姜卉 張偉 姜兵 范冶 魏偉安

腦膜瘤在兒童中罕見，約占兒童顱內(nèi)腫瘤的0.4%～4.6%［1］，影像表現(xiàn)不典型的腦膜瘤很容易誤診，本文回顧性分析一例誤診的兒童顱內(nèi)不典型腦膜瘤的臨床、病理及MRI 表現(xiàn)，以提高廣大影像工作者對該病的認(rèn)識。

病例資料患者，女，7 歲，反復(fù)頭痛3 周、腹痛1 周，加重伴惡心、嘔吐3 d 入院，體查無特殊，實驗室檢查神經(jīng)元特異烯醇化酶22.96 U/ml（↑），余未見異常。兩年前曾因抽搐、驚厥持續(xù)狀態(tài)于外院就診，當(dāng)時頭部MR 平掃T2FLAIR 橫軸位序列示右顳葉皮層及皮層下小片狀高信號（圖1），T1WI 及T2WI 未見明顯異常，予以抗病毒及對癥治療后好轉(zhuǎn)，出院復(fù)查MR 右顳葉病灶無變化，診斷為病毒性腦炎?；颊叩谝淮问中g(shù)后家屬拒絕進(jìn)一步放療，1 個月后患者因反復(fù)頭痛、腹痛、惡心再次入院，再次術(shù)后持續(xù)昏迷，并發(fā)腦出血、顱內(nèi)感染、肺部感染、電解質(zhì)紊亂，1 個月后因家屬放棄搶救死亡。

圖1 T2 FLAIR 橫軸位示右顳葉皮層及皮層下小片狀高信號。圖2 a)T1WI 橫軸位示右側(cè)顳葉見等、低信號腫塊，內(nèi)見小點片狀高信號；b)T2WI 橫軸位呈等、高信號；c)DWI 示病灶實性部分呈高信號；d)ADC 示病灶實性部分呈低信號；e)SWI 示病灶內(nèi)小點片狀低信號；f)T1WI增強橫軸位掃描示腫塊明顯不均勻強化，內(nèi)部見小片狀無強化區(qū)；g)單體素MRS（TE 35 ms）示右顳葉腫塊Cho 峰明顯增高，NAA 峰明顯降低，可見高大Lip 峰

MR 檢查：右側(cè)顳葉、外側(cè)裂區(qū)T1WI 等、稍低信號，等、高T2WI 信號腫塊，伴中央類圓形液樣信號區(qū)，DWI 混雜高信號，ADC 低信號為主，SWI 病灶內(nèi)可見低信號出血，增強掃描病灶明顯不均勻強化，右側(cè)額、顳部及外側(cè)裂腦膜線狀、結(jié)節(jié)狀強化（未給圖），MRS 示Cho 峰明顯升高，NAA降低，可見高大Lip 峰（圖2）。

第一次手術(shù)及病理：在右前顳葉外側(cè)裂處見腫瘤組織，腫瘤組織色澤肉紅色，表面質(zhì)韌，中間質(zhì)脆，血運豐富、易出血，邊界不清、周圍水腫，侵犯右側(cè)腦室顳角，腫塊部分切除。病理診斷：（右顳葉占位）HE 切片形態(tài)結(jié)構(gòu)總體符合腦膜瘤組織結(jié)構(gòu)特點，腫瘤有大片壞死，局部腫瘤細(xì)胞生長活躍，有乳頭狀改變，周邊腦組織有侵犯，傾向于非典型腦膜瘤（CNS WHO 2～3 級）（圖3）。免疫組化結(jié)果：EMA（灶+），PR（-），Vim（+），GFAP（部分+），S-100（+），CD57（部分+），LCA（-），CEA（灶+），CD34（血管+），P53（散在+），Ki-67（+約5%）；乳頭狀區(qū)：GFAP（部分+），EMA（灶+），PR（散在個別+）。

