李曉萍

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 洛陽 471003

膿毒血癥是指細菌進入血循環(huán)后迅速生長繁殖，產(chǎn)生大量毒素引起嚴重感染的疾?。?］，其主要癥狀為高熱乏力、虛弱、關(guān)節(jié)酸痛、脈搏加快及腹瀉腹痛等［2］。如果不能及時進行治療，易造成多器官的功能不全，使患者急性腎功能衰竭（ARF）的風(fēng)險增高［3］，使患者感染后具有較高的死亡率，預(yù)后較差。因此，及時采取有效的措施對改善患者的病情尤為重要。目前，膿毒血癥合并ARF 的治療原則是以維持酸堿平衡、清除內(nèi)毒素和炎癥介質(zhì)為主［4］。連續(xù)性血液凈化（CBP）可以清除患者體內(nèi)的致病介質(zhì)，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，但是其存在藥物代謝加快、營養(yǎng)流失等情況［5］，而連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）療法可以清除機體的炎性介質(zhì)，緩解患者的病情。因此，本研究主要對CVVH 治療膿毒血癥合并ARF 進行研究，探究其臨床療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年6 月至2021 年1 月在我院確診的98 例膿毒血癥合并ARF 患者。隨機分為觀察組和對照組，各49 例。觀察組男性25 例，女性24例，年齡 28～50 歲，平均（42.76±3.91）歲，體重 52～85kg，平均（63.58±6.51）kg；對照組男性 17 例，女性 32 例，年齡 28～50 歲，平均（42.26±3.45）歲，體重 52～85kg，平均（63.36±6.29）kg。兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標準 納入標準：符合膿毒血癥診斷標準［6］和ARF 診斷標準［7］。排除標準：①機體經(jīng)檢測為超過敏體質(zhì)；②存在嚴重并發(fā)癥者；③存在嚴重臟器病變患者；④存在免疫功能缺陷者；⑤存在精神疾病者。本次臨床研究已經(jīng)我院倫理委員會通過。

1.3 方法 兩組患者治療期間均行維生素營養(yǎng)補充、抗感染、利尿、調(diào)整電解質(zhì)和酸堿平衡以及呼吸輔助等基礎(chǔ)常規(guī)治療。兩組患者均持續(xù)治療1 個月。

1.3.1 對照組。采用CBP 治療，選擇Prisma CRRT 設(shè)備（瑞典金寶）進行治療，將導(dǎo)管留置在患者股靜脈，使其形成臨時的血管通路，將血流量設(shè)置為160～200mL/h；根據(jù)患者液體出入量調(diào)整超濾率，用低分子肝素和普通肝素對患者進行抗凝處理。

1.3.2 觀察組。采用CVVH 治療，于患者頸內(nèi)靜脈或股靜脈留置雙腔材料導(dǎo)管，采用multiFiltrate（費森尤斯）床旁血液凈化系統(tǒng)以及AV600S 血液透析濾過器（中國上海）制備的置換液（每袋4000mL）。設(shè)置儀器參數(shù)：血流速度為180～200mL/h，前、后稀釋均應(yīng)控制在2000mL/h。用低分子肝素和普通肝素對患者進行抗凝處理。

1.4 觀察指標

1.4.1 療效標準［5］。痊愈：治療1 個月后患者關(guān)節(jié)酸痛、高熱乏力等癥狀完全消失，炎癥水平恢復(fù)正常；顯效：治療1 個月后患者關(guān)節(jié)酸痛、高熱乏力等癥狀基本消失，炎癥水平基本恢復(fù)正常；有效：治療1 個月后患者的關(guān)節(jié)酸痛、高熱乏力等癥狀有好轉(zhuǎn)，炎癥水平有改善；無效：治療1 個月后患者的關(guān)節(jié)酸痛、高熱乏力等癥狀和炎癥水平都無好轉(zhuǎn)甚至加重。總有效率＝（痊愈＋顯效＋有效）/總例數(shù)×100%。

1.4.2 腎功能指標。在治療前后，采用全自動生化分析儀測定患者的血尿素氮（BUN）和肌酐（Cr）水平，采用濁度法檢測患者的內(nèi)毒素（LPS）水平。

1.4.3 病情嚴重程度。采用急性生理與慢性健康狀況評分表（APACHE Ⅱ）［8］對患者病情輕重緩解和嚴重程度予以評估?？偡?1 分，分數(shù)越高表示患者病情越嚴重。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0 對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料均符合正態(tài)分布，組間差異比較行兩樣本獨立t 檢驗，治療前后組間差異比較行配對t 檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 兩組患者臨床總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較（例）

