位艷偉 田樹光 陳元祿

心力衰竭(簡稱“心衰”)是心血管?？频某Ｒ娂膊?，具有較高住院率、復(fù)發(fā)率及死亡率。截至2020年，全球心衰患者數(shù)量高達2 250萬，并以每年200萬人的速度逐年遞增[1]，而我國心衰患者人數(shù)已達890萬，且患病人群呈現(xiàn)年輕化趨勢[2]。通過有效的藥物干預(yù)可延緩心衰患者的疾病進展，降低死亡率，而對于終末期心衰患者來說藥物治療效果較差，其最佳治療方案為心臟移植，但因供體稀缺，此類患者常常需要通過植入心室輔助裝置等外科治療逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，輔助或替代受損心臟功能，改善患者生活質(zhì)量和長期預(yù)后?，F(xiàn)階段，隨著研發(fā)技術(shù)的不斷完善，左心輔助裝置從最初的搏動泵發(fā)展至連續(xù)血流恒流泵，恒流泵又可分為軸流泵和離心泵，目前臨床應(yīng)用最多類型即連續(xù)血流左心室輔助裝置(continued flow-left ventricular assist device，CF-LVAD)[3]。近年來，隨著左心輔助裝置應(yīng)用增多，患者生存率也明顯提高。據(jù)國際心臟機械輔助循環(huán)注冊中心(Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support，INTERMACS)報道，2006年6月至2017年12月共有25 145例成人心衰患者植入了左心輔助裝置，1年生存率高達83%，5年生存率46%[4]。左心輔助裝置已成為國內(nèi)外指南推薦的心衰標準化治療方式之一[5-6]。雖然CF-LVAD是最常用的心室輔助裝置，但植入后患者血管搏動性降低，脈壓下降，易導(dǎo)致出血、腦卒中、泵血栓、右心衰竭、心律失常和主動脈瓣反流等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[7]，而上述并發(fā)癥的發(fā)生常常與術(shù)后血壓控制不良有關(guān)。Willey等[8]研究表明，血壓控制不佳是引起泵血栓形成和卒中發(fā)生等并發(fā)癥的主要原因。目前CF-LVAD植入后患者血壓控制目標尚未明確，準確測量血壓，加強血壓的控制管理對于減少CF-LVAD患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生起著重要作用。

1 CF-LVAD植入后患者血流動力學(xué)特點

CF-LVAD是一種能夠代替衰竭心臟射血的機械泵，它通過從左心室連續(xù)泵出血液來滿足全身組織灌注所需的心排血量[9]。CF-LVAD主要由流入套管、泵外殼、流出套管和經(jīng)皮外接導(dǎo)管組成[10]，由中國運載火箭技術(shù)研究院與天津泰達國際心血管病醫(yī)院聯(lián)合研發(fā)的最新一代VAD“火箭心”的組成及工作原理如圖1、2所示。泵輸出血流量主要取決于流入套管和流出套管之間的壓差以及泵流量，二者均可受到壓力變化的影響，因此CF-LVAD心排血量主要取決于心臟后負荷(即血壓)。CF-LVAD植入后患者的泵血流量曲線和血壓曲線與健康人不同，泵流速升高既增加了主動脈的壓力，又因泵出更多的血液降低了左心室壓力，從而使收縮壓的峰值降低。這種情況下，由于左心室主動收縮射血減少，主動脈瓣處于關(guān)閉狀態(tài)，主動脈和外周循環(huán)的血流搏動減弱，引起舒張壓下降減少，患者的脈壓可以降低到傳統(tǒng)方法無法觸及脈搏的程度。

圖1 第3代植入式磁液懸浮心室輔助裝置HeartCon(“火箭心”)

