張治勤

甘肅省第二人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730020

肺結(jié)核和肺癌是臨床上常見的呼吸系統(tǒng)疾病。肺結(jié)核球?qū)儆诜谓Y(jié)核的一種特殊形態(tài)，在病理上是干酪樣病灶被纖維膜或類上皮肉芽組織包圍形成，其發(fā)病率及死亡率較高［1］。近年免疫抑制及抗菌藥物濫用，導(dǎo)致患者逐年遞增，嚴(yán)重危害人們健康［2］。周圍型小細(xì)胞肺癌指發(fā)生于支氣管末端及肺段以下肺葉直徑≤3cm的肺癌，以腺癌較常見［3］。不典型肺結(jié)核球和周圍型小細(xì)胞肺癌早期發(fā)病隱匿，癥狀不典型，易漏診、誤診，是臨床影像學(xué)診斷的難題。數(shù)字化X 射線攝影（DR）和磁共振成像（MRI）是臨床上診斷肺部疾病較常用的方法。DR 較普通X 射線攝影系統(tǒng)具有更高的動(dòng)態(tài)范圍，且在X 線透過人體后，經(jīng)X 線探測器刺激和計(jì)算機(jī)系統(tǒng)處理可在短時(shí)間內(nèi)成像，但對重疊部位檢查存在局限性［4］。MRI 利用原子核共振產(chǎn)生的型信號進(jìn)行成像，對疾病的診斷具有明顯優(yōu)越性，可直接對矢狀面、冠狀面及各種斜面進(jìn)行體層成像，但MRI 禁忌證較多，對肺部疾病研究較少［5］。本研究旨為探討DR 聯(lián)合MRI診斷不典型肺結(jié)核球與周圍型小細(xì)胞肺癌的臨床價(jià)值。

1 對象和方法

1.1 研究對象 選擇我院2018 年2 月至2020 年8月收治的不典型肺結(jié)核球患者37 例，周圍型小細(xì)胞肺癌 41 例，共 78 例。其中男 51 例，女 27 例，年齡 38～71歲，平均（56.29±8.16）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床手術(shù)、穿刺活檢等確診為不典型肺結(jié)核球及周圍型小細(xì)胞癌患者；②不典型肺結(jié)核球患者符合《中國結(jié)核病病理學(xué)診斷專家共識(shí)》［6］中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③周圍型小細(xì)胞肺癌患者符合《中華醫(yī)學(xué)會(huì)肺癌臨床診療指南（2018 版）》［7］中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；④患者均為初診，無既往放化療史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有心、肝等臟器功能嚴(yán)重障礙者；②對DR 及MRI檢查存在禁忌證者；③DR 及MRI 圖像存在偽影無法分析及診斷；④典型肺結(jié)核。

1.2 方法

1.2.1 DR 影像檢查。78 例患者取站立位，采用DR 系統(tǒng)（南京貝登醫(yī)療股份有限公司，SONTU100-Polaris50型）檢測，管電壓設(shè)置為120kV，正位攝片電流320mA，側(cè)位攝片電流400mA，自動(dòng)調(diào)節(jié)時(shí)間。

1.2.2 MRI 檢查。78 例患者取仰臥位、頭部進(jìn)入，采用磁共振掃描儀（德國西門子，Siemens Magnetom Avanto 1.5T 型）行18 通道體部高分辨掃描，掃描范圍從雙肺尖至膈肌水平。常規(guī)平掃冠狀位T2WI 成像：HASTE TR 1000ms、TE 90ms，層厚 5.5mm、間距 1mm，層數(shù) 18，視野（FOV）360mm×320mm，激勵(lì)次數(shù) 1；軸位 T1WI 成像：GRE（壓脂用 SPAIR）TR 160ms，TE 4.9ms，層數(shù) 30，F(xiàn)OV 380mm×360mm；軸位 T2WI 成像：FSE TR 2200ms，TE 90ms。軸位彌散加權(quán)成像（DWI）：EPI TR 1500ms，TE 82ms、激勵(lì)次數(shù) 2，b 值為 50、800s/mm2掃描。增強(qiáng)掃描采用VIBE-T1WI 序列，采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射 0.2mL/kg 對比劑 Gd-DTPA，速度 2.5mL/s，15s、30s、60s、5min 進(jìn)行屏氣掃描，部分延遲至30min。

