多問題。（1）多種教學方式同時進行很大程度上加大了日常學習和工作量，同時兼顧考研復習的學生在兩者之間較難平衡，學習壓力增大。（2）理論教學與臨床銜接不當，醫(yī)院系統(tǒng)、制度培訓缺乏，由于各種臨床限制，見習或?qū)嵙暽谂R床實操性不強。（3）各醫(yī)院臨床教學管理不同步，醫(yī)院評價及考核制度標準不一致造成的考核成績差別較大。面對復合式教學存在的些許問題，接下來如何進一步推廣PBL 結(jié)合TBL 教學法，發(fā)展和完善線上教育，優(yōu)化評價和考核機制，還需要依靠教師和學生在實踐中不斷總結(jié)，不斷改進，從而提高教學的質(zhì)量和效果。