圖2 HeartCon“火箭心”工作原理

2 血壓增高導(dǎo)致CF-LVAD植入后并發(fā)癥的發(fā)生機制

CF-LVAD獨特的血流動力學(xué)特點使得血壓增高成為患者發(fā)生多種并發(fā)癥的重要危險因素。有研究報道，持續(xù)血壓升高會導(dǎo)致CF-LVAD植入后患者出現(xiàn)右心衰竭、血栓栓塞、卒中、心律失常、出血以及主動脈瓣關(guān)閉不全等并發(fā)癥[11]。與普通心衰患者相比，CF-LVAD植入后患者心臟對于后負荷的敏感性更高，當后負荷升高時，CF-LVAD植入后患者的心排血量降低明顯，心室容量負荷及血管阻力增加顯著，更容易引起左房壓和肺動脈壓力增加，進而出現(xiàn)右心衰竭[12]，同時造成的血液淤滯及血栓形成也易導(dǎo)致全身血栓栓塞和卒中[13]的發(fā)生。此外，心室容量負荷增加或植入術(shù)后引起的心肌損傷也可導(dǎo)致心內(nèi)膜下缺血和室性心律失常的發(fā)生[14-15]。CF-LVAD植入后的患者血管搏動長期減弱，由于缺乏周期性搏動易導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能減退，血壓小幅度的升高就可加劇內(nèi)皮細胞微循環(huán)損傷，進而導(dǎo)致局部血管發(fā)生損傷甚至破裂[16]。在長期的抗凝治療的情況下，血壓升高不但增加了顱內(nèi)缺血性和出血性卒中的風險，也增加了胃腸道、黏膜等部位的出血風險[17]。此外，有研究表明，CF-LVAD植入后患者血壓升高可使關(guān)閉的主動脈瓣膜因缺乏活動性更易發(fā)生融合和退化，進而出現(xiàn)狹窄或關(guān)閉不全[18-19]。

3 CF-LVAD植入后患者血壓管理

3.1 CF-LVAD植入后血壓的準確測量

由于CF-LVAD本身的物理特性及植入后獨特的血流動力學(xué)特點，使得CF-LVAD植入后患者的血壓測量更具有挑戰(zhàn)性。目前，CF-LVAD植入后患者血壓測量金標準是有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測[19]，由于其具有創(chuàng)傷性且患者無法自行操作，臨床上目前常采用多普勒超聲和無創(chuàng)自動血壓計相結(jié)合的方法測量CF-LVAD植入后患者的血壓[8]。Lanier等[20]報道，通過比較30例CF-LVAD住院患者的有創(chuàng)動脈血壓和多普勒血壓測量結(jié)果，發(fā)現(xiàn)超聲多普勒血壓測量不僅能準確反映患者動脈血壓，也能準確測量出低脈壓下的平均動脈壓(mean artery pressure，MAP)，其準確率高達95%。血壓的準確測量往往受到脈壓的影響，針對脈壓下降程度不同，采取的測量血壓方式也不同。若脈搏可觸及，可用自動血壓計直接測量收縮壓和舒張壓，計算MAP，MAP=(收縮壓+舒張壓×2)/3。目前臨床上主要使用的自動血壓計是Terumo Elemano血壓監(jiān)測儀[21]，依靠其對脈壓的高敏感性，可有效地測量植入CF-LVAD后患者的收縮壓和舒張壓[22]。此外有研究表明，通過與臺式水銀血壓計比較，歐姆龍上臂式電子血壓計測量心血管疾病患者血壓有更高的準確性和敏感性，可用于心血管疾病患者的血壓測量[23]，目前主要用于天津泰達國際心血管病醫(yī)院植入磁液懸浮心室輔助裝置術(shù)后患者的血壓監(jiān)測。

當CF-LVAD植入后患者脈壓<15 mmHg時，大多數(shù)自動血壓計常常測不出血壓，此時需使用多普勒超聲與無創(chuàng)自動血壓計相結(jié)合的方式來測量患者的血壓[24]。首先，在安靜環(huán)境下，通過自動血壓計測量患者血壓3次，如果3次中至少有2次可以用自動血壓計測得，則血壓讀數(shù)的平均值被認為是患者的血壓值；如果使用自動血壓計測得1次血壓讀數(shù)或沒有讀數(shù)，則需結(jié)合多普勒超聲儀器測量血壓，測量步驟如下：(1)超聲探頭識別肱動脈或橈動脈；(2)手動充氣袖帶；(3)置探頭于動脈上方緩慢袖帶放氣；(4)聽到脈沖聲的血壓代表MAP。由于多普勒測壓方法對專業(yè)技術(shù)知識的要求較高，且耗時較長，因此對于院外患者在家中自行測量仍有困難。2019年，Granegger等[22]發(fā)現(xiàn)并使用了一種新型多普勒血壓測量儀用于測量CF-LVAD植入后患者血壓，通過將新型超聲波傳感器放置在患者的手腕上，記錄袖帶放氣時橈動脈內(nèi)的血流速度，再結(jié)合sigmoid曲線擬合出一個預(yù)處理的速度信號，用于確定收縮壓和平均壓的數(shù)值。經(jīng)驗證，這種多普勒方法得到的收縮壓和平均壓的數(shù)值與有創(chuàng)測量的血壓一致，該系統(tǒng)操作簡單可用于院外患者的血壓測量。