1.3 觀察指標(biāo) 由兩名具有豐富經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)師分別對78 例患者DR、MRI 成像進(jìn)行閱片。觀察DR、MRI、DR 聯(lián)合MRI 檢測結(jié)果、檢出率、誤診率及漏診率進(jìn)行比較。以手術(shù)病理、支氣管鏡活檢、肺穿刺活檢等檢查作為臨床確診金標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料用百分比表示（%），組間差異采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不典型肺結(jié)核球、周圍型小細(xì)胞肺癌病變部位不典型肺結(jié)核球患者與周圍型小細(xì)胞肺癌患者病變部位差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 不典型肺結(jié)核球、周圍型小細(xì)胞肺癌病變部位［例（%）］

2.2 不典型肺結(jié)核球、周圍型小細(xì)胞肺癌形態(tài)學(xué)征象不典型肺結(jié)核球患者形態(tài)學(xué)征象中胸膜凹陷、血管集束、分葉、空洞及鈣化數(shù)量少于周圍型小細(xì)胞肺癌患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 不典型肺結(jié)核球、周圍型小細(xì)胞肺癌形態(tài)學(xué)征象［例（%）］

2.3 不典型肺結(jié)核球、周圍型小細(xì)胞肺癌檢出率比較 聯(lián)合組不典型肺結(jié)核球、周圍型小細(xì)胞肺癌及總檢出率均高于DR 組和MRI 組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表 3。

表3 不典型肺結(jié)核球、周圍型小細(xì)胞肺癌檢出率比較［例（%）］

2.4 漏診、誤診率比較 本研究中DR 組漏診6 例（7.7%）、MRI 組漏診 5 例（6.4%）、聯(lián)合組漏診 2 例（2.6%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；聯(lián)合組總誤診率低于DR 法和MRI 組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 三種方法的漏診、誤診率比較［例（%），n=78］

3 討論

肺結(jié)核屬于慢性肺部感染性疾病，經(jīng)呼吸道傳播，由結(jié)核分枝桿菌感染引起，可引起肺部鈣化和纖維化，是全球三大傳染病之一，有研究顯示每年約13 萬人死于結(jié)核?。?-9］。肺結(jié)核球患者臨床表現(xiàn)、發(fā)病部位等都缺少典型性，臨床診斷易與肺癌、感染性病灶混淆，延誤最佳救治時(shí)機(jī)［10］。肺癌在全球范圍內(nèi)的發(fā)病率和死亡率逐年上升，五年存活率僅為13%，是嚴(yán)重威脅人群生命健康的惡性腫瘤之一，其中男性肺癌患病率和死亡率居惡性腫瘤第一［11-12］。周圍型小細(xì)胞肺癌是原發(fā)于肺段支氣管以下腫瘤直徑<3cm 肺癌。有研究顯示當(dāng)肺腫瘤直徑>3cm 時(shí)，惡性程度和癌癥因子增殖轉(zhuǎn)移能力明顯增強(qiáng)，嚴(yán)重影響預(yù)后［13］。不典型肺結(jié)核球及周圍型小細(xì)胞肺癌臨床表現(xiàn)均無特異性，影像形態(tài)學(xué)征象相似，易發(fā)生漏診、誤診［10］。

本研究采用DR 和MRI 診斷不典型肺結(jié)核球及周圍型小細(xì)胞肺癌，結(jié)果聯(lián)合組不典型肺結(jié)核球、周圍型小細(xì)胞肺癌及總檢出率均高于DR 組和MRI 組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果說明DR 聯(lián)合MRI 診斷不典型肺結(jié)核球、周圍型小細(xì)胞肺癌較單獨(dú)采用DR、MRI診斷有效率更高。原因可能是DR 胸片在正側(cè)位可完整顯示胸廓及肋骨結(jié)構(gòu)，對周圍型肺癌侵及肋骨顯示較好，而對不典型肺結(jié)核球診斷成像速度較快，且成像清晰，層次相較常規(guī)X 線攝影豐富，但仍對重疊部位存在局限性［14］。MRI 檢查可彌補(bǔ) DR 的不足，其具有多參數(shù)、多序列成像優(yōu)勢，在一定程度上可反應(yīng)病理改變，提供更多特征性征象。