2.2 兩組患者腎功能指標比較 治療前兩組BUN、Cr、LPS 水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后兩組 BUN、Cr、LPS 水平均低于治療前（P<0.05），且觀察組BUN、Cr、LPS 水平均顯著低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者腎功能指標比較（）

表2 兩組患者腎功能指標比較（）

注：與治療前比較，*P＜0.05

組別nBUN（mmol/L）Cr（μmol/L）LPS（pg/mL）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 49 15.24±3.36 4.45±1.36* 178.64±24.63 85.24±10.17* 48.39±9.22 15.42±4.19*對照組 49 15.48±3.48 6.27±1.22* 179.11±24.51 90.29±9.75* 49.08±9.47 18.50±4.37*t 0.347 6.973 0.094 2.509 0.365 3.561 P 0.729 <0.001 0.924 0.013 0.715 <0.001

2.3 兩組患者APACHE Ⅱ評分比較 治療前兩組APACHE Ⅱ評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后兩組APACHE Ⅱ評分均低于治療前（P<0.05），且觀察組APACHE Ⅱ評分低于對照組（P＜0.05）。見表 3。

表3 兩組患者APACHE Ⅱ評分比較（分，）

表3 兩組患者APACHE Ⅱ評分比較（分，）

注：與治療前比較，*P＜0.05

組別 n 治療前 治療后觀察組 49 56.48±10.36 24.61±4.16*對照組 49 57.14±10.25 29.09±4.52*t 0.317 5.105 P 0.759 <0.001

3 討論

膿毒血癥是由感染引起的生理學(xué)、病理學(xué)及生物學(xué)上的臨床綜合征［9］，具有較高的發(fā)病率。目前臨床對于該病的發(fā)病機制尚未完全明確，可能與機體免疫機制、凝血相關(guān)指標、細菌內(nèi)毒素和炎癥介質(zhì)等方面有關(guān)［10］，膿毒癥產(chǎn)生并釋放的炎癥介質(zhì)容易導(dǎo)致多器官受到損傷，造成ARF。近年來，膿毒血癥合并ARF 的發(fā)病率顯著增長，該病通常伴有全身性的炎癥反應(yīng)，容易導(dǎo)致患者體內(nèi)內(nèi)環(huán)境的失衡和紊亂，出現(xiàn)休克等風(fēng)險［11］。因此，降低炎癥反應(yīng)、清除內(nèi)毒素以及維持體內(nèi)酸堿和電解質(zhì)的平衡是治療膿毒血癥合并ARF 的常用方法。CVVH 是較為常用的治療方式，對穩(wěn)定患者的內(nèi)環(huán)境有重要的意義。

本研究結(jié)果顯示，觀察組BUN、Cr、LPS 水平均顯著低于對照組。這與林曉君等［12］的研究結(jié)果相似。說明CVVH 可以有效地清除炎癥因子，改善腎功能指標。究其原因，可能是因為CVVH 通過對流、吸附等方式對患者體內(nèi)的炎性物質(zhì)和毒素進行清除，使炎癥因子的分泌速度減慢，抑制其水平并阻止擴散，從而降低相關(guān)炎癥因子水平，使患者內(nèi)環(huán)境相對穩(wěn)定，有效改善患者BUN、Cr、LPS 指標，進而促使腎功能恢復(fù)正常。同時，有研究表明，CVVH 可以穩(wěn)定患者機體內(nèi)環(huán)境，對調(diào)整電解質(zhì)及酸堿失衡現(xiàn)象有積極作用［13］，有效的改善患者的臨床癥狀，使患者的腎功能指標恢復(fù)正常。本研究中，觀察組膿毒血癥合并ARF 患者的總有效率顯著高于對照組，APACHE Ⅱ評分顯著低于對照組。這與卜陽等［14］的研究結(jié)果相似。說明CVVH 可以促進患者的預(yù)后，臨床療效較好。究其原因，可能是由于CVVH 在治療過程中，使用過濾器，充分發(fā)揮對血液中炎癥因子的吸附和濾過作用，可以有效控制患者預(yù)后恢復(fù)差異和疾病不良進展。此外，鐘姝涵等［15］的研究也表明CVVH 可以明顯改善患者的生活質(zhì)量，促進腎功能的恢復(fù)。

綜上所述，CVVH 治療膿毒癥合并ARF 的臨床療效較好，可以改善腎功能指標，有利于促進患者的預(yù)后，具有一定的臨床價值。