3.2 CF-LVAD植入后患者血壓控制目標

CF-LVAD植入后患者血壓控制的重要性已被廣泛認可，但術(shù)后患者的血壓控制目標目前尚無統(tǒng)一標準。2010年，國外CF-LVAD治療晚期心衰的臨床管理指南指出，CF-LVAD植入后患者MAP控制目標為70～80 mmHg[25]。2013年，國際心肺移植學(xué)會機械循環(huán)支持指南建議將MAP維持在80 mmHg以下[26]。預(yù)防心臟血栓臨床管理試驗方案顯示，在應(yīng)用植入物和圍術(shù)期管理期間，將MAP維持在90 mmHg以下，泵血栓的發(fā)生率較低[27]。有研究表明，加強植入HVAD(離心式CF-LVAD)患者的血壓管理(目標MAP<85 mmHg)能夠降低卒中的發(fā)生率[28]。一項針對HeartWare HVAD植入后評估腦血管意外發(fā)生風險因素的研究顯示，MAP>90 mmHg、INR>3.0以及阿司匹林劑量<81 mg/d會增加出血性腦血管意外的發(fā)生風險，而降低MAP可減少出血性腦卒中的發(fā)生，同時不會增加缺血性腦卒中的發(fā)生[29]。有一項華盛頓大學(xué)的研究報告顯示，CF-LVAD植入后收縮壓持續(xù)>100 mmHg會增加缺血性和出血性卒中的風險[30]。國外最新研究提出，CF-LVAD植入者的MAP應(yīng)維持80～85 mmHg，當MAP<60 mmHg時會導(dǎo)致低灌注，因此推薦最佳目標為70～90 mmHg[31]。目前，歐洲心臟病協(xié)會建議CF-LVAD植入后合并高血壓患者MAP降壓目標為70～90 mmHg[24]。

3.3 降壓藥物選擇

目前，指南推薦使用常規(guī)心衰治療藥物對CF-LVAD植入后患者的血壓進行干預(yù)，主要包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(ARNI)、鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑、ɑ受體阻滯劑和硝酸鹽制劑等，可以使用一種或聯(lián)合使用兩種藥物降壓。ACEI、ARB是治療左室輔助裝置植入后高血壓的首選藥物[32]。Lampert等[12]研究發(fā)現(xiàn)，在控制CF-LVAD植入后患者血壓的藥物中，ACEI和ARB的使用率最高，可能是由于ACEI和ARB能抑制血管增生，有利于降低CF-LVAD植入者出血風險。β受體阻滯劑可與ACEI、ARB聯(lián)合使用，合并右心衰竭患者使用β受體阻滯劑時需注意其負性肌力作用，β受體阻滯劑也可用于合并快速性心律失?；颊撸枳⒁庥倚乃ソ邜夯娘L險。鈣通道阻滯劑，特別是二氫吡啶類，可作為第三種選擇。有研究表明，沙庫巴曲纈沙坦在CF-LVAD植入患者中具有良好的降壓效果[33]。硝酸鹽制劑不應(yīng)與可降低肺動脈壓的磷酸二酯酶Ⅴ型抑制劑聯(lián)合使用，以避免嚴重低血壓發(fā)生，危機患者生命[25]。

4 小結(jié)和展望

CF-LVAD的應(yīng)用改變了終末期心衰患者的治療現(xiàn)狀，顯著降低了患者的病死率，同時植入CF-LVAD的患者也面臨著較高的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風險，積極管理患者術(shù)后血壓水平，有效防止并發(fā)癥的發(fā)生，是改善患者預(yù)后的重要前提。積極開展CF-LVAD術(shù)后血壓相關(guān)的臨床及基礎(chǔ)研究，可更好地指導(dǎo)臨床治療，使更多終末期心衰患者從中受益。

利益沖突：無