本研究結(jié)果顯示，不典型肺結(jié)核球患者與周圍型小細(xì)胞肺癌患者病變部位差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；不典型肺結(jié)核球患者形態(tài)學(xué)征象中胸膜凹陷、血管集束、分葉、空洞及鈣化數(shù)量少于周圍型小細(xì)胞肺癌患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明周圍型小細(xì)胞肺癌與不典型肺結(jié)核球在發(fā)病部位、影像形態(tài)征象中相似，周圍型小細(xì)胞肺癌形態(tài)征象較不典型肺結(jié)核球形態(tài)學(xué)征象更明顯。形態(tài)學(xué)征象中胸膜凹陷是由于病灶內(nèi)成纖維反應(yīng)使與胸膜之間形成喇叭口狀間隙，引起生理性液體積聚［15］。血管集束是因肺病變血管代償性增粗導(dǎo)致，而邊緣模糊不清或癌性因子生長速度不同影像表現(xiàn)為分葉征，分葉越明顯提示腫瘤惡性程度越高［16-17］。不典型肺結(jié)核球毛刺是病灶炎癥、纖維反應(yīng)所致，在診斷過程中顆粒聚集形成不規(guī)則小簇狀，而周圍型小細(xì)胞肺癌患者出現(xiàn)毛刺影與癌癥因子沿血管、肺泡浸潤生長相關(guān)［18］。本研究結(jié)果顯示，本研究中DR 組漏診6例（7.7%），MRI 組漏診 5 例（6.4%），聯(lián)合組漏診 2 例（2.6%），聯(lián)合組總誤診率低于DR 組和MRI 組。其中不典型肺結(jié)核球采用DR 診斷時(shí)被誤診為肺炎4 例，周圍型肺癌6 例，肺膿腫3 例，周圍型小細(xì)胞肺癌被誤診為肺炎 3 例，肺結(jié)核球 4 例，錯(cuò)構(gòu)瘤 4 例；MRI 診斷不典型肺結(jié)核球誤診肺炎3 例，周圍型肺癌5 例，肺膿腫4 例，周圍型小細(xì)胞肺癌被誤診為肺炎5 例，肺結(jié)核球3 例，錯(cuò)構(gòu)瘤2 例；DR 聯(lián)合MRI 診斷不典型肺結(jié)核球誤診肺炎1 例，周圍型肺癌2 例，肺膿腫1 例，周圍型小細(xì)胞肺癌被誤診為肺炎1 例，肺結(jié)核球1 例，錯(cuò)構(gòu)瘤1 例。結(jié)果顯示DR 聯(lián)合MRI 較單獨(dú)使用DR 或MRI 檢測能有效降低誤診率。原因可能是DR 診斷對于小病灶或隱藏病灶成像不明顯，極易被原發(fā)肺部病變掩蓋，導(dǎo)致檢出率較低，同時(shí)DR 胸片無法清晰顯示病灶處肺組織，且在診斷過程中掃描時(shí)間較長，具有一定的輻射［19］。但DR 對于早期周圍型小細(xì)胞肺癌患者主要表現(xiàn)為顆粒征、小空洞或小結(jié)節(jié)影等，且操作簡單、費(fèi)用低，與常規(guī)X 線診斷比較成像速度快，層次相較豐富。MRI 通過多方位、多序列掃描，可彌補(bǔ)DR 檢查的不足，在一定程度上反映患者的病理改變。

綜上所述，DR 和MRI 均可對肺部疾病做出診斷，但聯(lián)合診斷具有較高的檢出率，DR 是臨床診斷肺部疾病的基礎(chǔ)，而MRI 對肺結(jié)核的診斷有特殊優(yōu)勢，單一檢查誤診率及漏診率較高，聯(lián)合診斷可互相彌補(bǔ)，具有較好的臨床價(jià)值。除影像學(xué)檢查外，應(yīng)根據(jù)患者病癥體征聯(lián)合影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查等多種方式進(jìn)行診斷，提高檢出率。