圖3 HE×100。a)腫瘤形態(tài)結(jié)構(gòu)符合腦膜瘤特點，部分瘤細(xì)胞呈經(jīng)典的旋渦狀排列；b)腫瘤大片凝固性壞死，局部腫瘤細(xì)胞生長活躍，有乳頭狀改變圖4 HE×100，鏡下見瘤細(xì)胞異型性明顯，核仁可見，核分裂易見，細(xì)胞密度高；腫瘤內(nèi)有大片凝固性壞死，伴出血

第二次手術(shù)及病理：原右側(cè)額顳部固定游離骨瓣已被膨隆的腦膜腦組織頂出，部分暗紅色腫瘤組織外溢，取出游離骨瓣，見腦膜腦組織膨隆明顯，暗紅色腫瘤組織已完全侵犯腦膜及腦組織，切除大小約7 cm×7 cm×5 cm 的含腦膜腦組織的異常腫瘤組織及前顳葉腦組織，腫瘤組織色澤暗紅色，表面質(zhì)韌，中間組織質(zhì)脆，血運豐富，稍觸易出血，邊界不清楚，部分周圍有水腫帶，腫瘤已侵犯到右側(cè)腦室顳角。病理診斷：（右顳部腫瘤）惡性腫瘤，腫瘤內(nèi)有大片凝固性壞死，向周邊腦組織侵犯，結(jié)合前次病理切片及免疫組化結(jié)果考慮為間變型腦膜瘤（CNS WHO 3 級）（圖4）。

討論1.臨床及病理

腦膜瘤起源于蛛網(wǎng)膜顆粒上的帽狀細(xì)胞，好發(fā)于中老年女性，占所有顱內(nèi)腫瘤的36%，生長緩慢，以頭痛和癲癇發(fā)作為常見臨床表現(xiàn)，絕大多數(shù)為良性腫瘤（CNS WHO 1級），間變型腦膜瘤（CNS WHO 3 級）約占1.0%［2,3］。

兒童腦膜瘤罕見，約占成人、青少年、兒童腦膜瘤總數(shù)的2.5%，占兒童所有腦腫瘤的比例小于5%，以男性多見，最常見的臨床表現(xiàn)為顱高壓、癲癇發(fā)作、視覺和運動障礙、顱神經(jīng)缺損等癥狀。在兒童和青少年中最常發(fā)生的部位是腦凸面、腦室內(nèi)、大腦鐮和矢狀竇旁、前顱窩和中顱窩，發(fā)生于腦實質(zhì)的僅占約0.9%［4］，其發(fā)生WHO 2 級和WHO 3級腦膜瘤的比例明顯高于成人，文獻(xiàn)報道可以高達(dá)60%，且更可能發(fā)生在不典型部位［4,5］。

本院2016 年1 月～2022 年10 月顱內(nèi)腦膜瘤患者共計369 例，其中WHO 2 級及WHO 3 級患者共24 例，約 占1%，與文獻(xiàn)報道相符，兒童患者僅2 例（2/369），本例臨床表現(xiàn)為癲癇持續(xù)狀態(tài)和顱高壓癥狀，第二次病理最終確診為間變型腦膜瘤（CNS WHO 3 級），發(fā)生在不典型部位，與文獻(xiàn)相符。首次MR 檢查僅表現(xiàn)為T2FLAIR 序列右側(cè)顳葉皮層及皮層下輕微高信號，推測此腫瘤可能起源于腦實質(zhì)。文獻(xiàn)報道腦實質(zhì)起源的腦膜瘤可能存在以下幾種發(fā)生機(jī)制：（1）起源于在腦發(fā)育過程中隨穿透血管一起遷移并進(jìn)入腦實質(zhì)和腦溝裂中的軟腦膜內(nèi)的蛛網(wǎng)膜帽狀細(xì)胞；（2）起源于腦溝內(nèi)的軟腦膜，附著并壓縮腦實質(zhì)從而生長到實質(zhì)內(nèi)；（3）起源于在遷移過程中滯留在腦實質(zhì)中的蛛網(wǎng)膜細(xì)胞；（4）起源于軟腦膜間質(zhì)中異位的腦膜上皮細(xì)胞；（5）起源于腦實質(zhì)內(nèi)去分化的細(xì)胞或起源于顱內(nèi)神經(jīng)鞘細(xì)胞，與罕見的皮膚腦膜瘤和板障內(nèi)腦膜瘤的發(fā)生機(jī)制類似；其中以前面兩種假說的認(rèn)可度更高［6］。

2000 年WHO 第三版神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類開始將腦膜瘤作為一獨立分類類型，共15 種亞型，2021 年新版中明確指出非典型（CNS WHO 2 級）或間變型（CNS WHO 3 級）腦膜瘤的分級標(biāo)準(zhǔn)適用于任何亞型，WHO 3 級的診斷不應(yīng)僅依靠橫紋肌樣細(xì)胞或乳頭狀結(jié)構(gòu)，一些分子生物學(xué)標(biāo)志物也與腦膜瘤分類和分級有關(guān)［3］。本例首次病理腫瘤細(xì)胞有經(jīng)典“漩渦狀”（腦膜上皮細(xì)胞排列方式）改變，區(qū)域免疫組化染色增值指數(shù)5%偏高；部分瘤細(xì)胞呈乳頭狀改變，且對周邊腦組織有插入式侵犯，LCA 陰性基本排除臨床淋巴瘤診斷，Vim 陽性支持間葉來源腫瘤，但因GFAP、EMA部分陽性，PR 陰性等免疫組化結(jié)果表達(dá)不典型，結(jié)合HE切片組織學(xué)形態(tài)及免疫組化結(jié)果，診斷傾向于非典型腦膜瘤（CNS WHO 2～3 級），并沒有完全明確腫瘤的分級，可能與第一次手術(shù)僅小部分切除了腫瘤，且病理取材分析不能夠全面反應(yīng)整體病灶的全部情況有關(guān)。再次手術(shù)切除了絕大部分腫瘤組織，鏡下瘤細(xì)胞異型性明顯，核分裂易見，細(xì)胞密度高，腫瘤內(nèi)有大片凝固性壞死，伴出血，侵犯周邊腦組織，結(jié)合第一次病理有典型漩渦狀改變及局部瘤細(xì)胞乳頭狀改變從而考慮為間變型腦膜瘤（CNS WHO 3 級）。

2.MR 表現(xiàn)及鑒別診斷

原發(fā)于神經(jīng)系統(tǒng)的腦膜瘤可以分為有硬膜相連者和無硬膜相連者，有硬膜相連者的典型MR 表現(xiàn)為邊界清楚的圓形或類圓形腫塊，信號均勻，T1WI 呈等或稍低信號T2WI 呈等或稍高信號，DWI 呈高信號，增強掃描呈明顯均勻強化，“腦膜尾征”為典型表現(xiàn)，合并囊變、壞死、出血少見，鄰近顱骨呈增生硬化改變［7,8］。灌注成像為高灌注。MRS示Cho 峰升高、NAA 峰及Cr 峰減低，Ala 峰及Glx 峰提示腦膜瘤的診斷［9］。無硬膜接觸的幕上腦膜瘤根據(jù)發(fā)生部位的不同分為腦室內(nèi)、松果體區(qū)、外側(cè)裂深部、腦實質(zhì)內(nèi)或皮層下五種類型［10］。對于顱內(nèi)非硬膜接觸部位的邊界清楚、信號均勻的腫塊，即使沒有“腦膜尾征”仍需考慮腦膜瘤的診斷。起源于腦實質(zhì)或腦溝、裂的腦膜瘤常因為定位錯誤，誤診率高［8］。兒童腦實質(zhì)起源偏惡性腦膜瘤主要表現(xiàn)為腫瘤體積較大，邊界不清，易囊變、出血、鈣化，不均勻強化及偏側(cè)性的瘤周水腫［6-11］。Vescovi 等［12］報道的1 例7 歲男童右頂葉腦實質(zhì)WHO 2 級腦膜瘤ASL 高灌注，SWI 未見出血，MRS 無Lip 峰。本例腫塊起源于右顳葉，邊界不清，伴有囊變或壞死，不均勻強化，腦膜廣泛受累，瘤周可見水腫，SWI 示病灶內(nèi)出血，Lip 峰提示組織壞死，說明腫瘤惡性程度高。

本病例需和腦炎、高級別膠質(zhì)瘤、彌漫性腦膜膠質(zhì)神經(jīng)元腫瘤、淋巴瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤等相鑒別。（1）腦炎，本病例初診表現(xiàn)為T2FLAIR 序列右顳葉小片狀高信號，需和腦炎鑒別，結(jié)合腦脊液檢查及動態(tài)觀察即可明確。（2）高級別膠質(zhì)瘤，灰、白質(zhì)常同時受累，邊界不清，囊變、壞死、出血常見，增強掃描呈“花環(huán)狀”強化，沿腦膜浸潤少見。（3）彌漫性腦膜膠質(zhì)神經(jīng)元腫瘤，其特征為多發(fā)、分布于腦和脊髓表面的腦膜下囊性病變，伴有彌漫的軟腦膜線狀、結(jié)節(jié)狀強化，通常無原發(fā)腦實質(zhì)腫塊［13,14］。（4）腦實質(zhì)內(nèi)淋巴瘤位置常較深、信號均勻，DWI 呈高信號，增強明顯均勻強化，“握拳征”、“尖角征”為典型征象；腫塊常呈低灌注，囊變、壞死、出血少見；腦膜淋巴瘤T1WI 常為等或低信號，T2WI 常為等或稍高信號，強化明顯，常有腦膜尾征和周圍腦膜的強化。（5）神經(jīng)母細(xì)胞瘤惡性程度高，多位于幕上腦實質(zhì)，以額、頂葉多見，體積多較大，腫瘤實性部分T1WI 呈等或稍低信號，T2WI 呈等或稍高信號，易發(fā)生囊變、出血、鈣化［15,16］。

3.治療及轉(zhuǎn)歸

手術(shù)是治療間變型腦膜瘤的主要方法，手術(shù)切除范圍與復(fù)發(fā)率相關(guān)，理論上應(yīng)盡量全切腫瘤。術(shù)前及術(shù)后常見癲癇發(fā)作，患者可能需要長期的抗癲癇治療。術(shù)中可能發(fā)生靜脈竇血栓栓塞，術(shù)后以內(nèi)科并發(fā)癥為主。大部分研究表明全切和次全切除腫瘤的患者行輔助放療能夠延長生存期和降低復(fù)發(fā)率，目前放療已作為常規(guī)輔助治療。針對間變型腦膜瘤的全身治療性藥物還處于臨床試驗階段，基因組學(xué)的發(fā)展在未來有可能改變腦膜瘤的治療方式［9］。本例首次手術(shù)僅次全切腫瘤，術(shù)后家屬拒絕放療，再次手術(shù)大部分病灶切除，患者術(shù)后持續(xù)昏迷，出現(xiàn)了較多并發(fā)癥，1 個月后家屬放棄搶救死亡，也說明了首次手術(shù)全切腫瘤和輔助放療在間變型腦膜瘤患者治療和轉(zhuǎn)歸中的重要性。

總之兒童腦實質(zhì)起源的間變型腦膜瘤非常罕見，診斷十分困難，確診主要依靠組織病理學(xué)。兒童即使是MR 腦內(nèi)輕微異常信號仍需要隨訪，以免延誤治療。間變型腦膜瘤的治療方案尤為重要，是影響預(yù)后的關(guān)鍵因素。